Современный институт семьи и брака меняет свой облик в последние десятилетия. Этому способствуют социально-политические процессы в обществе, а также наметившаяся тенденция к ухудшению репродуктивного здоровья детей и молодежи [1]. Недавние мировые события, связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции, объявленной в марте 2020 г., негативно отразились на планировании семьи и детей: COVID-19 сильно повлиял на материальную обеспеченность и предоставление средств контрацепции, количество абортов, послеабортной реабилитации и различных услуг в области репродуктивного и сексуального здоровья. Неопределенность и неуверенность в завтрашнем дне заставляют женщину прибегать к радикальным мерам в вопросах планирования беременности и контрацепции. Проблема резкого ограничения доступности медицинской помощи и консультирования в отношении профилактики нежелательной беременности заставила правительства развитых стран пойти на некоторые политические послабления в области здравоохранения и планирования семьи. Например, в Великобритании быстро внедрили телемедицинские консультации врача и даже «онлайн-ведение» медикаментозного прерывания беременности, что позволило не упустить возможность выполнения этой манипуляции на ранних сроках и снизить негативные последствия для здоровья в отличие от хирургического аборта [2]. Модель успешно принята: в период с 14 апреля по 10 мая 2020 г. почти половина абортов в Великобритании произведена «дома» [3]. В текущей ситуации телемедицина является возможным выходом ввиду снижения доступности «офлайн-медицины». Ее с успехом можно использовать для предоставления медицинских услуг на большие расстояния с использованием телекоммуникационных технологий в области профилактической помощи, консультирования до зачатия, планирования семьи (включая контрацепцию и медикаментозный аборт), обследований по поводу бесплодия. Данный вид медицинской услуги удобен, экономичен, позволяет в ранние сроки выявить проблему и снизить количество госпитализаций [4].
Согласно российским рекомендациям по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), патогномоничных для этой патологии симптомов у беременных нет. Установить диагноз можно по аналогии с клинической картиной, характерной для больных других пациентов. Все еще мало данных о последствиях и риске COVID-19 для беременных женщин и потомства. Нет точных данных о риске передачи инфекции от матери к ребенку во время беременности или родов. Однако результаты небольших по масштабу исследований говорят об отсутствии вируса в амниотической жидкости и плаценте. Несмотря на то что только женщина может принять окончательное решение о планировании беременности в текущей ситуации, врач обязан информировать женщин о риске и возможных последствиях при инфицировании коронавирусом [5]. Негативное влияние на плод может оказывать не только вирус сам по себе, но и препараты, которые используются для лечения коронавирусной инфекции. Если подтверждается легкое течение COVID-19, можно пролонгировать гестацию до 39—40 нед, однако при среднетяжелом и тяжелом течении с учетом перинатальных осложнений можно провести прерывание беременности после стабилизации состояния женщины. Если пациентка отказывается от прерывания беременности, показана биопсия ворсин хориона или плаценты в срок до 12—14 нед или амниоцентез с 16-й недели для диагностики хромосомных аномалий плода [5].
Прерывание беременности чаще всего обусловлено финансовыми трудностями, а пандемия COVID-19 усугубила эти проблемы, и не только в России. Нестабильная ситуация в мире привела к резкому росту числа абортов повсеместно, особенно в странах, в которых количество заболевших измеряется миллионами, — в США, Бразилии, Индии [6]. С учетом отсутствия стабилизации показателей заболеваемости и смертности от COVID-19 женщине важно сохранить уверенность, что нежелательная беременность не наступит. Следует отметить, что данное событие, как известно, происходит достаточно часто, несмотря на широкую доступность различных методов контрацепции, проведение просветительской работы и повышение самой женщиной уровня осведомленности о способах предохранения: около 40% беременностей в мире являются незапланированными, а половина из них заканчивается абортами [7, 8].
Аборты до настоящего времени являются одним из самых популярных методов контроля рождаемости. Чтобы переломить данную негативную тенденцию, необходимо проводить просветительскую работу среди молодежи, ведь отношение к абортам в обществе начинает формироваться еще с детско-подросткового возраста. Согласно результатам недавнего социологического исследования с участием подростков 15—17 лет (всего 120 участников), уже сделали аборт 5% опрошенных девушек. Большая часть участников признают право женщин на аборт (около 80%), хотя только 65% девушек негативно относятся к возможности оставить новорожденного в родильном доме. При анализе данных примерно 50% девушек и 61% юношей считают, что самое серьезное последствие искусственного прерывания беременности — бесплодие. Обращает на себя внимание то, что каждый десятый юноша рассматривают аборт как фактор риска психоэмоциональных нарушений у девушек [9].
