Миома матки (ММ) клинически диагностируется у 20-40% женщин репродуктивного возраста, а по данным аутопсийных исследований с использованием гистотопографических срезов - у 70% [1-4].

Если раньше ММ относили к заболеваниям, встречающимся преимущественно у женщин в конце третьего - начале четвертого десятилетия жизни, то в настоящее время все чаще ММ диагностируется у более молодых женщин. Большое значение в лечении ММ имеет желание женщины сохранить свою репродуктивную функцию, соответственно лечение больных ММ, которые планируют беременность, должно быть органосохраняющим, но это не означает, что во всех остальных случаях можно пожертвовать органом во имя выздоровления [1].

ММ является одной из основных причин аномальных маточных кровотечений, вторичной железодефицитной анемии, тазовой боли, дисменореи, учащенного мочеиспускания, диспареунии, компрессионных нарушений, бесплодия и выкидышей, часто сопровождается повышенной утомляемостью, что снижает качество жизни пациенток и фертильность [1, 5-10]. В результате ухудшения здоровья женщин и их качества жизни ММ во многих наблюдениях приводит к гистерэктомии [1, 2, 4]. Пациентки в большинстве случаев настроены избежать удаления матки и сохранить фертильность и женственность, поэтому разработка и внедрение органосохраняющих методов лечения ММ являются приоритетным направлением в данной области. Органосохраняющее хирургическое лечение больных ММ проводится путем консервативных миомэктомий лапаротомными, гистероскопическими, лапароскопическими, трансвагинальными методами, также применяют эмболизацию маточных артерий и высокочастотный фокусированный ультразвук [1, 2, 11, 12].

Применяемое медикаментозное лечение ММ в настоящее время имеет ряд ограничений, в основном это предоперационное уменьшение симптомов, связанных с маточным кровотечением, размеров ММ [13]. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) назначаются короткими курсами, так как при продолжительном использовании способствуют снижению минеральной плотности костей, возникновению приливов и депрессий [1, 14]. Внутриматочные левоноргестрелсодержащие системы, хотя и уменьшают потерю менструальной крови у женщин с небольшими ММ, но могут экспульсироваться за счет деформации матки, данные в отношении уменьшения миоматозных узлов противоречивы [15, 16], а в инструкциях по использованию этих средств нет показаний относительно ММ.

Возможность применения селективного модулятора рецепторов прогестерона (СМРП) улипристала ацетата (УПА) в качестве предоперационной терапии ММ с 2012 г. расширила диапазон органосохраняющего лечения.

Известно, что прогестерон вызывает рост клеток лейомиомы. На это указывает увеличение экспрессии маркеров пролиферации в миоме во время лютеиновой фазы менструального цикла [4]. Иммуногистохимические исследования свидетельствуют о том, что до 90% клеток пролиферирующих ММ содержат активные рецепторы прогестерона [1], являющегося стимулятором эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста 1 - главных митогенов миомы и антиапоптического протоонкогена BCL-2 [1, 4]. УПА оказывает смешанное тканево-специфическое агонистическое-антагонистическое действие на рецепторы прогестерона, не давая при этом гипоэстрогенного и других негативных побочных эффектов.

Проведенные клинико-морфологические исследования с учетом основных параметров роста ММ показали, что молекулярно-биологические механизмы подавления роста и уменьшения размеров ММ под влиянием УПА, по-видимому, заключаются в ряде механизмов селективного влияния УПА на ММ: снижение процессов пролиферации и гипертрофии; индуцирование апоптоза; уменьшение митотической активности; снижение экспрессии стимулятора эпидермального фактора роста; склероз и гиалиноз ММ; антифибротический эффект [17, 18].

В рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях по применению УПА в дозах 5 и 10 мг 1 раз в сутки перорально доказано, что 3-месячный курс лечения УПА приводит к быстрому прекращению менометроррагий и значительному уменьшению размеров ММ, которое сохраняется до 6 мес, без риска развития гиперплазии эндометрия [13, 19-21]. Прогестерон дает протективный эффект в отношении эстроген-индуцированной пролиферации эндометрия. Возникает вопрос о влиянии продолжительного использования СМРП на риск развития гиперплазии эндометрия. В исследованиях по применению УПА в лечении больных ММ показано, что, несмотря на развивающиеся десинхронизации между железами и стромой эндометрия, а также расширение желез, они являются не вполне физиологичными, но полностью доброкачественными и обратимыми в течение нескольких недель или месяцев после окончания курса терапии [22, 23]. Эти изменения в эндометрии под воздействием УПА отнесены к новой морфологической категории - PAEC (PRM-associated endometrial changes - изменения эндометрия, ассоциированные с применением модуляторов рецепторов прогестерона), лежащие наряду с ановуляцией в основе аменореи, и авторизованы Europian Medicine Agency (Европейским медицинским агентством), как и УПА в целом, для лечения больных ММ [24, 25].

Соответственно, интермиттирующие курсы 3-месячного лечения УПА являются потенциальной возможностью для длительного медикаментозного лечения ММ [26].

Исследование PEARL III и дополнительные периоды наблюдения были длительными открытыми исследованиями УПА фазы III, которые являлись двойными слепыми плацебо-контролируемыми. Оценивали устойчивое действие УПА по 10 мг 1 раз в день на менструальное кровотечение, объем ММ, боль, качество жизни пациентки и безопасность во время одного-четырех 3-месячных курсов лечения. Период вне лечения между каждым курсом УПА включал одно менструальное кровотечение и начало второго.

Результаты третьего этапа многоцентровых клинических исследований (PEARL III) продемонстрировали высокую эффективность и безопасность повторных курсов терапии УПА. В конце первого 3-месячного курса аменорея развивалась в среднем через 3,5 сут у 164 (78,5%) женщин, а объем ММ уменьшался на 45,1% (от –66,1 до –24,9%). После четырех 3-месячных курсов лечения частота аменореи достигала 90%, что подтверждает способность препарата долгосрочно контролировать осложнения миомы. Размеры ММ уменьшались на 72,1% (медианное), в течение 3 мес последующего наблюдения после окончания четвертого курса лечения уменьшение размера ММ сохранялось (–58,8%, медианное). Пациентки также сообщали о значительных улучшениях в отношении боли, состояния тревоги и депрессии, качества жизни [19]. В эндометрии у большинства женщин под влиянием УПА развиваются обратимые (в течение нескольких недель даже после 4 курсов терапии) доброкачественные изменения - PAEC.

Повторные 3-месячные курсы перорального приема УПА по 10 мг 1 раз в день позволяют эффективно контролировать кровотечения и боль, уменьшают объем миомы и, таким образом, значительно улучшают качество жизни на продолжительный срок у женщин с ММ.