Преимплантационная диагностика (ПД) используется в медицинской практике более 10 лет для отбора генетически нормальных эмбрионов. Для выполнения данной процедуры аспирируют 1 или 2 бластомера эмбриона 3-го дня культивирования и исследуют его ядро с помощью молекулярно-цитогенетического метода. При использовании флюоресцентной гибридизации in situ (FISH-метод) применяют зонды к хромосомам, анеуплоидии которых встречаются наиболее часто. Наличие или отсутствие нормальной пары хромосом определяется по флюоресценции зондов, что позволяет отобрать эмбрионы без хромосомной патологии для дальнейшего переноса в полость матки и исключить перенос генетически дефектного эмбриона [1].

По данным литературы [2, 3], у эмбрионов, полученных в результате программы ЭКО, чаще чем в популяции, встречаются хромосомные аномалии. Полагают, что на «качество» эмбрионов влияет сам процесс стимуляции суперовуляции, когда большее количество фолликулов достигает преовуляторной стадии за счет высоких доз гонадотропинов, в то время как в спонтанном цикле они подвергаются атрезии. Анеуплоидия - неправильное количество хромосом - является наиболее частой причиной потери беременности на ранних сроках. Давно известно, что риск анеуплоидии увеличивается с возрастом женщины, поэтому ПД в основном применяется у женщин позднего репродуктивного возраста для исключения возможности переноса эмбрионов с трисомией, повышения частоты имплантации, снижения риска прерывания беременности и частоты рождения детей с врожденными пороками развития. Исследования показали четкую корреляцию возраста женщин с частотой хромосомной анеуплоидии, мозаицизмом эмбрионов [4, 5]. В одном из исследований было отмечено, что у женщин старше 39 лет после проведении ПД частота отмены переноса составляет 11,4% из-за отсутствия эмбрионов без хромосомных аномалий. К такому заключению авторы [6] пришли после анализа результатов 3597 циклов ВРТ с ПД. В 410 циклах все эмбрионы являлись носителями различных типов анеуплоидии.

Женщины с повторными неудачами имплантации составляют 30% пациенток, проходящих лечение в программе ЭКО [7]. Показано, что частота наиболее часто встречающейся генетической патологии эмбрионов по хромосомам 13, 16, 18, 21, 22, X и Y почти в 2 раза выше у данной категории пациенток по сравнению с контрольной группой (67,4 и 36,3% соответственно) [8]. Применение ПД с исследованием хромосом 3-8 позволяет отобрать эмбрионы без патологии по данным хромосомам для дальнейшего переноса в полость матки, что может способствовать повышению частоты имплантации и частоты наступления беременности при неоднократных неудачных попытках ЭКО [9].

На сегодняшний день опубликовано большое количество исследований, сравнивающих исходы программы ЭКО с применением ПД и без нее. В некоторых из них показано, что перенос эмбрионов без хромосомной патологии значительно повышает частоту имплантации [4, 10-12].

Однако имеются и противоположные данные о том, что ПД не оказывает положительного эффекта в отношении частоты имплантации и снижает частоту наступления беременности и живорождения у женщин старше 35 лет [13-15].

В одном из исследований оценивали результаты 157 циклов стимуляции (73 - с ПД и 84 - без ПД) у женщин старшего репродуктивного возраста с применением FISH для анализа хромосом X, Y, 13, 14, 15, 16, 18, 21 и 22 бластомеров, биоптированных из эмбрионов 3-го дня культивирования [10]. Выявлено, что 64% эмбрионов содержали хромосомную патологию. В группе женщин, которым проводили ПД, беременность наступила в 22 случаях, в группе контроля (без ПД) - в 25, при этом в основной группе среднее количество перенесенных эмбрионов было значительно меньше, чем в группе контроля (2,2 и 3,2 соответственно), а уровень имплантации выше (25,8 и 14,3%; p<0,01). Кроме того, пациенток разделили на три подгруппы по возрасту: 36-37, 38-39 лет и старше 40 лет. Отмечено, что в контрольной группе частота имплантации и частота наступления беременности была значительно ниже у женщин старше 38 лет, тогда как в основной группе данный показатель не отличался в трех подгруппах.