Негативные последствия прерывания беременности для эмоционального и физического здоровья женщины известны давно. Аборт приводит к ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы, которые манифестируют нарушениями менструального цикла у 12—44% женщин, а у каждой десятой пациентки ановуляторная дисфункция становится хронической. Патогенез данного явления заключается в остаточной продукции хорионического гонадотропина человека, которая сохраняется до 37-го дня после прерывания беременности [10]. Одновременно развиваются постстрессовые изменения в виде повышения синтеза эстрогенов, фолликулостимулирующего, адренокортикотропного гормонов и гормонов надпочечников [11]. В общей сложности нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси может занимать 6 мес и более, и в компетенции врача минимизировать эти сроки и обеспечить максимально комфортное прохождение периода реабилитации. При этом у некоторых женщин овуляция может восстановиться уже в следующем за абортом цикле, поэтому так важно предложить этим пациенткам надежную контрацепцию [12, 13].
Рекомендации ВОЗ по искусственному прерыванию беременности включают обязательным пунктом консультирование женщины по поводу контрацепции. Необходимо объяснить пациентке, что овуляция может наступить уже в течение двух недель после процедуры, тем самым сохраняется риск наступления беременности. Поэтому выбранный метод контрацепции необходимо применить в день хирургического аборта или в день приема первой таблетки препарата для медикаментозного аборта [14]. Одним из надежных вариантов контрацепции является использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Следует отметить, что назначение КОК возможно после всех видов аборта, что отражено не только в руководстве ВОЗ, но и в национальных протоколах [14, 15]. Гормональные контрацептивы относят к 1-й категории приемлемости, согласно руководству ВОЗ, и даже могут быть использованы после септического аборта [16]. Блокирующий эффект на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось достигается путем применения КОК, содержащих этинилэстрадиол 30 мкг, тем самым уменьшается перевозбуждение данной системы, отмечаются более выраженное уменьшение уровней гонадотропинов и стабилизация всей репродуктивной функции [17].
Назначение КОК сразу после медикаментозного или хирургического абортов клинически обоснованно, что продемонстрировано в систематическом обзоре и метаанализе Y. Che и соавт. (2016). Проанализированы данные 10 исследований с участием 1712 пациенток (895 пациенток группы контроля и 817 женщин основной группы), которым назначены КОК сразу после медикаментозного аборта, и 31 исследования с участием 8788 пациенток (4236 женщин контрольной группы, 4552 пациенток основной группы), которым назначены КОК сразу после хирургического аборта. В группе КОК по сравнению с группой контроля снизилась продолжительность кровотечения после аборта: в среднем меньше на 3 дня при медикаментозном прерывании и на 2,5 дня при хирургическом аборте; снизился объем кровопотери: в среднем меньше на 18 мл при медикаментозном аборте и на 11,5 мл при хирургическом аборте; быстрее восстановилась менструальная функция: на 8 дней при медикаментозном аборте и на 8,5 дня при хирургическом аборте; быстрее восстановилась толщина эндометрия: после 2 нед стала больше на 0,76 мм, после 3 нед — на 2 мм у пациенток основной группы.
Обнаружены статистически значимые различия в снижении частоты осложнений после аборта в основной и контрольной группах (без назначения КОК). Так, частота незапланированной беременности стала ниже на 91% (p<0,00001), тазовых инфекций — на 82% (p<0,00001), внутриматочных синехий — на 80% (p<0,00001), незавершенных абортов — на 75% (p=0,04) [18].
Таким образом, назначение КОК сразу после медикаментозного или хирургического абортов клинически обоснованно, и выбор надежного контрацептива становится важной задачей акушера гинеколога. Одним из препаратов, который может быть назначен пациентке с целью контрацепции, является КОК, содержащий этинилэстрадиол 30 мкг, дроспиренон 3 мг и кальция левомефолат (метафолин) 451 мкг, что соответствует 400 мкг фолиевой кислоты (Ярина Плюс). Наличие дополнительно активной формы фолиевой кислоты (метафолин) можно рассматривать как преимущество, учитывая данные исследования о том, что 90% женщин репродуктивного возраста имеют фолатдефицитный статус [19]. Согласно данным Института демографии Высшей школы экономики, в России максимум абортов приходится на возраст 25—29 лет. В этом возрасте большинство женщин еще не выполнили свои репродуктивные планы, и вполне вероятно, что женщина в дальнейшем может решиться на рождение детей. Поэтому, помимо наличия 30 мкг этинилэстрадиола, наличие фолатов в составе препарата может быть полезным в том числе для ее последующей, уже желанной, беременности.
Общеизвестно, что адекватное потребление фолиевой кислоты при планировании беременности необходимо для профилактики врожденных пороков развития у плода, а в странах, в которых на законодательном уровне нет практики обогащения муки фолиевой кислотой, риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки все еще очень велик [20, 21]. С этой точки зрения добавление фолата в КОК является оптимальным способом доставки фолатов в организм женщины и дает возможность женщинам поддерживать его достаточный уровень в крови, особенно в случае наступления беременности в скором времени после отмены контрацептива [22]. Согласно M. Cronin и соавт., у 21% участниц исследования (всего 2064) беременность наступила спустя 1 мес после прекращения приема контрацептивов и у 46% женщин — в течение 3 циклов после прекращения приема КОК [23]. Результаты исследования, опубликованного в 2020 г., продемонстрировали, что после отмены КОК, даже при его длительном применении (в среднем 8 лет), показатели овариального резерва (уровень антимюллерова гормона и число антральных фолликулов) вернулись к нормальным значениям уже через 2 мес [24]. Это означает, что если беременность после окончания приема КОК с фолатом наступит быстро, то уровень фолатов в крови будет еще адекватным. Еще больше внимания этот факт заслуживает в свете данных международного онлайн-опроса (900 врачей из 9 стран), свидетельствующих о том, что почти 60% женщин, которые планировали беременность, прекратили использовать свой метод контрацепции без предварительной консультации с врачом, тем самым упуская возможность обсудить с доктором необходимость приема фолатов перед зачатием [25].
