В своем развитии технология ЭКО прошла последовательно несколько этапов, характеризовавшихся переходом от выполнения процедуры в нестимулированном цикле к использованию индукторов фолликулогенеза (сначала кломифена цитрата, а затем гонадотропинов) и обоснованию целесообразности применения гонадотропинов на фоне десенситизации аденогипофиза, обеспечиваемой агонистами или антагонистами ГнРГ [1]. В процессе эволюции контролируемой стимуляции яичников было опробовано множество препаратов и схем их использования. В результате разработаны два не уступающие друг другу протокола стимуляции овуляции, которые, по нашему мнению [2], можно рассматривать как своего рода «золотые стандарты» для программ ЭКО, поскольку на сегодняшний день они являются наиболее универсальными и пригодными для назначения практически в любых клинических ситуациях:

1) «длинный» протокол стимуляции гонадотропинами (препаратами человеческого менопаузального гонадотропина или рФСГ со 2—3-го дня цикла) с агонистами ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла или со 2—3-го дня менструального цикла;

2) «короткий» протокол стимуляции гонадотропинами (со 2—3-го дня цикла) с антагонистами ГнРГ, назначаемыми в дейли-форме при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм, или фиксированный протокол, при котором антагонисты назначаются с 6-го дня стимуляции гонадотропинами.

Следует подчеркнуть, что именно эти протоколы, обозначаемые в современной англоязычной литературе как «conventional» (т.е. «традиционные»), используются в качестве группы сравнения (контроля) при оценках клинической эффективности любых из предлагаемых «новых» схем яичниковой стимуляции. Интересно отметить, что авторы регулярно появляющихся в литературе сообщений и предлагающих к назначению новые протоколы индуцируемого фолликулогенеза неизменно указывают на то, что их разработки по клинической и, в особенности, экономической эффективности будто бы превосходят сonventional-схемы. Однако время проходит и выясняется, что эти «новые» высокоэффективные разработки почему-то оказываются невостребованными для широкой клинической практики и, в лучшем случае, лишь эпизодически используются только авторами данных разработок и их немногочисленными сторонниками. В отличие от этого, сonventional-протоколы со всеми их общеизвестными недостатками (неудобство применения из-за большого числа инъекций, повышенный риск синдрома гиперстимуляции яичников, высокая цена) с момента своего «дебюта» в программах ЭКО сразу же завоевали широкую популярность и в последующем нисколько ее не растеряли, т. е. продолжают назначаться большинством репродуктологов.

Очередную попытку «сдвинуть с пьедестала» сonventional-схемы сейчас предпринимают последователи идей сообщества ISMAAR (The International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction). Сторонники ISMAAR считают полезным использовать так называемое «дружелюбное» («patient friendly») ЭКО, под которым они понимают отказ от типичной для сonventional-схем относительно агрессивной стимуляции в пользу ее мягких («mild stimulation») вариантов [3, 4]. Такие варианты индуцируемого фолликулогенеза предусматривают снижение курсовой дозы гонадотропинов за счет введения их в более низких дозах, в течение менее продолжительного времени (с 5-го дня цикла) и/или путем комбинирования с предварительно назначаемыми пероральными индукторами фолликулогенеза непрямого действия (кломифена цитратом или ингибиторами ароматазы). С учетом часто высказываемого сторонниками ISMAAR положения о высокой эффективности ЭКО в случаях получения при контролируемой стимуляции яичников менее 8 (в идеале от 4 до 7) ооцитов мы решили проверить эту точку зрения и ее соответствие действительности на основе большого числа (n=4445) собственных наблюдений.

Цель исследования — уточнить эффективность ЭКО по критерию частоты наступления беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов (ЧНБ на СЦ и ПЭ) в свежих циклах при традиционной стимуляции с анализом частоты и причин отмен переносов эмбрионов у пациенток с разным числом выделенных ооцитов.

В соответствии с поставленной целью были проанализированы результаты ЭКО у 4445 больных бесплодием (возраст пациенток от 20 до 43 лет) по показателям ЧНБ на СЦ и П.Э. Стимуляцию яичников в лечебных циклах ЭКО в большинстве (60%) случаев проводили по длинному протоколу down-регуляции с назначением агониста ГнРГ. В 40% СЦ для контролируемой стимуляции был использован короткий протокол с антагонистом ГнРГ, назначаемым при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм.

