Менопаузальные и рекомбинантные препараты (Перговерис и комбинация Бравелль+Менопур) в циклах ЭКО

В настоящее время многие специалисты для стимуляции яичников в программах ЭКО предпочитают назначать препараты, содержащие одновременно ФСГ и ЛГ, вместо монотерапии чистым ФСГ [1—5]. Целесообразность одновременного использования двух типов гонадотропинов аргументируется тем, что добавление ЛГ к ФСГ необходимо для поддержания нормального развития фолликулов [6]. Дефицит эффектов ЛГ может сопровождаться нарушениями паракринной регуляции со стороны клеток гранулезы, что приводит к повышению потребности растущих фолликулов в ФСГ и обусловливает необходимость увеличения его назначаемой дозы. Однако слишком высокие суточные и курсовые дозы ФСГ могут провоцировать нарушения прегравидарной трансформации эндометрия и снижать его рецептивность из-за избыточного образования прогестерона, что уменьшает вероятность успешной имплантации переносимых эмбрионов [7—9]. Такого рода осложнения в стимулируемых циклах ЭКО, по сообщению разных авторов [10, 11], могут быть эффективно предупреждены именно за счет комбинированного использования ФСГ и ЛГ.

Также следует принять во внимание, что введение ЛГ может в определенных ситуациях компенсировать слабый ответ яичников на ФСГ, обусловливаемый возможным полиморфизмом ФСГ-рецепторов, поскольку сам по себе ЛГ способен эффективно замещать ФСГ в преовуляторной фазе [12—14]. В настоящее время установлено, что наличие аспарагина вместо серина в позиции 680 в гене ФСГ-рецептора обусловливает необходимость увеличения курсовой дозы рекомбинантного ФСГ [15, 16], что может приводить к дисбалансу процессов созревания эндометрия под влиянием избыточной стимуляции ФСГ. Очевидно, что у пациенток с описываемым полиморфизмом ФСГ-рецепторов дополнительное назначение ЛГ может приводить к уменьшению потребности в ФСГ.

Существует мнение, что при использовании схем стимуляции с комбинацией ФСГ и ЛГ соотношение указанных гонадотропинов, равное 2:1, является более физиологическим для управляемого фолликулогенеза, чем их соотношение 1:1, традиционное для препаратов человеческих менопаузальных гонадотропинов (чМГ) [3, 17].

Соотношение гонадотропинов 2:1 вполне выдерживается при назначении препарата Перговерис, содержащего в 1 ампуле 150 МЕ рекомбинантного ФСГ (р-ФСГ) и 75 МЕ рекомбинантного ЛГ (р-ЛГ). Удобство комбинации р-ФСГ и р-ЛГ в составе Перговериса состоит еще и в том, что это дает возможность выполнения одной инъекции вместо двух раздельных инъекций, содержащих препараты (р-ФСГ и р-ЛГ), что в свою очередь положительно оценивается пациентками.

Заслуживает внимания, что оптимального соотношения гонадотропинов, вводимых в составе одной инъекции, можно обеспечить не только путем использования Перговериса, но и при одновременном введении одной ампулы Менопура и Бравелля. Первый препарат содержит в 1 ампуле по 75 МЕ высокоочищенных уринарных ФСГ и ЛГ (у-ФСГ и у-ЛГ), а второй — только 75 МЕ высокоочищенного у-ФСГ. Надо отметить, что ампулы Менопура и Бравелля вполне допустимо смешивать в одном шприце, поскольку это не отражается на биоактивности входящих в них гонадотопинов [18]. Возможность смешивания перед введением препаратов Менопура и Бравелля, производимых фирмой «Ferring», обеспечивает то, что число инъекций при их применении оказывается таким же, как и при введении аналогичного количества ФСГ и ЛГ в составе Перговериса.

Существующая возможность использования оптимального соотношения ФСГ и ЛГ (2:1) в составе гонадотропинов рекомбинантного (Перговерис) и мочевого (Бравелль + Менопур) происхождения обусловила необходимость проведения собственного исследования с целью сравнительной оценки влияния этих различных по источнику получения препаратов на результаты ЭКО, учитывающие основные параметры стимулируемых циклов и частоту наступления беременности.

