Исследования последних десятилетий продемонстрировали, что особенности состояния иммунной системы на этапе выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) зависят не только от течения антенатального периода, гестационного возраста и массы тела при рождении, но и от пола ребенка [1].

Показано, что начало половой дифференцировки происходит с момента зачатия, при этом отмечено большее число выкидышей плодом мужского пола уже на ранних сроках беременности, что связывают с факторами риска для здоровья, ассоциированными с наличием Y-хромосомы [2]. По данным литературы [3], половые гистофизиологические различия иммунной системы, обусловленные кариотипом, связаны с экспрессией генов половых хромосом. Эти гены кодируют специфические белки, которые участвуют в запуске и регуляции механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа. К таким белкам относятся рецепторы интерлейкинов, толл-подобные рецепторы, транскрипционный фактор FoxP3 и многие другие [3].

При воздействии на беременную женщину стрессорных факторов (гестоз, неблагоприятные психосоциальные факторы, обострение хронических соматических заболеваний) под воздействием катехоламинов изменяется темп роста плода в связи с нарушением маточно-плацентарного кровотока, прогрессированием внутриутробной гипоксии, причем дифференцированно, в зависимости от пола ребенка [4, 5]. По данным ряда авторов [4, 6], мальчики с очень низкой массой тела рождаются в более тяжелом состоянии, длительнее находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных на искусственной вентиляции легких и респираторной поддержке, имеют менее благоприятные неврологические исходы. Смертность среди недоношенных мальчиков в несколько раз выше, чем среди девочек (22% против 15%) [3].

В отдельных работах показана зависимость клеточного состава пуповинной крови от пола здорового доношенного ребенка. Установлено, что у новорожденных девочек отмечается повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов по сравнению с мальчиками, при этом концентрация эритроцитов, содержание гемоглобина и показаль гематокрита, напротив, достоверно ниже [7, 8]. В литературе [9] имеются данные, что мальчики хуже адаптируются к процессу родов, что находит свое отражение в большей концентрации цитокинов, лейкоцитов и гемопоэтических клеток-предшественников в пуповинной крови доношенных детей. Определены половые различия в развитии провоспалительного иммунного ответа на липополисахариды плодов мужского пола, что способствует преждевременному разрыву плодных оболочек [10]. Выявлен более высокий риск заражения гепатитом С у девочек, рожденных от инфицированных матерей, по сравнению с мальчиками [11].

Неясным остается вопрос об эффективности иммунного реагирования и развитии нежелательных реакций на вакцинацию у глубоконедоношенных новорожденных [12].

В последние годы изучению клинической адаптации и определению иммунологических показателей у новорожденных с ЭНМТ посвящено большое количество работ [13, 14] (в том числе несколько диссертационных исследований в стенах нашего учреждения), на фоне чего несомненный интерес представляет изучение особенностей становления иммунной системы в зависимости от пола ребенка.

Цель исследования — оценка иммунологической адаптации детей, рожденных в сроке сверхранних преждевременных родов, в динамике постнатального периода в зависимости от пола ребенка.

Проспективное исследование включало оценку иммунологических показателей пуповинной и периферической крови детей, родившихся в сроке сверхранних преждевременных родов.

В зависимости от половой принадлежности дети с ЭНМТ были разделены на две основные группы: 1-я группа — мальчики (n=35), 2-я группа — девочки (n=39). Группу сравнения (3-я группа) составил 31 доношенный новорожденный с неосложненным течением периода ранней адаптации, выписанных домой на 3—5-е сутки жизни.

Исследования проводили в 1-е сутки жизни (пуповинная кровь) и при достижении ребенком постконцептуального возраста 38—40 нед (периферическая кровь).