Подбор стартовой дозы ФСГ (от 75 до 300 МЕ/сут) в составе назначаемых препаратов гонадотропинов осуществляли на основе рекомендаций, регламентирующих решение этого вопроса с учетом возраста пациентки и наличия/отсутствия у нее повышенной вероятности развития СГЯ или бедного ответа [2]. Контроль за индуцируемым фолликулогенезом проводили с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), на основании показаний которого при необходимости корригировали суточную дозу применяемого препарата. Во всех случаях максимальная суточная доза ФСГ была лимитирована уровнем не более 450 МЕ.

При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18—20 мм вводили 5000—10 000 МЕ триггера овуляции человеческого хорионического гонадотропина и через 34—36 ч выполняли трансвагинальную пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм. Выделение ооцитов, их инсеминацию, культивирование и перенос эмбрионов (не более 2), а также поддержку лютеиновой фазы препаратами прогестерона в посттрансферном периоде выполняли в соответствии с существующими стандартными рекомендациями [2].

При анализе собранного фактического материала на дотрансферном этапе уточняли частоту случаев отмены ПЭ и их причины. В посттрансферном периоде при расчетах показателей ЧНБ_СЦ и ЧНБ_ПЭ в свежих циклах учитывали только клинически подтвержденную беременность (выявление с помощью УЗИ плодного мешка на 28-е сутки после ПЭ).

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики, представленных в программе Statistica 6,0. Различия частот анализируемого признака при парных сравнениях считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Анализ возрастного распределения взятых под наблюдение больных показал, что в нашем исследовании преобладали пациентки от 31 года до 39 лет, на долю которых суммарно приходилось 61,8% (табл. 1). Женщины в возрасте 30 лет и менее составили примерно ¼ (24,5%) от числа всех обследованных. На долю пациенток старшего репродуктивного возраста 40—42 лет и старше приходилось соответственно 10,7 и 3,1%. Из этих данных следует, что приводимый ниже фактический материал характеризует закономерности, выявленные у относительно молодых (не старше 40 лет) пациенток, проходящих лечение бесплодия с применением ЭКО.

Выполненное исследование позволяет констатировать (табл. 2), что использование в настоящей работе протоколов, относимых к сonventional-схемам, почти в половине (50,4%) случаев сопровождалось получением 8—22 ооцитов. В 26% случаев удавалось получать 4—7 ооцитов (идеальное число по критериям ISMAAR). Бедный и гиперергический ответы имели место соответственно в 15,8 и 6,7% начатых циклов. Случаи неполучения ооцитов при выполняемой стимуляции (отсутствие реакции яичников на гонадотропины) не превышали 1,1%.

При оценке клинических исходов ЭКО по показателям ЧНБ на СЦ и ПЭ в свежих циклах установлено, что при использовании сonventional-схем наилучшие результаты имели место при получении 8—22, а не 4—7 ооцитов (см. табл. 2). Так, в группе женщин с выделенными 8—22 ооцитами ЧНБ на СЦ и ПЭ достигала 32,5 и 37,3%, тогда как в группе с полученными 4—7 ооцитами эти же показатели составили не более 24,9 и 29,5% (т.е. почти на 8% меньше), а выявленные различия между этими двумя группами по сопоставлявшимся показателям носили достоверный характер (р<0,001).

Также установлено, что при получении 8—22 ооцитов число переносов в свежих циклах оказывалось наибольшим (87,5%), причем оно статистически значимо (р=0,013) превышало аналогичный показатель у женщин с 4—7 выделенными ооцитами (84,4%). Но наиболее заметной оказалась разница между этими двумя группами по числу циклов с криоконсервацией эмбрионов — 48% против 16,9% (р<0,001).

У пациенток с бедным и с гиперергическим ответом показатели ЧНБ на СЦ (16,3 и 17,5%) и ЧНБ на ПЭ (22,5 и 29,5%) в свежих циклах существенно уступали результатам, отмечавшимся у женщин с 4—7 выделенными ооцитами и в еще большей степени — с 8—22 выделенными ооцитами.

