Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Жуков О.Б.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
Европейский медицинский центр, Москва, Россия

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Клочкова И.С.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Поддубский А.А.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Сиднева Ю.Г.

НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Калинина Е.А.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сохранение фертильности у мужчин с доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга

Авторы:

Астафьева Л.И., Жуков О.Б., Кадашев Б.А., Клочкова И.С., Кобяков Г.Л., Поддубский А.А., Сиднева Ю.Г., Шарипов О.И., Калинина Е.А., Калинин П.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2019;25(1): 74‑82

Прочитано: 1839 раз


Как цитировать:

Астафьева Л.И., Жуков О.Б., Кадашев Б.А. и др. Сохранение фертильности у мужчин с доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга. Проблемы репродукции. 2019;25(1):74‑82.
Astaf'eva LI, Zhukov OB, Kadashev BA, et al. Preservation of fertility in men with brain tumors. Russian Journal of Human Reproduction. 2019;25(1):74‑82. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro20192501174

Рекомендуем статьи по данной теме:

В настоящее время во всем мире наблюдается постоянный и неуклонный рост числа онкологических заболеваний, поражающих различные органы. Центральная нервная система (ЦНС) и, в частности, головной мозг не являются исключением. Согласно статистическим данным количество впервые выявленных опухолей ЦНС ежегодно растет на 1—2%. В России первичные опухоли головного мозга ежегодно обнаруживают примерно у 30 тыс. человек. Наибольшее число заболевших находятся в репродуктивном возрасте. Ведущее место в структуре новообразований ЦНС занимают доброкачественные опухоли, составляя около 50—55%. У пациентов молодого возраста чаще диагностируют опухоли гипофиза (29%), менингиомы (14%), невриномы (9%) и другие. Примерно 1/3 от всех новообразований головного мозга приходится на опухоли глиального ряда (глиомы), причем доля злокачественных вариантов преобладает, составляя 74% [1].

Однако успехи, достигнутые в клинической нейроонкологии за последние 20 лет, позволили существенно увеличить показатели выживаемости пациентов без ухудшения качества жизни. У пациентов с доброкачественными опухолями ЦНС относительная 5-летняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет 90%. У пациентов в возрасте 0—19 лет и 20—44 года со злокачественными опухолями ЦНС эти цифры составляют 74 и 62% соответственно [1]. Несмотря на улучшение техники нейрохирургических операций и лучевой терапии, а также использование современных схем химиотерапии у пациентов сохраняется риск снижения репродуктивного потенциала в результате лечения. Особенно актуальным вопрос сохранения фертильности становится для пациентов, не имеющих детей. В настоящее время простым и надежным способом сохранить фертильность и в будущем иметь генетическое потомство является процедура криоконсервации сперматозоидов [2]. Глубокое быстрое замораживание клеток (в жидком азоте при температуре –196 °С) дает возможность длительного хранения биоматериала до того момента, когда он будет востребован. При этом срок хранения сперматозоидов практически неограничен. Прежняя обеспокоенность по поводу самой возможности выживания сперматозоидов и сохранения их способности к оплодотворению после длительного хранения по мере накопления данных исследований исчезла. Так, по сведениям некоторых авторов [3, 4], процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов и, следовательно, их потенциальная способность к оплодотворению, не уменьшаются после хранения в течение 14 лет. Известны случаи успешного развития здоровой беременности с использованием сперматозоидов после 21 года и 28 лет хранения в криобанке.

Стоит отметить, что только 20% пациентов, заинтересованных в сохранении фертильности в будущем, прибегают к процедуре замораживания сперматозоидов. Это обусловлено многими факторами, во-первых, низкой информированностью пациентов о предстоящем лечении и его возможном негативном влиянии на репродуктивное здоровье, а также о необходимости до лечения провести криоконсервацию сперматозоидов. В Российской Федерации применение технологий сохранения фертильности, в том числе у онкологических пациентов, регулируется приказом Министерства здравоохранения РФ № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [5]. Однако на сегодняшний день не регламентированы взаимодействия между врачами-онкологами и репродуктологами [6, 7], что создает организационные препятствия как для специалистов, так и пациентов.

