Патология эндометрия на сегодняшний день является одной из самых распространенных причин отсутствия имплантации как при естественном зачатии, так и в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Для обеспечения успешной имплантации и развития эмбриона необходима достаточная зрелость поверхностных желез слизистой оболочки матки с адекватной секреторной функцией и соответствующей структурой. Нарушения созревания эндометрия бывают связаны с различными причинами — дисгормональным состоянием (недостаточность первой или второй фазы менструального цикла), гипоплазией матки (как врожденное гипогормональное состояние), нарушениями кровоснабжения в области матки (они могут быть врожденными — определенный тип кровотока, или приобретенными — после воспаления, травмы, искусственного аборта, при заболеваниях матки или соседних органов), травмой эндометрия (как правило, в результате чрезмерно активного выскабливания) [1—3]. При этом нарушения трансформации эндометрия могут происходить в сторону как гипо-, так и гиперпластических процессов.

По последней оценке ВОЗ, более 15% супружеских пар не могут иметь спонтанную беременность, а среди ВИЧ-инфицированных пациентов эта цифра достигает 60% [4, 5]. Наряду с этим эффективность программ ВРТ, по сведениям некоторых авторов [1], у данной категории пациенток не превышает 11%, а частота потери беременности в I триместре составляет 32%. При оценке основных предикторов успешного наступления беременности не выявляется достоверных различий в качестве эмбрионов у серонегативных и серопозитивных по ВИЧ пациенток [6, 7]. Однако исследования эндометрия у ВИЧ-инфицированных женщин демонстрируют более частое развитие патологии слизистой оболочки матки у данной категории пациенток [8].

Цель настоящего исследования — оценка клинико-морфологических особенностей эндометрия у бесплодных пациенток с ВИЧ-инфекцией.

В группу исследования вошли 63 ВИЧ-инфицированные женщины с трубно-перитонеальным бесплодием. Всем пациенткам на этапе подготовки к ЭКО проведена биопсия эндометрия в первую фазу менструального цикла (пайпель-биопсия или мануальная вакуумная аспирация эндометрия во время гистероскопии на 8—14-й день цикла), с последующей гистологической оценкой эндометрия.

Критерии включения: репродуктивный возраст (19—35 лет), стадии ВИЧ-инфекции 3—4А, Б. Критерии исключения: поздний репродуктивный возраст, стадии ВИЧ-инфекции 1, 2, 4 В, 5. Средний возраст пациенток 32,6±3,37 года.

Группу сравнения составили 90 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, без ВИЧ-инфекции. Перед программой ЭКО всем пациенткам группы сравнения проведено гистологическое исследование эндометрия в первую фазу цикла (8—14-й день цикла).

Критерии включения: репродуктивный возраст (19—35 лет), отсутствие ВИЧ-инфекции. Критерии исключения: поздний репродуктивный возраст, наличие ВИЧ-инфекции, общие противопоказания для проведения ВРТ (согласно приказу МЗ РФ № 107н от 30.08.12). Средний возраст пациенток 34,22±2,82 года.

Морфологическое исследование проведено на базе ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России.

Гистологическое исследование проведено по стандартной методике. Материал биоптатов и соскобов фиксировали в нейтральном забуференном 10% формалине (pН 7,4) в течение 24 ч. Дальнейшая обработка производилась по стандартной общепринятой унифицированной методике. После дегидратации материал заливали гомогенизированной парафиновой смесью (Гистомикс Экстра, «BiоVitrum», Россия) при температуре 80 °C. Срезы толщиной 4±1 мкм получали на маятниковом микротоме МЗП-01 Техном. По 2 среза с каждого блока помещали на предметное стекло с колорированным краем («BiоVitrum», Россия). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе Zeiss Axio Scope A1 (Германия) при увеличении от 50 до 400. Гистологические заключения формулировали в соответствии с современными стандартами, изложенными в общепринятых фундаментальных руководствах [9], и с учетом требований Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [10].

Статистическую обработку данных c применением прикладных программ для IBM SPSS Statistics 22. Использованы методы оценки средних значений и стандартных ошибок, t-критерий Стьюдента — для параметрических и U-критерий Манна—Уитни — для непараметрических выборок.

В результате проведенного гистологического исследования у 80,4% ВИЧ-инфицированных женщин была выявлена патология эндометрия при отсутствии ее визуализации по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (рис. 1).