Заслуживает внимания, что у пациенток с гиперергическим ответом число циклов с криоконсервацией эмбрионов достигало 78,8%, что было наибольшим среди всех сопоставлявшихся групп с разным числом выделенных ооцитов. Из этого наблюдения следует, что у большинства пациенток с числом выделенных ооцитов 23 и более при неудаче попытки индукции беременности в свежем цикле сохраняются очень хорошие шансы для зачатия в нестимулированном цикле за счет полученного и криоконсервированного генетического материала в виде эмбрионов. Примечательно, что по этому параметру пациентки с гиперергическим ответом превосходили женщин:

— с 8—22 выделенными ооцитами — в 1,6 раза (78,8% против 48%,);

— с 4—7 выделенными ооцитами — в 4,7 раза (78,8% против 16,9%);

— с 1—3 выделенными ооцитами — в 21,3 раза (78,8% против 3,7%).

При изучении частоты отмен ПЭ в начатых СЦ было установлено (табл. 3), что такие случаи чаще всего наблюдались у пациенток с гиперергическим и бедным ответом — соответственно у 41,1 и 27,4% женщин. Реже всего приходилось отказываться от ПЭ у больных с 8—22 полученными ооцитами — в 12,9% начатых СЦ, и это было достоверно (р<0,001) меньше, чем у пациенток с 4—7 выделенными ооцитами, у которых данный показатель составлял 15,6%.

Важно отметить, что среди всех случаев отмен ПЭ доля отмен ПЭ с криоконсервацией эмбрионов оказывалась самой высокой (80,3%) у пациенток с гиперергическим ответом, а самой низкой (9,1%) — у лиц с бедным ответом. И наоборот, доля отмен ПЭ из-за морфологических причин (при отсутствии оплодотворения ооцитов, отсутствии дробления или очевидной морфологической непригодности полученных эмбрионов) была наибольшей у пациенток с бедным ответом (90,9%), тогда как у женщин с гиперергической реакцией яичников число таких случаев оказывалось самым низким (19,7%). Из этого наблюдения следует, что у женщин с гиперергическим ответом отмена ПЭ не носит «трагического» характера, поскольку у большинства из них сохраняется достаточно мощный резерв для увеличения кумулятивной ЧНБ за счет сохраненных криоконсервированных высококачественных эмбрионов и их возможности использования в последующих нестимулированных циклах. В противоположность этому отмена ПЭ для подавляющего большинства лиц с бедным ответом оказывается действительно «трагичным» явлением из-за неполучения криоэмбрионов, поскольку означает окончательное прекращение начатого лечебного цикла и предполагает повторные попытки ЭКО с обязательной стимуляцией яичников.

В группе пациенток с 8—22 полученными ооцитами среди всех отмен ПЭ доля случаев, сопровождавшихся криоконсервацией эмбрионов, достигала 51,7%, что достоверно (р<0,001) превышало аналогичный показатель у пациенток с 4—7 полученными ооцитами, у которых он оказывался в 1,8 раза меньше (28,9%). Очевидно, что причиной этого являлась большая частота отмен ПЭ из-за морфологических причин у пациенток с 4—7 выделенными ооцитами в сравнении с женщинами с 8—22 полученными ооцитами — 71,1% против 48,3% (р<0,001).

Несмотря на то что необходимость индукции множественного фолликулогенеза при выполнении ЭКО сегодня никем не оспаривается, предметом дискуссии до настоящего времени остается вопрос о том, какова должна быть в идеале степень стимулирующего влияния на яичники, применяемого протокола индуцируемого фолликулогенеза, которую принято оценивать по количеству получаемых ооцитов. Наиболее распространенные сегодня сonventional-схемы овариальной стимуляции далеко не всеми признаются как оптимальные. В качестве альтернативы сторонники ISMAAR активно пропагандируют «мягкие» схемы стимуляции, ставящие целью снижение количества используемого ФСГ [3, 4]. При этом предполагается, что «мягкая» стимуляция, сопровождаемая уменьшением числа получаемых ооцитов (в идеале до 4—7 яйцеклеток), будто бы способствует возрастанию их качества, что в конечном итоге обеспечивает достаточно высокие показатели ЧНБ, не уступающие или даже превосходящие результаты, наблюдаемые при использовании сonventional-схем.