Во-вторых, ограничением является убежденность врачей и пациентов в высокой стоимости хранения биоматериала. Приведем пример США, где хранение 3 порций эякулята в течение 5 лет стоит от $25 до $35 в месяц. В России цены начинаются от 2000 руб. (средняя начальная цена составляет 8939 руб.), а стоимость дальнейшего хранения биоматериала колеблется в пределах 300—1000 руб. в месяц [8]. Следует отметить, что некоторые криобанки могут предоставлять возможность хранения биоматериала на льготных условиях для пациентов с онкозаболеваниями.

В-третьих, препятствием для проведения криоконсервации эякулята становятся социально-психологические факторы со стороны пациентов. Это переживания и опасения пациента относительно исхода заболевания, прогноза его дальнейшей жизни и трудоспособности, а порой отсутствие времени для обращения в клинику с учетом необходимости подготовки и/или дообследования в ограниченные сроки перед лечением основного заболевания. Однако наличие достаточно полной и исчерпывающей информации на сайтах учреждений для криоконсервации (подробные сведения о технологии, стоимости, подготовке к сбору материала, наличие телефонной или онлайн записи) значительно упрощает данную процедуру и экономит время. В итоге пациенту понадобится не более часа пребывания в клинике для сбора материала и оформления необходимой документации. При необходимости эякулят может быть доставлен специальными транспортными наборами из клиники или дома в криобанк.

В тех случаях, когда сперматозоиды не могут быть получены при эякуляции, например у некоторых пациентов с азооспермией, вызванной опухолью, и у мальчиков перипубертатного периода, возможно проведение хирургической экстракции сперматозоидов из яичек. При заболеваниях, связанных с нарушением эякуляции (импотенция, психические или неврологические нарушения), сперматозоиды могут быть получены с помощью вибрационной или электрической стимуляции под наркозом. Однако в случае неэффективности данной процедуры у онкологических пациентов возникает необходимость прибегнуть к хирургической экстракции сперматозоидов [7].

Репродуктивные нарушения у пациентов с доброкачественными опухолями гипоталамо-гипофизарной области

Известно, что основополагающая роль в регуляции репродуктивной функции принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Нарушение ее анатомо-функциональной целостности опухолью может приводить к ослаблению или полному прекращению секреции гонадолиберинов и/или гонадотропинов. Наиболее часто встречающиеся опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО), аденомы гипофиза составляют около 18% всех первичных неоплазий головного мозга. В структуре всех аденом гипофиза на 1-м месте находятся опухоли, секретирующие пролактин (пролактиномы) и гормонально-неактивные опухоли гипофиза (приблизительно по 35%). Далее следуют соматотропиномы (13—15%), кортикотропиномы (8—10%), гонадотропиномы (7—9%), тиреотропиномы (1%), реже встречаются смешанные формы [9].

Гормонально-неактивные аденомы гипофиза растут медленно, без видимых клинических проявлений. Вследствие неизбежного сдавления аденомой нормальной гипофизарной ткани нарушается синтез гонадотропинов, что приводит к постепенному снижению уровня половых гормонов и сперматогенеза. Клиническая симптоматика гипогонадизма хорошо известна, часто всего это снижение либидо и эректильная дисфункция. В виду субъективного характера симптомов большинство мужчин не придают значения изменениям в половой сфере и не обращаются к врачу. Как правило, появление зрительных и неврологических расстройств по мере роста опухоли становится причиной обследования и постановки диагноза. Это обусловливает высокую распространенность гипогонадизма (более 60% случаев) при аденомах гипофиза [10—12]. Длительная компрессия гипофиза может приводить к ишемическим изменениям и атрофии гонадотрофов и в итоге к развитию необратимого гипогонадизма.

При гормонально-активных аденомах гипофиза негативное влияние на сперматогенез обусловлено не только развитием гипогонадотропного гипогонадизма, но и избыточной продукцией гормонов опухолью. Прежде все это аденомы, продуцирующие пролактин (пролактиномы), адренокортикотропный гормон (кортикотропиномы, болезнь Иценко—Кушинга), реже опухоли, секретирующие соматотропный гормон (соматотропиномы, акромегалия). В ряде исследований [10] при оценке сперматогенеза установлено, что для всех аденом гипофиза характерен феномен олигоастенотератозооспермии.