У пациенток основной группы среди патологических процессов чаще (27,1%) выявлялись признаки хронического эндометрита. Они выражались в том, что по гистологическому заключению в эндометрии обнаружены инфильтраты лимфоидных клеток, скопления плазматических клеток, в некоторых случаях — склеротические изменения стенок спиральных артерий. В то время как ультразвуковые признаки хронического воспаления эндометрия (неоднородность М-эха, истончение эндометрия) были выявлены только у 7,9% пациенток. Возможно, воспаление является следствием перенесенных инфекций, передаваемых половым путем, которые встречаются достоверно чаще у данной категории пациенток, поскольку иммуносупрессия на фоне ВИЧ-инфекции делает ответ организма на внедрение микробных агентов в слизистые оболочки неадекватным [11].

В 33,3% случаев у ВИЧ-положительных женщин по результату гистологического исследования выявлены гиперпластические состояния слизистой оболочки матки. Чаще всего (23,8%) диагностированы железистые полипы эндометрия, реже — (6,3%) простая железистая гиперплазия эндометрия и в 3,2% случаев выявлены признаки обратного развития эндометрия с задержкой его отторжения. Нужно отметить, что по данным УЗИ признаки гиперпластических процессов эндометрия (увеличение толщины эндометрия и его несоответствие дню менструального цикла) были выявлены у 31,7% пациенток, в основном за счет выявления неполного отторжения в первую фазу менструального цикла.

Сочетание гистологических признаков хронического эндометрита (рис. 2) и гиперпластических процессов эндометрия обнаружено в 19% случаев, тогда как по данным УЗИ они были выявлены не более чем у 5% женщин.

У 20,6% ВИЧ-инфицированных женщин при гистологическом исследовании не было выявлено патологии эндометрия — эндометрий соответствовал стадии пролиферации.

У пациенток группы сравнения, в отличие от основной группы, в большинстве случаев ультразвуковая картина соответствовала данным гистологического исследования (рис. 3).

В половине случаев патология не была обнаружена ни по данным УЗИ, ни по данным гистологии.

Из патологических процессов чаще всего выявлялись гиперпластические изменения эндометрия — в 42,6% случаев по результату гистологии и в 41,1% случаев по данным УЗИ. Причем простая железистая гиперплазия, железистые полипы эндометрия и признаки неполного отторжения эндометрия выявлены примерно в равных долях.

Признаки хронического эндометрита по данным УЗИ имели 5,6% женщин группы сравнения, по данным гистологии эндометрит подтвержден в 4,7% случаев.

Сочетание гиперпластических и воспалительных изменений в эндометрии имели 7,7% женщин по результату УЗИ и 8,2% женщин по данным гистологического заключения.

При сопоставлении гистологических заключений в группе исследования и в группе сравнения получены следующие результаты (см. таблицу).

Так, у пациенток основной группы и группы сравнения с одинаковой частотой встречаются гиперпластические процессы эндометрия — очаговая простая железистая гиперплазия эндометрия с наличием крупных и кистозно-расширенных желез, а также полипы эндометрия железистого строения с кистозной трансформацией желез. Вероятно, это связано с более высоким процентом перенесенных ранее воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с трубным генезом бесплодия, поскольку одной из причин развития гиперпластических процессов эндометрия является нарушение процессов пролиферации и секреции на фоне существующего воспалительного компонента [8, 12, 13].

Достоверно ниже процент выявления у женщин с ВИЧ-инфекцией признаков нарушения отторжения с обратным развитием эндометрия, но достоверно выше частота развития воспалительных процессов в эндометрии — 27% (у 17 человек из 63), при гистологическом исследовании выявлены скопления нейтрофилов, лимфоидная инфильтрация вокруг желез и/или около кровеносных сосудов и очаговый фиброз стромы. Возможно, это связано с непосредственным влиянием ВИЧ на клетки эндометрия, что нашло свое подтверждение в научных работах прошлого столетия, но не получило дальнейшего развития [14, 15].

Достоверно чаще у сероположительных по ВИЧ пациенток встречается сочетание гиперпластических и воспалительных компонентов в эндометрии. Полученные данные могут объяснить причину повышенной частоты потерь беременности у данной категории женщин [16, 17].

Нормальные результаты гистологических заключений достоверно чаще регистрировались в группе сравнения.

По результату проведенного гистологического исследования эндометрия установлено, что у ВИЧ-положительных пациенток чаще выявляются хронические воспалительные процессы в эндометрии, а также комбинация воспалительных и гиперпластических процессов в эндометрии. Причиной воспаления эндометрия у данной категории женщин может являться как следствие более частых перенесенных ранее генитальных инфекций, так и специфическое действие самого вируса [11]. В свою очередь воспаление дает субстрат для развития гиперпластических процессов в эндометрии. Полученные данные могут объяснить причину более низкой эффективности программ ВРТ и более высокий процент потери беременности у ВИЧ-положительных женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дата подачи рукописи: 01.03.2017.