В исследование были включены 56 пациенток в возрасте 22—36 лет с регулярным менструальным циклом (24—35 дней), индексом массы тела <30 кг/м², нормальным базальным уровнем ФСГ, ЛГ, Е2, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, пролактина, ТТГ. Причинами бесплодия были: трубный фактор (57,1%), мужской фактор (30,4%), наружный генитальный эндометриоз I—II стадии (8,9%) по классификации AFS, необъяснимое бесплодие (3,6%).

Все пациентки не имели экстрагенитальной патологии и ультразвуковых признаков патологии матки и яичников.

У всех 56 пациенток выполнявшаяся процедура ЭКО была первой попыткой преодоления бесплодия с использованием данного метода лечения.

Отобранные для исследования пациентки были разделены на две группы с учетом назначавшихся препаратов гонадотропинов:

— группа, А — 27 пациенток, получавших Перговерис;

— группа Б — 29 пациенток, получавших комбинацию Бравелль + Менопур.

В обеих группах применяли стандартный длинный протокол down-регуляции с агонистами ГнРГ, назначаемыми с 19—21-го дня цикла, предшествующего началу стимуляции яичников.

Стартовая общая доза ФСГ, входящего в состав как Перговериса (1 ампула), так и комбинации Бравелль (1 ампула) + Менопур (1 ампула), в первые 8 дней стимуляции составляла 150 МЕ, после чего при необходимости осуществляли ее коррекцию в зависимости от активности индуцируемого фолликулогенеза, оценивавшегося по данным ультразвукового мониторинга. В случаях необходимости доза вводимых препаратов увеличивалась, максимальная суточная доза ФСГ в составе Перговериса и комбинации Бравелль + Менопур не превышала 450 МЕ.

При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18—20 мм вводили 5000—10 000 МЕ триггера овуляции — человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) и через 34—36 ч выполняли трансвагинальную пункцию всех фолликулов диаметром более 12 мм. Оплодотворение ооцитов (у пациенток с мужским фактором бесплодия применяли ИКСИ), культивирование и перенос эмбрионов (не более двух), а также поддержку лютеиновой фазы препаратами прогестерона в посттрансферном периоде выполняли в соответствии с существующими стандартными рекомендациями [19].

В каждой из сравнивавшихся групп на дотрансферном этапе ЭКО оценивали:

— число дней стимуляции;

— курсовую дозу ФСГ в составе использовавшихся препаратов гонадотропинов;

— общее число полученных ооцитов и зрелых ооцитов в метафазе II;

— процент оплодотворения ооцитов;

— частоту случаев субоптимального/бедного ответа, подтверждавшегося при созревании у пациентки менее 7 фолликулов и менее 4 фолликулов диаметром более 12 мм к моменту введения чХГ;

— число случаев угрозы раннего СГЯ, обусловливающего отказ от переноса эмбрионов в текущем стимулируемом цикле.

В посттрансферном периоде оценивали частоту наступления клинической беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов (ЧНБСЦ и ЧНБПЭ), частоту имплантации (ЧИ) переносимых эмбрионов при однократном использовании ЭКО и частоту многоплодия.

Полученные результаты обрабатывали с использованием программы Statistica 6,0. Статистически достоверными считались различия между сопоставляемыми группами количественных показателей при уровне значимости р<0,05.

При оценке показателей стимулируемых циклов было установлено (табл. 1), что назначавшаяся комбинация у-ФСГ и у-ЛГ в составе препаратов Бравелля и Менопура (группа Б) в сравнении с Перговерисом (группа А) обеспечивала статистически значимое сокращение числа дней стимуляции (9,8±1,6 против 11,5±1,7; р=0,016) и снижение расходуемой курсовой дозы ФСГ (2120±583 МЕ против 2447±542 МЕ; р=0,034). При этом в группах, А и Б показатели, характеризующие общее количество полученных ооцитов и зрелых ооцитов на стадии МII, а также процент оплодотворения инсеминируемых ооцитов достоверно не различались (р>0,05).

В группе, А частота бедного/субоптимального ответа оказалась почти в 2 раза выше, чем в группе Б (25,9% против 13,8%), однако это различие не было статистически значимым (р=0,252), что в данном случае объясняется недостаточным общим количеством наблюдений.