Синдром гиперпролактинемии является одной из ведущих причин мужского бесплодия эндокринного генеза [13]. В значительном числе случаев патологическая гиперпролактинемия ассоциирована с наличием пролактин-секретирующей аденомы гипофиза. В лечении данного вида аденом приоритет имеет консервативная терапия агонистами дофамина как наиболее эффективный метод. Применение агонистов дофамина приводит к уменьшению размеров или регрессу опухоли у 80—85% пациентов, к нормализации уровня пролактина в 70—80% случаев, а также восстановлению фертильности у 80% больных. Однако у 20% мужчин с пролактиномой даже при достижении нормопролактинемии сохраняется гипогонадизм вследствие атрофии гонадотропин-секретирующих клеток гипофиза [14]. Необходимо отметить, что, кроме опухолей пролактином, другие опухоли ХСО, которые не обладают гормональной активностью, нередко могут стать причиной гиперпролактинемии. Чаще это краниофарингиомы, менингиомы, гормонально-неактивные макроаденомы гипофиза с супраселлярным распространением и другие новообразования. В таких случаях высокий уровень пролактина (до 100—150 нг/мл или 2000—4000 мМЕ/л) может быть обусловлен сдавлением ножки гипофиза и нарушением механизмов регуляции синтеза пролактина [15]. Нейрохирургическое лечение аденом гипофиза также может приводить к появлению гипогонадизма вследствие интраоперационной травмы гипофиза или нарушения его кровоснабжения. Лучевые методы лечения аденом гипофиза, которые применяются у пациентов после нерадикального нейрохирургического лечения, в 80—90% случаев могут сопровождаться появлением вторичного гипогонадизма вследствие лучевого поражения ткани гипофиза [16]. Важно подчеркнуть, что развитие гипогонадизма после лучевой терапии возможно в течение 5 лет после ее завершения.

Наиболее частые эндокринные нарушения, в первую очередь гипогонадизм, выявляются у пациентов с краниофарингиомами (доброкачественными опухолями гипоталамо-гипофизарной области дизэмбриогенетического происхождения). Известно, что эти опухоли сопровождаются гипогонадизмом в 60% случаев до операции, частота которого нарастает до 80—100% случаев после удаления таких опухолей вне зависимости от локализации и хирургического доступа [17, 18].

Развитие гипогонадизма и бесплодия в исходе лечения значительно снижает качество жизни пациентов, а также становится социально-экономической проблемой.

У пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизарной области целесообразно до операции активно выявлять репродуктивные нарушения посредством как оценки андрогенного статуса (определение уровня лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФГ) гормонов, тестостерона крови), так и спермограммы, особенно среди молодых и заинтересованных в сохранении фертильности мужчин. К сожалению, в большинстве нейрохирургических клиник данные исследования не входят в перечень обязательных, и их назначение остается на усмотрение врача. С другой стороны, остается открытым вопрос о целесообразности криоконсервации эякулята у пациентов с доброкачественными опухолями ХСО. Ведь многие пациенты на момент обнаружения опухоли уже имеют гипогонадизм и ухудшение качества сперматозоидов. А в случае необходимости репродуктивной реабилитации после лечения возможно проведение медикаментозной стимулирующей терапии гонадотропинами с ЛГ- и ФСГ-активностью, которые улучшают качество сперматозоидов и в ряде случаев повышают вероятность наступления беременности у партнерши [19].

Однако в настоящее время нет ни одного рандомизированного исследования, доказывающего высокую эффективность гонадотропинов в лечении бесплодия у пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизарной области. По доступным данным литературы [20], наступление беременности у партнерши происходит примерно в 40—60% случаев на фоне стимулирующей терапии гонадотропинами. Кроме того, у таких пациентов существует риск прогрессирования остаточной ткани опухоли в случае ее неполного удаления. Учитывая изложенное, использование гонадотропинов оправдано у пациентов с радикальным удалением опухоли. При наличии остаточной ткани опухоли данную терапию необходимо проводить под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ) размеров опухоли, курсами продолжительностью 3—6 мес с последующей криоконсервацией сперматозоидов (в отсутствие наступления беременности у партнерши или для использования в будущем).