Наше исследование заставляет усомниться в пользе идеи «мягкой стимуляции», поскольку рекомендации ISMAAR явно не учитывают тот факт, что довольно значительная часть женщин может быть резистентной к стандартным (и даже повышенным) дозам гонадотропинов из-за возможного полиморфизма ФСГ-рецепторов (FSH-R), связанного с мутациями кодирующих их генов [5]. Например, известно, что мутация N680S (замена серина на аспарагин в 680-м кодоне гена FSH-R) влечет за собой нарастание резистентности к стимулирующему эффекту ФСГ [6, 7]. Компенсировать ослабление рецепторной чувствительности к ФСГ может только увеличение применяемой дозы гонадотропинов. Однако и в этом случае у части пациенток (женщин с более высокой долей измененных FSH-R) ответ яичников будет сохраняться ослабленным (бедным), или даже не проявиться вовсе [6]. Именно это и подтвердили наши наблюдения, согласно которым у части пациенток не удалось преодолеть ослабленную реакцию яичников на гонадотропины, даже при увеличении их суточной дозы. Так, при выполнении данной работы было установлено, что на фоне использования достаточно агрессивных сonventional-схем, предусматривающих увеличение суточной дозы ФСГ со стартовых 150 МЕ (со 2—3-го дня цикла) до максимум 450 МЕ, частота бедного ответа в неселективной популяции достигала в стимулированных циклах 15,8%, а частота их отмены из-за отсутствия роста фолликулов составляла 1,1%. Если принять во внимание эти результаты и представить, что «мягкая» стимуляция (подразумевающая уменьшение нагрузки экзогенным ФСГ) будет проводиться «вслепую», т. е. назначаться в соответствии с рекомендациями ISMAAR всем подряд (в том числе и женщинам с недостаточно чувствительными рецепторами к ФСГ), то можно предвидеть, что это будет неизбежно вести к ухудшению клинических исходов ЭКО в сравнении с циклами, где используют сonventional-схемы. Логично предположить, что снижение эффективности ЭКО в таких случаях будет ассоциироваться как с последствиями возрастания случаев бедного ответа (препятствующего использованию терапевтического потенциала криотехнологий), так и с увеличением частоты прерывания СЦ из-за отсутствия роста фолликулов.

Также установлено, что при получении 4—7 ооцитов (т.е. их идеального по критериям ISMAAR числа) результаты лечения по показателям ЧНБ на СЦ и ПЭ были достоверно на 8% хуже, чем при получении 8—22 ооцитов. По нашему мнению, сам факт получения при традиционной стимуляции у той или иной пациентки 4—7 ооцитов вместо ожидаемых 8—22 уже свидетельствует о наличии у этой женщины некоторого снижения чувствительности когорты растущих фолликулов к ФСГ из-за вероятного полиморфизма части их FSH-R. В свою очередь следствием ослабления чрезрецепторных эффектов экзогенного ФСГ, обеспечивающих мультифолликулярный ответ, является возможное ухудшение качества ооцитов и снижение имплантационного потенциала получаемых из них эмбрионов. Это заключение косвенно подтверждает зарегистрированный нами факт достоверного снижения показателя ЧНБ на ПЭ при генерации 4—7 (вместо 8—22) ооцитов.

Заслуживает внимания, что, по мнению ряда специалистов [8], получение при стандартной стимуляции 4—7 ооцитов следует трактовать как «субоптимальный» ответ, препятствующий более полному раскрытию терапевтического потенциала ЭКО. Относительно пациенток с субоптимальным ответом, доля которых, по нашим данным, на фоне назначаемых сonventional-схем достигает 26%, перспектива использования «мягкой» стимуляции явно не сулит ничего хорошего с точки зрения последствий для клинических исходов ЭКО. Это объясняется тем, что уменьшение применяемой дозы ФСГ при недостаточной чувствительности FSH-R может перевести субоптимальных ответчиков в разряд пациенток с бедным ответом или даже в группу пациенток, у которых приходится прерывать цикл из-за отсутствия роста фолликулов.