Частота угрозы СГЯ, обусловившего отказ от переноса эмбрионов в текущем цикле, была в сопоставляемых группах одинакова: 3,7% (1 случай на 27 пациенток) в группе, А и 3,4% (1 случай на 29 пациенток) в группе Б.

Показатели эффективности ЭКО были несколько более высокими в группе Б, т. е. у пациенток, использовавших комбинацию Бравелль + Менопур (табл. 2). Так, если в группе, А значения ЧНБСЦ, ЧНБПЭ и ЧИ составляли соответственно 33,3, 34,6 и 20,45%, то в группе Б они возрастали соответственно до 37,9, 39,3 и 24,1%. Однако обнаруженная разница между значениями перечисленных показателей эффективности ЭКО в группах, А и Б не была статистически значимой (р>0,05), что, как и в случае с регистрацией в сопоставлявшихся группах частоты бедного/субоптимального ответа, объясняется недостаточным общим количеством наблюдений. Тем не менее эти результаты все же указывают на определенную тенденцию к улучшению клинических исходов ЭКО при использовании именно комбинации Бравелль + Менопур по сравнению с Перговерисом.

Частота многоплодия в группах, А (22,2%) и Б (27,3%) достоверно не различалась (р=0,795), что свидетельствует об отсутствии зависимости величины риска многоплодия от типа используемых гонадотропинов при условии переноса одного и того же числа эмбрионов (в данном исследовании в сравнивавшихся группах в подавляющем большинстве случаев переносили по 2 эмбриона хорошего качества).

Наличие препаратов гонадотропинов мочевого и рекомбинантного происхождения вполне закономерно ставит вопрос о предпочтительности выбора той или другой группы для контролируемой стимуляции в программах ЭКО. Различия между одними и теми же гонадотропинами, имеющими разную природу, заключаются в особенностях их гликозилирования [20, 21]. Заслуживает внимания, что молекулы ФСГ рекомбинантного происхождения (из клеток китайского хомячка), несмотря на идентичную с натуральным человеческим гипофизарным ФСГ аминокислотную последовательность, имеют меньшее число олигосахаридных структур, заканчивающихся остатками сиаловой кислоты. Это объясняется тем, что в клетках грызунов процесс посттрансляционного гликозилирования протекает не так интенсивно, как в гипофизе человека. По этой причине препараты ФСГ, получаемые из мочи женщин, находящихся в постменопаузе, характеризуются наличием более высокогликозилированных кислых изоформ [22]. Такие изоформы ФСГ длительнее выводятся из организма и отличаются более физиологическими характеристиками по критерию активирующего действия на растущие фолликулы, что обеспечивает оптимизацию сроков их созревания и улучшает показатели эффективности ЭКО. Об этом свидетельствует ряд рандомизированных исследований, в которых проводилась сравнительная оценка результатов монотерапии препаратами чистого ФСГ, имевшими натуральное (человеческое) и рекомбинантное (животное) происхождение. Выполнявшие эти исследования специалисты указывают на превосходство при выполнении стимуляции яичников в программах ЭКО человеческих мочевых высокоочищенных препаратов ФСГ над препаратами р-ФСГ по критериям, характеризующим курсовую дозу ФСГ, число и качество получаемых ооцитов и эмбрионов, частоту оплодотворения и процент имплантации переносимых эмбрионов [23—25].