Еще одним преимуществом криоконсервации сперматозоидов в отличие от длительного лечения гонадотропинами является «отложенное отцовство», т. е. отсутствие желания иметь детей в ближайшее время, в том числе у молодых людей, не имеющих семьи на момент лечения. Немаловажным является и высокая стоимость лечения гонадотропинами (финансовые затраты на покупку одного препарата могут составить 4000—5000 руб. в месяц, а окончательная стоимость будет зависеть от дозы, вида используемых медикаментов и длительности лечения), а также необходимость многократных лабораторных исследований и постоянного медицинского наблюдения.

После решения репродуктивной задачи для коррекции гипогонадизма рекомендована заместительная терапия препаратами тестостерона. Стоит отметить, что экзогенные препараты тестостерона не восстанавливают собственный сперматогенез и синтез половых гормонов. Более того, их применение угнетает сперматогенез. В связи с этим назначение андрогенной терапии пациенту должно быть отложено до решения репродуктивной задачи, если мужчина заинтересован в репродуктивной реабилитации. В любом случае с пациентом необходимо провести подробную беседу и, принимая во внимания множество факторов (возраст пациента, семейное положение, клиническую ситуацию и прогноз заболевания, ориентировочные сроки деторождения), выбрать оптимальный способ сохранения фертильности.

Пациентов с сохранной гонадотропной функцией и нормоспермией, которым предстоит хирургическое лечение, сопряженное с высоким риском развития осложнений (в частности, гипогонадизма и/или сочетанных форм гипопитуитаризма), целесообразно информировать о возможности проведения криоконсервации эякулята. Эта тактика должна применяться, прежде всего, у молодых мужчин, а также пациентов любого возраста, заинтересованных в сохранении репродуктивного потенциала.

Репродуктивные нарушения у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга

Проблема злокачественных опухолей головного мозга продолжает оставаться достаточно актуальной и сложной, несмотря на успехи в области диагностики и лечения данных новообразований. Для этих опухолей характерно агрессивное течение с инфильтративным или узловым характером роста и высокой склонностью к метастазированию. Это обусловливает агрессивность проводимой терапии, включающей комбинацию хирургического удаления, лучевой и химиотерапии.

Применение комплексных программ лечения определяет высокую частоту эндокринных осложнений, в том числе после терапии опухолей вне локализации гипоталамо-гипофизарной системы [21]. При этом осложнения противоопухолевой терапии могут развиваться во время лечения, а также в ранние и отдаленные сроки после завершения терапии.

Лучевая терапия достаточно широко используется в лечении злокачественных опухолей головного мозга. Воздействие ионизирующего излучения максимально направлено на опухолевые и метастатические клетки. К сожалению, здоровые ткани головного мозга неизбежно попадают в зону облучения, что в случае превышения порога толерантности приводит к их повреждению.

Как показали клинические исследования, из центральных эндокринных структур наиболее чувствительны к лучевому воздействию гипоталамус и соматотрофы гипофиза, для повреждения которых достаточно небольших доз лучевой терапии (18—20 Гр). По мере увеличения лучевой нагрузки следуют гонадотропная, для нарушения которой суммарная очаговая доза (СОД) составляет 30—40 Гр, кортикотропная и тиреотропная функции гипофиза. Распространенность вторичного гипогонадизма варьирует от 5 до 61% у пациентов, получавших лучевое лечение по поводу опухолей головного мозга, и зависит от дозы и режима облучения. Наиболее важным фактором в развитии гипогонадизма является доза краниального облучения более 30—40 Гр [22, 23], что зачастую превышает СОД для лечения опухолей головного мозга. Применение спинального облучения, которое используется в некоторых схемах лечения опухолей головного мозга, может приводить к первичному поражению половых желез [24].

Химиотерапевтическое лечение в свою очередь оказывает прямое гонадотоксическое действие. Максимальным повреждающим действием обладают алкилирующие препараты. Наиболее чувствительными к токсическому воздействию химиотерапии являются клетки, продуцирующие сперматозоиды (сперматогонии), нежели клетки Лейдига, продуцирующие тестостерон. Даже низкие дозы химиотерапевтических препаратов могут вызывать снижение числа сперматозоидов, их подвижности и ухудшение морфологии. Применение цитотоксической терапии в более высоких дозах в большинстве случаев ассоциировано с развитием длительной азооспермии. Восстановление сперматогенеза после завершения лечения может занять от нескольких месяцев до нескольких лет и зависит от выживаемости сперматогоний, а также их способности к дифференцировке. Следует отметить, что использование химиотерапии несет также опасность индуцирования мутаций в половых клетках. Присутствие большого числа сперматозоидов с морфологическими дефектами и поврежденной ДНК представляют серьезную угрозу мужской фертильности. Поэтому забор эякулята необходимо осуществить до начала противоопухолевой терапии в виду высокого риска нарушения его качества. У подростков до наступления половой зрелости получение сперматозоидов невозможно. В настоящее время разработаны методики криоконсервация ткани яичка [25—27].