Дополнительный прием активной формы фолиевой кислоты до зачатия не ограничивается профилактикой врожденных пороков развития [35]. В 2015 г. рабочая группа Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) опубликовала информационное письмо, расширяющее значение приема фолатов в прегравидарный период и в течение беременности. Отмечено, что прием этого вещества в дозе 400 мкг в периоды до и после зачатия снижает риск врожденных пороков сердца, рождения детей с низкой массой тела, преждевременных родов и аутизма. Авторы утверждают, что применение этой витаминной добавки в дозе 400 мкг возможно годами без каких-либо установленных побочных эффектов, даже в странах с обязательным обогащением продуктов питания [36]. Согласно российским клиническим протоколам по ведению пациенток после выкидыша на ранних сроках беременности, доза фолиевой кислоты 400 мкг является адекватной для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития плода, которые часто приводят к ранним самопроизвольным патологическим прерываниям беременности [37]. Некоторые женщины после выкидыша настаивают на следующей беременности как можно быстрее, но им часто требуются дообследование и прегравидарная подготовка (от 3 до 6 мес). В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по реабилитации после выкидыша на раннем сроке, наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем через 3 мес, поэтому этой категории пациенток также крайне важна надежная контрацепция [37].
В недавнем проспективном исследовании продемонстрировано еще одно преимущество приема фолатов до зачатия — снижение риска развития гестационного сахарного диабета (ГСД) [38]. В нем приняли участие 14 553 женщины в возрасте 25—44 лет (n=20 199 беременностей), среди всех беременных зафиксировано 824 случая ГСД. В группе участниц с адекватным общим потреблением фолиевой кислоты (≥400 мкг) относительный риск (ОР) ГСД составил 0,83 (95% доверительный интервал 0,72—0,95; p=0,007) по сравнению с женщинами с недостаточным ее потреблением (<400 мкг). ОР ГСД для 1—399 мкг, 400—599 мкг и 600 мкг и более дополнительного приема фолата составил 0,83, 0,77 и 0,70 соответственно по сравнению с отсутствием его дополнительного приема (p=0,002). Авторы сделали вывод, что более высокие дозы потребления этого витамина до зачатия связаны с более низким риском ГСД и рассматривают его как новый способ профилактики указанного тяжелого осложнения.
Помимо положительного эффекта в отношении риска снижения пороков развития плода фолаты в составе гормональных контрацептивов способны поддержать здоровье самой женщины. Фолаты участвуют в обмене серотонина — естественного «антидепрессанта» и в синтезе серина — аминокислоты, входящей в состав сфинголипидов, которые являются строительным материалом для нервных клеток [26, 27]. Низкий уровень фолиевой кислоты может способствовать развитию психоэмоциональных изменений или усугублять уже имеющиеся расстройства. По данным 2 крупных метаанализов (2015 г. — включено 52 исследования [28] и 2017 г. — включено 43 исследования [29]), у людей с депрессивными симптомами чаще обнаруживается сниженный уровень фолатов по сравнению с лицами без депрессивных симптомов, а длительный (от нескольких недель до нескольких лет) их прием являлся независимым фактором снижения риска появления депрессивных симптомов.
Следует упомянуть дополнительные неконтрацептивные эффекты КОК с дроспиреноном. Он обладает хорошей переносимостью, способствует сохранению толщины эндометрия на уровне, предотвращающем его атрофию, что характеризуется меньшей частотой межменструальных мажущих кровянистых выделений. Препарат с этинилэстрадиолом, дроспиреноном и метафолином можно использовать на протяжении всего периода потребности в контрацепции. За счет антиандрогенного эффекта гестагена улучшается состояние кожи и волос, антиминералкортикоидная активность дроспиренона препятствует эстроген-зависимой задержке жидкости в организме, а метаболическая нейтральность способна обеспечить отсутствие значимого влияния препарата на углеводный и липидный обмен [41].
Таким образом, КОК с этинилэстрадиолом 30 мкг, дроспиреноном 3 мг и метафолином 451 мкг может стать оптимальным выбором для контрацепции после искусственного прерывания беременности или выкидыша. Фолат, входящий в состав КОК, может быть дополнительным преимуществом в восстановлении физического и психоэмоционального состояния женщины. Благоприятный профиль эффективности и безопасности КОК с дроспиреноном, позволяют женщине быть уверенной в надежности контрацепции, а предсказуемость менструальноподобных кровотечений, низкая частота мажущих выделений повышают комплаентность приема.
Статья подготовлена при поддержке компании «Байер».
The article was prepared with the support of the «Bayer» company.