Количество лимфоцитов определяли методом подсчета лейкоцитарной формулы. Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе FACS Calibur фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием наборов моноклональных антител того же производителя, конъюгированных с флюоросцеинизотиоцианатом (FITC) и фикоэритрином (PE). Определяли количество субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+, CD56+), уровень экспрессии рецепторов, отражающих степень зрелости клеток (CD45RO+, CD45RA+) в общем пуле лимфоцитов, а также оценивали количество цитокинпродуцирующих клеток (CD3+IFN-γ+, CD3+IL-4+). Уровень цитокинов интерлейкина (IL)-4, интерферона-γ (IFN-γ) и содержание неоптерина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), а также с помощью наборов фирмы IBL (Германия). Постановка реакции и оценка полученных результатов проводились в соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей реагентов. Детекцию результатов исследования проводили на иммуноферментных анализаторах Victor фирмы «LKBWallac» и Multiskan МСС/340 фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Cтатистическую обработку результатов исследований осуществляли с использованием пакетов прикладных программ Excel и Statistica 6. Данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (25-го и 75-го перцентилей, Р25 и Р75). Сравнение количественных признаков проводили c использованием U-критерия Манна—Уитни. Уровень значимости межгрупповых различий с учетом поправки Бонферрони принимали равным 0,017.

Гестационный возраст детей основных групп был сопоставим и составил 26 (24—27) и 25,5 (24—27) нед. Масса тела при рождении обследуемых мальчиков и девочек — 870 (790—918,25) и 830 (762,5—930) г соответственно, длина тела — 33 (31—35) и 32 (30—34) см соответственно (p>0,05 во всех случаях). Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составляла 4 (3—5) и 6 (5—6) баллов соответственно как у мальчиков, так и у девочек. Тяжесть состояния была обусловлена острой дыхательной недостаточностью за счет синдрома дыхательных расстройств, неврологической симптоматикой, угрозой реализации внутриутробной инфекции, экстремально низкой массой тела, недоношенностью. Все дети с ЭНМТ находились на специальном охранительном режиме выхаживания с использованием кувезов, оксигенотерапии, парентерального питания, расчета вводимой жидкости, зондового вскармливания, с ограничением манипуляций.

Иммунологические исследования показали, что у всех детей с ЭНМТ в пуповинной крови отмечалась лейкопения (табл. 1). Абсолютное количество лимфоцитов и их субпопуляций у девочек основной группы не отличалось от аналогичных параметров у доношенных детей, за исключением В-клеток, содержание которых было статистически значимо выше значений у доношенных детей. У мальчиков регистрировалось достоверное снижение абсолютного количества CD3+, CD4+ и CD45RA+ популяций относительно показателей не только у доношенных новорожденных, но и недоношенных девочек. Также наблюдалось снижение содержания Т-цитотоксических лимфоцитов у мальчиков относительно показателей группы сравнения. Важной характеристикой пула периферических лимфоцитов является его антигенный репертуар. «Наивные» клетки отвечают за разнообразие репертуара, а клетки памяти обеспечивают повышенное начальное количеcтво лимфоцитов для относительно небольшого числа знакомых патогенов. Уменьшение количества «наивных» клеток свидетельствует о снижении процессов пролиферации лимфоцитов, что приводит к запаздыванию иммунного ответа на проникающие в организм антигены. Следовательно, снижение уровня экспрессии этого маркера наряду с уменьшением численности CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов у недоношенных мальчиков свидетельствует о низкой дифференцировке и пролиферативной активности клеток пуповинной крови.

По достижении постконцептуального возраста 38—40 нед гестации у всех недоношенных детей отмечалось статистически значимое уменьшение абсолютного количества лейкоцитов, Т-хелперов и непремированных клеток. У девочек содержание В-лимфоцитов статистически значимо превышало показатели у мальчиков и доношенных детей. Полученные нами результаты исследования, касающиеся сохранения низкого уровня CD4+ клеток, и отсутствия значимых различий в основных популяций Т-лимфоцитов у детей с ЭНМТ по достижении постконцептуального возраста 38—40 нед согласуются с данными, полученными J. Walker и соавт. [15].