В другом исследовании [13] проводили FISH-анализ хромосом X, Y, 13, 16, 18, 21 и 22 у эмбрионов 200 пациенток старшего репродуктивного возраста. Группу контроля составили 200 пациенток, у которых ПД эмбрионов не проводилась. Оплодотворение проводили с применением ИКСИ, на 3-й день культивирования проводили биопсию 2 бластомеров эмбриона, перенос осуществляли на 5-й день. Частота имплантации статистически не различалась в двух группах (17,1 и 11,5%), но циклов с переносом эмбрионов было значительно меньше в основной группе (81 и 121 в контроле; p<0,001), а у 38 пар основной группы перенос не производился, так как отсутствовали эмбрионы без хромосомной патологии. Отсутствие положительного влияния ПД объясняли большим количеством перенесенных эмбрионов в контрольной группе по сравнению с основной (2,8 и 2,0) и возможными последствиями биопсии 2 бластомеров (остановка развития эмбрионов и др.) [16].

Еще одно мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование [14] включало 408 женщин старшего репродуктивного возраста. Было проведено 836 циклов стимуляции, при этом эмбрионы 206 женщин в 434 циклах подверглись ПД, а эмбрионы 202 женщин в 402 циклах составили группу контроля. Показатели частоты имплантации, развивающейся беременности и живорождения были ниже у женщин после проведения ПД по сравнению с группой контроля (11,7 и 14,7%; 25 и 37%; 24 и 35% соответственно). Низкий эффект ПД связывали с повреждением эмбрионов при проведении биопсии [17, 18].

Другое исследование [15] включало 109 женщин старше 38 лет. Эмбрионы 56 из них подверглись ПД, 53 пациентки составили группу контроля. Исследовали стандартный набор хромосом. Анализ 302 эмбрионов показал, что только 32,4% (98 из 302) не имели хромосомной патологии, из них 70 были перенесены. Перенос эмбрионов был произведен 45 (80,3%) женщинам основной группы и 53 (100%) группы контроля (p=0,001). Частота клинической беременности составила 8,9% в основной группе и 24,5% в группе контроля (p=0,039). Не было отмечено значительной разницы между группами по частоте имплантации (11,4 и 18,9% соответственно) и частоте живорождения (5,4 и 18,9%).

В другом рандомизированном контролируемом исследовании [19], включающем 139 женщин с повторными неудачными имплантациями, эмбрионы 72 из них подверглись ПД, но повышения частоты имплантации и наступления беременности не отмечалось. Частота имплантации составила 21,4% в основной группе и 25,3% в группе контроля, а частота клинической беременности оказалась даже ниже в основной группе по сравнению с группой контроля (25 и 40,3% соответственно).

Недостаточный положительный эффект ПД связывают с повреждением эмбриона при проведении биопсии, что снижает потенциал его дальнейшего развития, и ограничениями современной методики FISH, позволяющей исследовать одновременно только несколько хромосом. Очевидно, что патологию могут содержать хромосомы, не подвергшиеся анализу [20]. Кроме того, может не произойти гибридизация или сигналы от двух хромосом сольются. Полагают, что анализ всех хромосом позволит повысить частоту выявления анеуплоидий [21]. Еще одной причиной может быть мозаицизм - наличие различных хромосом в разных бластомерах. Один биоптированный бластомер может содержать хромосомную патологию, тогда как все остальные бластомеры эмбриона могут быть нормальными [22].