Клинический случай 1

Пациент Л., 23 лет, обратился с жалобами на головную боль, тошноту, нарушение зрения.

Анамнез болезни. Считает себя больным в течение 3 мес, когда стал отмечать появление головной боли. В течение последнего месяца проявилось снижение зрения, присоединились тошнота, рвота, что послужило поводом для обследования. При проведении МРТ головного мозга выявлена супраселлярная кистозная опухоль (предположительно краниофарингиома).

Анамнез жизни. Пациент состоит в гражданском браке, детей не имеет. Нарушение либидо, эректильной функции не отмечал.

Результаты обследования в ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»: гормональных нарушений не выявлено, уровень пролактина 310 мЕд/л (референсные значения 60—510 мЕд/л), ФСГ — 5,4 мЕд/л (1,55—9,74 мЕд/л), ЛГ — 4,5 мЕд/л (2,5—11,0 мЕд/л), уровень тестостерона 20 нмоль/л (12—35 нмоль/л), уровень кортизола утром — 490 нмоль/л (119—600 нмоль/л), уровень тиреотропного гормона — 2,1 мЕд/л (0,4—4 мЕд/л), свободный тироксин —12,3 пмоль/л (11—22 пмоль/л). Консультация офтальмолога: начальный хиазмальный синдром (нарушение полей зрения по битемпоральному типу).

Пациент информирован о высоком риске хирургического лечения, в том числе развития гипопитуитарных нарушений/гипогонадизма и возможности проведения криоконсервации сперматозоидов. Анализ спермограммы подтвердил нормозооспермию. От криоконсервации пациент воздержался.

Лечение. 29.07.14 выполнено эндоназальное трансcфеноидальное эндоскопическе удаление краниофарингиомы. В послеоперационном периоде отмечены улучшение зрительных функций и регресс головных болей. Однако по результатам гормонального обследования у пациента подтвержден пангипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, гипокортицизм и гипогонадизм), а также несахарный диабет, в связи с чем назначена терапия препаратами гидрокортизона (Кортеф), левотироксина (Л-тироксин) и десмопрессина (Минирин). При контрольном МРТ-исследовании головного мозга через 5 мес после операции подтверждено радикальное удаление опухоли. При контрольном обследовании через 6 мес после операции у пациента сохранялись пангипопитуитаризм, несахарный диабет. В анализе крови (через 5 мес после операции): уровень ФСГ 0,1 мЕд/л, ЛГ 1,0 мЕд/л, тестостерона — 0,6 нмоль/л. Произвести оценку спермограммы не удалось в связи с отсутствием эякулята. Учитывая заинтересованность пациента в репродуктивной реабилитации, назначена стимулирующая терапия хорионическим гонадотропином (ХГЧ в дозе 2000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 дня). Спустя 2,5 мес достигнуто целевое значение уровня тестостерона 19 нмоль/л, но по результатам спермиологического исследования регистрировалась азооспермия. Терапия чХГ продолжена. Контроль спермограммы по истечении 6 мес лечения: количество сперматозоидов в 1 мл эякулята — 3 млн (референсные значения по данным ВОЗ ≥15 млн/мл), морфологически нормальных форм – 0% (референсные значения по данным ВОЗ по строгим критериям Крюгера ≥4%), из них прогрессивно-подвижных А+В — 2% (референсные значения по данным ВОЗ ≥32%): олиготератоастенозооспермия. Стимулирующая терапия продолжена с применением комбинации гонадотропных препаратов (чХГ по 3000 ЕД подкожно 1 раз в 3 дня, рекомбинантный ФСГ по 150 ЕД подкожно 1 раз в 3 дня). Спермограмма спустя 6 мес комбинированной терапии: количество сперматозоидов в мл. эякулята — 20 млн, морфологически нормальных форм — 2%, из них прогрессивно-подвижных А+В — 15%: тератоастенозооспермия.