Другим показателем, отражающим активность клеточного иммунитета, является неоптерин, который продуцируется активированными макрофагами. Согласно данным литературы [16], повышенное содержание неоптерина в сыворотке крови регистрируется у доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС [16]. В проведенном нами исследовании, несмотря на наличие тяжелой церебральной ишемии у недоношенных детей обоих полов, увеличение уровня неоптерина при рождении регистрировалось только у девочек, снижаясь до показателей у доношенных детей в возрасте 38—40 нед.

Для оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток изучали содержание цитокинпродуцирующих клеток (CD3+IFN-γ и CD3+IL-4+) и уровень цитокинов (IFN-γ, IL-4) в сыворотке пуповинной крови (табл. 2).

Содержание Т-лимфоцитов, спонтанно синтезирующих IFN-γ и IL-4, у девочек с ЭНМТ не отличалось от показателей доношенных детей. У мальчиков относительное количество CD3+IFN-γ+ лимфоцитов было снижено только относительно показателей у девочек того же гестационного возраста, а процент CD3+IL-4+ клеток был значимо ниже аналогичных показателей группы сравнения. У всех детей с ЭНМТ отмечалось повышенное значение индекса поляризации относительно показателей у доношенных детей. Статистически значимых различий в соотношении Т-лимфоцитов, продуцирующих про- и противовоспалительные цитокины, у новорожденных 1-й и 2-й групп не выявлено.

При стимуляции цитокинпродуцирующих клеток у новорожденных основных групп отмечалось снижение процентного содержания CD3+IL-4+ клеток и повышенное соотношение CD3+IFN-γ+/CD3+IL-4+ популяций относительно показателей группы сравнения.

Содержание сывороточного IFN-γ у всех детей основных групп было статистически значимо ниже, чем у доношенных новорожденных. При этом у мальчиков наблюдалось снижение уровня IL-4 относительно показателей у детей группы сравнения и новорожденных девочек. Индекс поляризации цитокинпродуцирующих клеток у мальчиков, напротив, превышал показатель у доношенных детей и новорожденных 1-й группы.

По достижении возраста 38—40 нед у всех недоношенных новорожденных сохранялось снижение относительного количества CD3+IL-4+ лимфоцитов и повышенное значение индекса поляризации цитокинпродуцирующих клеток. Уровень сывороточного IFN-γ у детей основных групп оставался сниженным. У мальчиков регистрировалось уменьшение содержания IL-4 по сравнению с показателями у доношенных детей, у девочек — снижение соотношения провоспалительных и регуляторных цитокинов.

Состояние иммунной системы детей с ЭНМТ при рождении характеризуется наличием лейкопении, снижением относительного содержания стимулированных Т-лимфоцитов, продуцирующих IL-4; повышением соотношения провоспалительных и регуляторных цитокинпродуцирующих клеток на спонтанном уровне и при стимуляции, а также снижением концентрации сывороточного IFN-γ. К возрасту 38—40 нед у всех недоношенных детей сохраняется снижение абсолютного количества лейкоцитов и содержания сывороточного IFN-γ, повышенным остается соотношение CD3+IFN-γ+/CD3+IL-4+ популяций. При этом отмечается уменьшение абсолютного количества CD4+ и CD45RA+ лимфоцитов, снижение спонтанного уровня CD3+IL-4+ клеток.

Количественные характеристики Т-лимфоцитов у девочек при рождении соответствуют показателям у доношенных детей. Установлено повышение уровня неоптерина в 1-е сутки жизни и содержания В-клеток на протяжении этапа выхаживания.

Уменьшение количества CD3+, CD4+ и CD8+ субпопуляций, сниженное содержание CD3+IL-4+ клеток при рождении, а также низкая продукция IL-4 в 1-е сутки жизни и по достижении постконцептуального возраста 38—40 нед по сравнению с доношенными новорожденными свидетельствуют о большей функциональной незрелости иммунной системы у мальчиков.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. Ч., Л.У., И.Р.

Сбор и обработка материала — Л.У., В.Л., И.Р.

Статистическая обработка — Г. Ч., Л.У., И.Р.

Написание текста — Г. Ч., Л.У., В.Л., И.Р.

Редактирование — Г. Ч., Л.У., И.Р., И.Г.