Таким образом, предположение сторонников ISMAAR об ожидаемом улучшении результатов ЭКО при «мягкой» стимуляции явно не выдерживает никакой критики, если принять во внимание процент пациенток, у которых даже при обычной стимуляции может иметь место не только бедный, но и субоптимальный ответ. В нашем исследовании доли таких пациенток в общем контингенте обследованных (в котором преобладали женщины моложе 40 лет) составляли соответственно 15,8 и 26%, из чего можно сделать вывод, что очень многим пациенткам программ ЭКО «мягкая» стимуляция в принципе не может пойти на пользу.

По нашему мнению, «мягкая» стимуляция станет оправданной только тогда, когда специалисты-репродуктологи безошибочно научатся предвидеть степень адекватности ответа на гонадотропины, в том числе и на основе оценки чувствительности FSH-R. Пока же этого не случилось, представляется целесообразным использовать стандартную стимуляцию в рамках традиционных схем. Очевидно, что такой подход служит максимально возможному предупреждению случаев отсутствия ответа яичников из-за возможных конформационных изменений FSH-R, сопровождаемых в той или иной мере выраженной недостаточной чувствительностью яичников к стимуляции ФСГ-содержащими препаратами.

Следует также подчеркнуть, что, несмотря на кажущуюся дороговизну сonventional-схем в сравнении с «мягкими» протоколами, на самом деле большинство женщин, получающих стандартную стимуляцию, окажутся в экономическом выигрыше, поскольку у них меньше риск отмены СЦ, вынуждающий пациенток нести дополнительные затраты на продолжение повторных попыток ЭКО.

Что касается преимущества «мягких» схем перед стандартной стимуляцией по критерию снижения риска СГЯ (о котором неустанно повторяют сторонники ISMAAR), то его реальная ценность, по нашему мнению, не так уж и велика. Дело в том, что процесс прогрессирования СГЯ на дотрансферном этапе сегодня можно достаточно легко купировать путем использования стратегии «freeze-all» [9]. Суть данной стратегии состоит в пункции всех активно растущих фолликулов и криоконсервации всех полученных эмбрионов с перспективой их последующего использования у той же пациентки в нестимулированных циклах. То обстоятельство, что при реализации стратегии «freeze-all» из-за угрозы СГЯ приходится отменять перенос свежеполученных эмбрионов, никак не сказывается на конечной частоте индуцируемой беременности, поскольку способность к имплантации у криоконсервированных эмбрионов по последним данным Российской ассоциации репродукции человека [10] оказывается ничуть не хуже, чем у свежих эмбрионов. К тому же не стоит забывать, что для уменьшения риска СГЯ (у женщин с предикторами гиперергического ответа) при «традиционной» стимуляции принято назначать минимальную стартовую дозу ФСГ и использовать короткий протокол с антагонистом ГнРГ вместо длинной схемы с агонистом ГнРГ [2]. Этих мер обычно бывает вполне достаточно, чтобы не допустить развития СГЯ. Если СГЯ все же начинает прогрессировать, то выходом из такой ситуации является использование стратегии «freeze-all» [9], которую можно дополнять назначением селективных стимуляторов дофаминовых D₂-рецепторов [11]. Такой подход не только способствует купированию клинических проявлений СГЯ, но и обеспечивает кумулятивную эффективность ЭКО на том же уровне, что и у сопоставимых по возрасту пациенток с адекватным ответом в свежих циклах.

Из сказанного можно заключить, что в программах ЭКО «мягкая» стимуляция, несмотря на все доводы сторонников ISMAAR, пока не может рассматриваться как серьезная альтернатива традиционным протоколам, относимым к «золотым стандартам». При использовании стандартной стимуляции наилучшие результаты в свежих циклах ЭКО по показателям ЧНБ на СЦ и ПЭ наблюдаются у пациенток с получаемыми 8—22, а не 4—7 ооцитами. При гиперергическом ответе, несмотря на частую отмену ПЭ в свежих циклах, пациентки сохраняют шансы на достаточно высокие показатели кумулятивной ЧНБ за счет использования стратегии «freeze-all», которая одновременно является исключительно эффективным средством, предотвращающим прогрессирование СГЯ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дата подачи рукописи: 30.03.17.