Учитывая нежелание пациента иметь детей в ближайшее время, высокую стоимость лечения и необходимость проведения многократных инъекций (3—4 инъекции в нед) для дальнейшего поддержания сперматогенеза проведена криоконсервация морфологически нормальных сперматозоидов, после чего пациенту назначена заместительная терапия препаратами тестостерона (тестостерона ундеканоат).

Результат. Через 3 года после операции проведено лечение бесплодия по программе ВРТ c использованием криоконсервированных сперматозоидов, что закончилось рождением здорового ребенка.

Клинический случай 2

Пациент С., 21 года. В октябре 2013 г. появились жалобы на головную боль, периодические головокружения, тошноту, рвоту.

Результаты обследования: при МРТ головного мозга с контрастным усилением выявлена опухоль пинеальной области с начальными признаками окклюзионной гидроцефалии. Пациент госпитализирован для проведения открытой биопсии. Результат биопсии — герминома. С пациентом проведена беседа относительно связанного с лечением риска развития осложнений, а также вероятного снижения фертильности на фоне лечения. Однако пациент отказался от криоконсервации.

Лечение. Начато лечение гермином согласно протоколу (4 цикла химиотерапии в режиме цисплатин + этопозид с последующей лучевой терапией, включавшей облучение всей желудочковой системы до 24 Гр). В настоящее время, после 3,5 лет с момента окончания лечения, пациенту выполнена спермограмма, которая показала, что в эякуляте выраженное снижение количество сперматозоидов до 7 млн в 1 мл, из них прогрессивно-подвижных (А+B) — 36%, неподвижных — 50%, морфологически неизмененных — 1%: олиготератоастенозооспермия. Показатели уровня половых гормонов: ФСГ — 9,9 мЕд/л, ЛГ — 5,92 мЕд/л, тестостерон — 9,52 нмоль/л, ингибин В —78 пг/мл.

Результат. Учитывая существенное ухудшение показателей спермограммы после проведенного химиолучевого лечения, можно заключить, что перспективы восстановления репродуктивной функции у пациента снижены.

Клинический случай 3

Пациент С., 28 лет. В октябре 2014 г. появились жалобы на головную боль, изредка на трудности при произношении слов.

Результаты обследования: на МРТ головного мозга от 05.09.15 выявлена небольшая опухоль левой лобной доли, не накапливающая контрастного вещества.

Лечение. 30.11.15 проведена операция — удаление опухоли левой лобной доли (задних отделов нижней лобной извилины) с УЗ-навигацией, МР-навигацией, интраоперационным пробуждением и электрофизиологическим определением речевых зон. Послеоперационный период протекал без осложнений. Патолого-анатомический диагноз: анапластическая астроцитома, III стадия по классификации ВОЗ.

Учитывая морфологию опухоли, принято решение о проведении химиолучевого лечения. Пациент информирован о риске развития бесплодия и возможности криоконсервации. Пациент обратился в криобанк, проведена спермограмма, в которой не обнаружено отклонений от нормы; выполнена процедура криоконсервации сперматозоидов.

В феврале—апреле 2016 г. проведен курс стереотаксической радиотерапии на установке Примус (линейный ускоритель с энергией фотонов 6 Мэв, оснащенный многолепестковым коллиматором, «Siemens», Германия). К мишени подведено 30 фракций по 2.1 Гр в изоцентре, суммарная доза облучения составила 63 Гр. Получал полихимиотерапию в режиме ломустин+винкристин+натулан (6 курсов), последний курс проведен в декабре 2016 г. Все указанные химиотерапевтические агенты негативно влияют на сперматогенез, но больше всего этот эффект выражен у натулана.

В апреле 2018 г. пациент обратился к врачу в связи с планированием рождения ребенка. Жалоб на снижение либидо, эректильной функции не предъявлял. По данным спермограммы, полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия). Уровень гормонов: ФСГ — 14,79 мМе/мл, тестостерон — 25,53 нмоль/л, ингибин В — 65 пг/мл, выявлено уменьшение суммарного объема яичек до 14 см3 (референсные значения — 30 см3). Учитывая высокий уровень ФСГ в сочетании с низким уровнем ингибина В, а также уменьшение тестикулярного объема, наличие азооспермии у пациента можно объяснить первичным поражением герминативного эпителия в результате проведенной химиотерапии.