Параллельно с подтверждением значимости для результатов ЭКО степени гликозилирования молекул экзогенного ФСГ, определяемой их происхождением (натуральные или рекомбинантные), было установлено, что назначение комбинации ФСГ с ЛГ вместо монотерапии чистым ФСГ обеспечивает улучшение показателей контролируемых циклов за счет специфических эффектов ЛГ, потенцирующих действие ФСГ на поздних стадиях фолликулогенеза [1, 3, 4, 26]. Известно, что комбинированный эффект ФСГ и ЛГ может быть достигнут как за счет препаратов чМГ, так и путем сочетанного использования высокоочищенного у-ФСГ или р-ФСГ в комбинации с р-ЛГ. Очевидным недостатком назначения комбинации отдельно вводимых препаратов ФСГ и ЛГ является то, что это всегда создает для пациенток дополнительный дискомфорт из-за необходимости увеличения общего числа инъекций. Появление препарата Перговерис, содержащего в своем составе готовую комбинацию р-ФСГ и р-ЛГ, решает эту проблему. Заслуживает внимания, что соотношение ФСГ к ЛГ в препарате Перговерис, составляющее 2:1, по мнению ряда авторов [17], является оптимальным и обеспечивает его преимущество по критерию более физиологического влияния на фолликулогенез над препаратами чМГ, содержащими ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1. Тем не менее Перговерис вряд ли можно считать идеальным препаратом для индуцируемого фолликулогенеза с учетом того, что содержащиеся в нем изоформы ФСГ и ЛГ, определяемые особенностями гликозилирования белковых структур в клетках грызунов, сами по себе уступают по терапевтической эффективности изоформам тех же гормонов, имеющих человеческое гипофизарное происхождение. Поэтому для использования в стимулируемых циклах программ ЭКО теоретически более оправданным представляется выбор в пользу натуральных (человеческих), а не рекомбинантных гонадотропинов. Что же касается выдерживания оптимального (как и в Перговерисе) соотношения между используемыми ФСГ и ЛГ при применении мочевых гонадотропинов, то его можно обеспечить за счет комбинации Менопура и Бравелля [27].

Проведенное нами сравнительное исследование позволяет констатировать достоверное снижение числа дней стимуляции и расходуемой курсовой дозы ФСГ при назначении комбинации ФСГ и ЛГ (2:1), имеющей человеческое, а не рекомбинантное происхождение, у пациенток моложе 36 лет с преимущественно трубно-перитонеальным и мужским формами бесплодия. Эти данные обосновывают целесообразность проведения в программах ЭКО контролируемой стимуляции с сочетанным использованием препаратов мочевых гонадотропинов (Бравелль+Менопур), а не комбинации р-ФСГ и р-ЛГ в составе Перговериса. Если при этом принять во внимание, что сами по себе ампулы Бравелля и Менопура, содержащие одинаковую с Перговерисом дозу ФСГ, стоят дешевле последнего, то это еще более подчеркивает экономическую целесообразность преимущественного выбора для стимулируемых циклов ЭКО комбинации перечисленных препаратов человеческих гипофизарных гонадотропинов.

Нам не удалось подтвердить статистически значимого улучшения показателей эффективности ЭКО по критериям ЧНБСЦ, ЧНБПЭ и ЧИ при назначении комбинации Бравелль+Менопур вместо Перговериса. Тем не менее полученные нами данные позволяют отметить тенденцию к возрастанию (примерно на 4—5%) этих показателей при использовании препаратов мочевых гонадотропинов. Весьма вероятно, что при увеличении общего числа наблюдений (при проведении аналогичных более масштабных исследований в будущем) разница в эффектах применяемых гонадотропинов, указывающая на терапевтическое превосходство комбинации Бравелль + Менопур над Перговерисом, будет носить статистически подтверждаемый характер. Надо отметить, что отсутствие достоверного улучшения показателей эффективности ЭКО при назначении более дорогостоящего Перговериса вместо менее дорогой комбинации Бравелль+Менопур является аргументом в пользу выбора для контролируемых циклов ЭКО указанных препаратов натуральных человеческих, а не рекомбинантных гонадотропинов.

У пациенток моложе 36 лет с преимущественно трубно-перитонеальным и мужским формами бесплодия назначение в контролируемых циклах ЭКО вместо препарата Перговерис комбинации из препаратов Бравелля и Менопура, суммарно содержащих ФСГ и ЛГ в соотношении 2:1, обеспечивает достоверное снижение числа дней стимуляции (р=0,016) и уменьшение курсовой дозы ФСГ (р=0,034); тенденцию к уменьшению числа случаев бедного/субоптимального ответа яичников на гонадотропины в стимулируемых циклах; тенденцию к улучшению (на 4—5%) клинических исходов ЭКО по показателям частоты наступления беременности на стимулированный цикл, перенос эмбрионов и частоты имплантации.