Способ хирургического лечения варикоцеле

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) встречается у 15—19% мужчин молодого трудоспособного возраста. Нарушение фертильности при варикоцеле отмечается в 20—80% случаев, а среди пациентов, страдающих бесплодием, варикоцеле выявлено у 30—40%. Связь варикоцеле с бесплодием явилась основной причиной включения данной патологии в число программ, разрабатываемых ВОЗ [2, 5, 7].

Различают непрямые и прямые комбинированные способы хирургического лечения варикоцеле. Прямые способы операции на венах семенного канатика: перевязка, клипирование, коагуляция, иссечение вены, склерозирование сосудов с целью прекращения в них кровотока, формирование межвенозных анастомозов. Непрямые — это вмешательства непосредственно на мошонке, оболочках яичка и семенного канатика, на m. cremaster и других тканях с целью уменьшения объема мошонки и создания «суспензория» путем скротопластики (Cooper, Genri, Wickham, Dadignac Mokler и др.), фиксации яичка или семенного канатика к наружному кольцу, с целью поставить канатик в условия, не допускающие расширения вен (М.С. Касаткин, В.С. Костик, Е.К. Истомин, В.А. Суворов, Е.Л. Якер, Vincet, 1904, Кutscha, и др.). Непрямые операции из-за высокого процента осложнений, рецидива, патогенетической необоснованности или нефизиологичности в настоящее время не применяются в отдельном виде и имеют историческое значение [3, 4]. Однако усовершенствование непрямых операций и комбинация их с прямыми вмешательствами на стволах семенной вены могут явиться перспективным направлением в лечении варикоцеле и предупреждении его рецидива.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения варикоцеле путем разработки способов с использованием микрохирургической техники.

Клиническим материалом для настоящей работы служили результаты обследования и хирургического лечения 105 больных с варикоцеле. В 1-ю группу вошли 66 больных с варикоцеле, которым выполнена перевязка стволов внутренней и наружной семенных вен (ВСВ и НСВ соответственно) по разработанному в клинике способу; во 2-ю группу (сравнения) — 39 больных, которым выполнена операция Иваниссевича. Возраст больных варьировал от 12 лет до 41 года, средний возраст 20,88±0,51 года.

Распределение больных по степени варикоцеле в обеих группах было однородным (табл. 1).

Больным выполнялись общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки), для определения степени и типа варикоцеле и оценки эффективности оперативного лечения выполняли ультразвуковую (УЗ) допплерографию семенных вен и кожную электротермометрию мошонки, интраоперационную флеботонометрию семенных вен.

У больных старше 18 лет, после их согласия, проводили анализ спермы (n=50). У 41 (82%) отмечено нарушение сперматогенеза, из них у 34 (68%) констатирован бесплодный брак.

В 66 случаях (1-я группа) произведена перевязка стволов ВСВ и НСВ с использованием микрохирургической техники по разработанному в клинике способу (патент на изобретение «Способ хирургического лечения варикоцеле, осложненного бесплодием» № IAP 04683 от 08.04.13).

Использование микрохирургической техники позволяет:

— выделить и защитить от повреждений семявыносящий проток с сопровождающими его сосудами, внутреннюю яичковую артерию, основные лимфатические сосуды семенного канатика;

— выделить и оценить наружную семенную артерию и вену, сохранить артерию при перевязке вены;

— выделить и перевязать периартериальные стволы ВСВ;

— выделить и перевязать все вены семенного канатика, за исключением вен семявыносящего протока и одной вены, которая используется для формирования анастомоза (при наличии показаний).

Оперативный доступ к семенному канатику осуществляется под местной анестезией (0,5% раствор лидокаина) разрезом кожи до 6 см параллельно и выше паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота без рассечения наружного пахового кольца. Семенной канатик после экспозиции берется на турникет. После вскрытия мышечной оболочки семенного канатика (m. cremaster) под оптическим увеличением и с использованием микрохирургических инструментов производят ревизию его элементов. Латерально от семенного канатика выделяют наружные семенные сосуды. НСВ отделяют от одноименной артерии, перевязывают и пересекают. У внутреннего кольца пахового канала на отдельную держалку берут семявыносящий проток с сопровождающими его сосудами. Выбранную семенную вену для флеботонометрии пересекают и на концы накладывают микрососудистые зажимы (микроклипсы). Все остальные венозные стволы ВСВ, включая мелкие и периартериальные ветви, пересекают и перевязывают. Через концы выбранного главного ствола измеряют давление в проксимальном (почечном) и дистальном (яичковом) концах ВСВ с определением градиента.

В зависимости от показателей флеботонометрии и градиента давления, типа и степени варикоцеле определяли показания к перевязке вен или формированию межвенозного анастомоза. При отсутствии показаний к последнему основной микрохирургический этап операции заканчивается перевязкой и пересечением стволов ВСВ.