В то же время в других исследованиях [11, 13] было показано, что проведение ПД положительно влияет на имплантацию (16,5% в основной группе и 10,4% в группе контроля; p=0,06), снижает частоту прерывания беременности и повышает частоту развивающейся беременности и родов здоровым ребенком. В недавно опубликованном исследовании [23] оценивали результаты лечения бесплодия у 62 женщин старшего репродуктивного возраста. В основной группе была проведена ПД. Результаты показали, что частота имплантации, количество ооцитов, их зрелость и частота оплодотворения были сходны в обеих группах. Однако авторы отметили, что частота самопроизвольных выкидышей была ниже в основной группе по сравнению с контрольной (25,9 и 32,26% соответственно), следовательно, частота родов выше (78 и 67,74% соответственно).

В одной из работ при анализе 57 циклов стимуляции у пациентов с повторными неудачами имплантации в анамнезе частота имплантации составила 19,8%, а наступления беременности - 34,0% при проведении ПД [8]. Имеются данные о том, что наличие эмбрионов без хромосомной патологии в двух последовательных циклах ПД у пациенток с повторными неудачами имплантации ассоциировано с высокой частотой имплантации (18,0%) и развивающейся беременности (40,0%) [24]. При этом отсутствие генетически нормальных эмбрионов в первом цикле ПД - плохой прогностический признак для наступления беременности в последующих циклах стимуляции.

Цель исследования - оценить роль ПД в перинатальных исходах программы ЭКО у пациенток моложе и старше 35 лет с повторными неудачами имплантации.

В проведенном нами исследовании оценивались исходы программы ЭКО у 140 пациенток, проходивших лечение в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Основную группу исследования составили 45 пациенток, имевших в анамнезе две неудачные попытки ЭКО и более, эмбрионы которых перед переносом в полость матки подверглись ПД на выявление анеуплоидий хромосом X, Y, 13, 18 и 21. 1-ю группу сравнения составили 46 пациенток с одной попыткой ЭКО, по желанию которых проводили ПД эмбрионов для исключения хромосомной патологии данных хромосом. 2-ю группу сравнения составили 49 пациенток, имевших в анамнезе 2 не­удачные попытки ЭКО и более, эмбрионам которых генетическая диагностика не проводилась. Кроме того, группы были разделены на две подгруппы в зависимости от возраста женщин - моложе и старше 35 лет. После стимуляции суперовуляции по длинному протоколу и выполнения трансвагинальной пункции фолликулов яичников производилось оплодотворение полученных ооцитов спермой мужа с применением методики ИКСИ для дальнейшего проведения ПД.

При анализе клинико-анамнестических данных пациенток, включенных в исследование, установлено, что показатели роста, массы тела и индекса массы тела статистически не различались в трех группах исследования. Средний возраст женщин в трех группах составил 35,2±5,7 года, при этом не было отмечено статистически значимых различий между группами.

Характерным для менструальной функции обследованных пациенток были своевременное менархе (в 76,4% случаев) и регулярный менструальный цикл на момент обследования (в 100%). Средний возраст менархе у женщин трех групп составил 13,2±1,3 года, а средняя продолжительность цикла - 28,3±2,6 дня, при этом статистически значимых различий между группами не выявлено.

Длительность бесплодия статистически не различалась между исследуемыми группами и составляла в среднем 5,8±4,2 года. Частота вторичного бесплодия превалировала над первичным, составив 68,6 и 31,4% соответственно.

Среднее количество неудачных циклов ЭКО у обследованных пациенток основной и 2-й группы сравнения без ПД составило 2,0±1,6, а 26,4% женщин имели 3 неэффективные попытки в анамнезе и более.

Анализ проведенных пациенткам циклов ЭКО показал, что стартовая и общая дозы рФСГ, а также длительность стимуляции достоверно не различались между исследуемыми группами (p>0,05). Не выявлено статистически значимых различий и по показателям среднего количества созревших фолликулов (p>0,05). Среднее количество полученных зрелых и оплодотворившихся ооцитов достоверно не различалось между исследуемыми группами (p>0,05). Количество зрелых ооцитов колебалось от 88,0 до 90,0%, процент оплодотворяемости зрелых ооцитов - от 89,4 до 94,4%. Среднее количество полученных эмбрионов статистически не различалось между тремя группами (p>0,05). Процент дробления развившихся эмбрионов составил от 64,4 до 86,4. Количество перенесенных в полость матки эмбрионов также достоверно не различалось между тремя группами (p>0,05).