Результат. Перспективы восстановления репродуктивной функции весьма сомнительны. Однако, учитывая сохранность в криобанке криоконсервированных сперматозоидов, пациент имеет шансы иметь генетическое потомство.

Проведение криоконсервации сперматозоидов признано целесообразным у молодых, а также заинтересованных в репродуктивном потенциале пациентов:

1) при доброкачественных опухолях гипоталамо-гипофизарной области (аденомы гипофиза, краниофарингиомы и др.): с сохранной гонадотропной функцией до операции и высоким риском развития гипопитуитаризма (в том числе гипогонадизма) после операции; с гипогонадотропным гипогонадизмом после хирургического, лучевого или медикаментозного лечения на фоне курса терапии гонадотропинами.

2) при злокачественных опухолях головного мозга любой локализации: перед проведением лучевого и/или химиотерапевтического лечения (см. рисунок).

Алгоритм сохранения фертильности у мужчин с опухолями головного мозга.

Заключение

Врачи нейрохирурги, онкологи и радиологи должны информировать пациентов с опухолями головного мозга о вероятном риске развития гипогонадизма, бесплодия и о возможности криоконсервации сперматозоидов, увеличивающей шансы иметь в будущем генетическое потомство. Сохранение фертильности мужчин с доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга является актуальной медицинской задачей, позволяющей снизить репродуктивные потери в этой категории больных. Необходимо разрабатывать формы информированного согласия больных с предложением криоконсервации в ситуациях, когда лечащий врач предполагает ухудшение фертильности мужчины. Целесообразно проводить тематические семинары для врачей о снижении риска связанного с лечением нарушения фертильности у пациентов онкологического профиля. Необходимо рассмотреть возможность введения ответственности врача за сохранение фертильности мужчины.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.А., О.Ж., И.К., Г. К.

Сбор и обработка материала — Л.А., И.К., А.П., Ю.С., О.Ш.

Статистическая обработка — О.Ш.

Написание текста — Л.А., И.К.

Редактирование — Б.К., Е.К., П. К

Авторы заявляют об отсутствии конфлита интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Астафьева Людмила Игоревна — д.м.н., ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия, 125047; https://orcid.org/0000-0003-4480-1902; e-mail: Last@nsi.ru

Жуков Олег Борисович — к.м.н., ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия, Акционерное общество «Европейский Медицинский Центр», Москва, Россия 129090 Moscow, Russia, Shchepkina st., 35; Bogdanova st., 52; https://orcid.org/0000-0003-3872-5392

Кадашев Борис Александрович — д.м.н., проф., ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия 125047; http://orcid.org/ 0000-0001-8344-3381; e-mail: kadashev@nsi.ru

Клочкова Ирина Сергеевна — врач, ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия 125047; http://orcid.org/0000-0002-7440-4687; e-mail: IKlochkova@nsi.ru

Кобяков Григорий Львович — д.м.н., в,н.с., ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия 125047; https://orcid.org/0000-0002-7651-4214 e-mail: GKobiakov@nsi.ru

Поддубский Артем Андреевич — аспирант; ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия 125047; https://orcid.org/0000-0002-1366-918X

Сиднева Юлия Геннадьевна — к.м.н., врач, ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия, 125047; https://orcid.org/0000-0003-2733-5874; e-mail: YSidneva@nsi.ru

Шарипов Олег Ильдарович — к.м.н., врач, ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия 125047; http://orcid.org/0000-0003-3777-5662; e-mail: osharipov@nsi.ru

Калинина Елена Анатольевна — д.м.н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия 117997, https://orcid.org/0000-0002-8922-2878

Калинин Павел Львович — д.м.н., ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия 125047, https://orcid.org/0000-0001-9333-9473; e-mail: PKalinin@nsi.ru

Автор, ответственный за переписку: Астафьева Людмила Игоревна — e-mail: LAst@nsi.ru; тел. 8-903-684-6907

Corresponding author: Ludmila I. Astafyeva — MD, PhD, N.N. Burdenko national medical research center of neurosurgery,
4-ya Tverskaya-Yamskaya 16 st., Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0003-4480-1902; e-mail: Last@nsi.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.