Если учесть, что у большинства (64,5%) обследованных больных определялась отвислость мошонки, что также приводило к развитию рецидива, то возникла необходимость разработки способа формирования «внутреннего» суспензория, используя возможности микрохирургической техники. Комбинация разработанного способа с основным этапом операции способствовала предупреждению рецидива.

Способ заключается в микрохирургической перевязке стволов семенной вены, выделения семенного канатика ниже наружного пахового кольца, без дополнительного доступа, подтягивании яичка до уровня верхней трети мошонки с фиксацией семенного канатика к паховой связке отдельными узловыми швами.

Отличительными особенностями разработанного способа являются:

1. Выделение семенного канатика и фиксация к паховой связке 1—2 швами для создания «внутреннего» суспензория (рис. 1).

2. Перевязка стволов ВСВ и НСВ с использованием микрохирургической техники, в расчете на полное «разрушение» ренотестикулярного и илиотестикулярного путей патологического кровообращения (рис. 2).

3. Восстановление целостности кремастерной мышцы на всем протяжении пахового канала.

После выполнения основного этапа операции производилось восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами и послойное ушивание раны.

Результаты микрохирургической перевязки по разработанному способу в 1-й группе (n=66) анализировались в сравнении со 2-й (n=39), которым выполнена операция Иваниссевича по поводу варикоцеле.

Формирование «внутреннего» суспензория использовалось нами как паллиативный и дополнительный способ к основному этапу операции у больных 1-й группы (n=66).

После операции в контрольные сроки отмечается снижение градиента (левая/правая) температуры мошонки от 1,45 до 0,37 °С, что косвенно говорит о нормализации кровотока яичек и устранении застоя крови в яичке.

При УЗ-допплерографии отмечается уменьшение диаметра семенной вены от 0,47±0,04 до 0,26±0,02 см. Оценка динамики изменений УЗ-параметров кровотока оперированных больных двух сравниваемых групп в течение года показала, что разница между полученными данными статистически достоверна (р<0,05), что говорит о сохранении достигнутого положительного результата хирургического вмешательства в обеих группах.

Лечение варикоцеле или его рецидива направлено в первую очередь на профилактику нарушений или на восстановление уже имеющихся нарушений репродуктивной функции яичка [1, 6]. В связи с этим, на наш взгляд, при определении показаний к повторной операции при рецидиве варикоцеле целесообразно учитывать и показатели спермограммы (у больных фертильного возраста). Так, в исследуемой нами группе на спермограмме у 50 больных с варикоцеле в 9 (18%) случаях не выявлены патологические изменения. В остальных отмечено: олигозооспермия — у 15 (32%) больных, которая сочеталась с астенозооспермией — 25 (50%). У 8 (16%) больных спермограмма после операции оставалась без изменений. У 14 (28%) больных отмечено ухудшение показателей количественных (количество в 1 мл), но достоверное улучшение качественных (активно подвижных) показателей спермограммы. После операции улучшение качественных и количественных параметров спермограммы отмечено у 28 (56%) больных.

В сроки наблюдения 6—12 мес после операции отмечено улучшение качественных и количественных параметров спермограммы в обеих группах. В 1-й группе концентрация сперматозоидов увеличилась на 23,1%, количество активно подвижных — на 39,7%, количество слабоподвижных уменьшилось на 59,3% и увеличилось число живых серматозоидов на 20,3%. Во 2-й группе параметры спермограммы изменились соответственно на 9, 8,2, 20,9 и 8,8% (табл. 2). Отмечено наступление беременности у жен больных 1-й группы в 11,7% случаев и у жен больных 2-й группы — в 6,7% случаев в течение года.

В отдаленные сроки рецидив варикоцеле в 1-й группе отмечен в 1 (1,5%) случае, во 2-й группе — в 3 (7,7%).

Таким образом, разработанный нами способ перевязки стволов семенной вены имеет ряд преимуществ перед традиционной операцией Иваниссевича. Основными из них являются: использование микрохирургической ревизии элементов семенного канатика и перевязки венозных стволов с формированием «внутреннего» суспензория.

Мы согласны с мнением исследователей о малой эффективности применения непрямых операций (формирование «внутреннего» суспензория) в лечении варикоцеле в отдельном виде. Однако, на наш взгляд, усовершенствование непрямых операций и комбинация их с перевязкой стволов семенной вены может явиться перспективным направлением в лечении варикоцеле и предупреждении его рецидива.

1. Определение гемодинамического типа варикоцеле УЗ-допплерографией и интраоперационная флеботонометрия в системе семенной вены позволяют выбрать оптимальный способ операции и предупредить развитие рецидива заболевания.

2. Использование микрохирургической техники исключает интраоперационное повреждение тестикулярной артерии и лимфатических коллекторов семенного канатика, позволяет лигировать не только коллатеральные семенные вены, но и периартериальные стволы.

3. Разработанный способ, включающий использование микрохирургии в комбинации с формированием «внутреннего» суспензория, является эффективным методом лечения варикоцеле и предупреждения его рецидива, осложненного бесплодием.

Конфликт интересов отсутствует.