Перенос эмбрионов был произведен 134 (95,7%) пациенткам из 140. Отмена переноса объяснялась отсутствием эмбрионов без патологии по исследуемым хромосомам.

Результаты программы ЭКО пациенток моложе 35 лет, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

У женщин моложе 35 лет частота наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов в основной группе составила 26,1%, в 1-й группе сравнения с ПД - 62,5%, во 2-й группе сравнения без ПД - 26,9%. Отмечено, что частота наступившей беременности оказалась почти в 2,5 раза выше в группе пациенток с одной попыткой ЭКО по сравнению с пациентками, имеющими в анамнезе более двух неэффективных попыток, при этом разница между группами статистически значима (p=0,027). Не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов, однако мы считаем эти различия клинически значимыми, поскольку в группе с одной попыткой 100,0% беременностей после проведения эмбрионам ПД завершились родами, тогда как в основной группе с неэффективными попытками данный показатель составил 83,3%, а во 2-й группе сравнения, где ПД не проводилась, - 71,4%. В основной группе репродуктивные потери были обусловлены одной неразвивающейся беременностью, составившей 16,7%, а во 2-й группе сравнения - 2 (28,6%) самопроизвольными выкидышами.

Результаты программы ЭКО пациенток старше 35 лет, включенных в исследование, представлены в табл. 2.

У женщин старше 35 лет частота наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов в основной группе составила 66,7%, в 1-й группе сравнения с ПД - 65,0%, во 2-й группе сравнения без ПД - 43,4%. Процент наступившей беременности оказался сопоставим в основной группе с неэффективными попытками, где эмбрионы подверглись ПД, и в группе с одной попыткой ЭКО после проведения ПД эмбрионам, тогда как данный показатель в группе с неэффективными попытками ЭКО, где эмбрионы не подверглись ПД, был в 1,5 раза ниже, что мы считаем клинически значимым результатом. Не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов, однако мы также считаем их клинически значимыми, поскольку в группе с одной попыткой ЭКО 76,9% беременностей после проведения эмбрионам ПД завершились родами, в основной группе с неэффективными попытками ЭКО данный показатель составил 66,7%, тогда как во 2-й группе сравнения, где ПД не проводилась, родами закончились лишь 30% беременностей. В основной группе с неэффективными попытками ЭКО репродуктивные потери были обусловлены 3 (25%) неразвивающимися беременностями и 1 (8,3%) прерыванием беременности по медицинским показаниям во II триместре в связи с наличием у плода пороков развития. В 1-й группе сравнения с одной попыткой ЭКО репродуктивные потери были представлены 3 (23,1%) неразвивающимися беременностями. Во 2-й группе сравнения с неэффективными попытками ЭКО и отсутствием ПД была отмечена 1 (10%) внематочная беременность, 1 (10%) самопроизвольный выкидыш в I триместре и 5 (50%) неразвивающихся беременностей.

Таким образом, установлено, что проведение ПД эмбрионам пациенток моложе 35 лет с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе не оказывает значительного влияния на исходы программы ЭКО, но в 1,7 раза снижает частоту репродуктивных потерь. Проведение ПД эмбрионам пациенток старше 35 лет с неэффективными попытками в анамнезе в 1,5 раза повышает частоту наступления беременности, в 2,2 раза - частоту родов, снижая в 2 раза частоту репродуктивных потерь. Полученные нами данные позволяют говорить о том, что проведение ПД эмбрионов у пациенток с повторными неудачами имплантации повышает эффективность программы ЭКО, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста.