Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Романова Н.В.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва, Россия;
ООО "ХОУМ" Клиник, Москва, Россия

Смольникова В.Ю.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Глинкина Ж.И.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва, Россия;
ООО "ХОУМ" Клиник, Москва, Россия

Роль преимплантационной генетической диагностики эмбрионов в перинатальных исходах программы ЭКО у пациенток с повторными неудачами имплантации

Авторы:

Романова Н.В., Смольникова В.Ю., Глинкина Ж.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(2): 66‑71

Прочитано: 707 раз


Как цитировать:

Романова Н.В., Смольникова В.Ю., Глинкина Ж.И. Роль преимплантационной генетической диагностики эмбрионов в перинатальных исходах программы ЭКО у пациенток с повторными неудачами имплантации. Проблемы репродукции. 2014;(2):66‑71.
Romanova NV, Smol'nikova VIu, Glinkina ZhI. The role of preimplantation genetic diagnosis in ivf outcomes in patients with repeated implantation failure. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(2):66‑71. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ком­плексный под­ход к об­сле­до­ва­нию эн­до­мет­рия при пов­тор­ных не­уда­чах в цик­лах вспо­мо­га­тель­ных реп­ро­дук­тив­ных тех­но­ло­гий: пи­лот­ное ис­сле­до­ва­ние. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):51-58
Вли­яние тех­но­ло­гий куль­ти­ви­ро­ва­ния эм­бри­онов с при­ме­не­ни­ем тра­ди­ци­он­ных и TLT-ин­ку­ба­то­ров на реп­ро­дук­тив­ные ис­хо­ды у жен­щин с раз­ны­ми прог­но­за­ми ус­пеш­нос­ти экстра­кор­по­раль­но­го оп­ло­дот­во­ре­ния. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):71-77
Воз­рас­тные осо­бен­нос­ти по­ка­за­те­лей кро­ви у жен­щин и их вли­яние на ис­ход прог­рамм экстра­кор­по­раль­но­го оп­ло­дот­во­ре­ния. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2025;(2):28-36
За­ви­си­мость пло­ид­но­го ста­ту­са эм­бри­онов от сос­то­яния ве­ре­те­на де­ле­ния ооци­тов, оце­ни­ва­емо­го с ис­поль­зо­ва­ни­ем по­ля­ри­за­ци­он­ной мик­рос­ко­пии в прог­рам­мах ЭКО у жен­щин с эн­до­мет­ри­озом яич­ни­ков. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(1):44-49

Преимплантационная диагностика (ПД) используется в медицинской практике более 10 лет для отбора генетически нормальных эмбрионов. Для выполнения данной процедуры аспирируют 1 или 2 бластомера эмбриона 3-го дня культивирования и исследуют его ядро с помощью молекулярно-цитогенетического метода. При использовании флюоресцентной гибридизации in situ (FISH-метод) применяют зонды к хромосомам, анеуплоидии которых встречаются наиболее часто. Наличие или отсутствие нормальной пары хромосом определяется по флюоресценции зондов, что позволяет отобрать эмбрионы без хромосомной патологии для дальнейшего переноса в полость матки и исключить перенос генетически дефектного эмбриона [1].

По данным литературы [2, 3], у эмбрионов, полученных в результате программы ЭКО, чаще чем в популяции, встречаются хромосомные аномалии. Полагают, что на «качество» эмбрионов влияет сам процесс стимуляции суперовуляции, когда большее количество фолликулов достигает преовуляторной стадии за счет высоких доз гонадотропинов, в то время как в спонтанном цикле они подвергаются атрезии. Анеуплоидия - неправильное количество хромосом - является наиболее частой причиной потери беременности на ранних сроках. Давно известно, что риск анеуплоидии увеличивается с возрастом женщины, поэтому ПД в основном применяется у женщин позднего репродуктивного возраста для исключения возможности переноса эмбрионов с трисомией, повышения частоты имплантации, снижения риска прерывания беременности и частоты рождения детей с врожденными пороками развития. Исследования показали четкую корреляцию возраста женщин с частотой хромосомной анеуплоидии, мозаицизмом эмбрионов [4, 5]. В одном из исследований было отмечено, что у женщин старше 39 лет после проведении ПД частота отмены переноса составляет 11,4% из-за отсутствия эмбрионов без хромосомных аномалий. К такому заключению авторы [6] пришли после анализа результатов 3597 циклов ВРТ с ПД. В 410 циклах все эмбрионы являлись носителями различных типов анеуплоидии.

Женщины с повторными неудачами имплантации составляют 30% пациенток, проходящих лечение в программе ЭКО [7]. Показано, что частота наиболее часто встречающейся генетической патологии эмбрионов по хромосомам 13, 16, 18, 21, 22, X и Y почти в 2 раза выше у данной категории пациенток по сравнению с контрольной группой (67,4 и 36,3% соответственно) [8]. Применение ПД с исследованием хромосом 3-8 позволяет отобрать эмбрионы без патологии по данным хромосомам для дальнейшего переноса в полость матки, что может способствовать повышению частоты имплантации и частоты наступления беременности при неоднократных неудачных попытках ЭКО [9].

На сегодняшний день опубликовано большое количество исследований, сравнивающих исходы программы ЭКО с применением ПД и без нее. В некоторых из них показано, что перенос эмбрионов без хромосомной патологии значительно повышает частоту имплантации [4, 10-12].

Однако имеются и противоположные данные о том, что ПД не оказывает положительного эффекта в отношении частоты имплантации и снижает частоту наступления беременности и живорождения у женщин старше 35 лет [13-15].

В одном из исследований оценивали результаты 157 циклов стимуляции (73 - с ПД и 84 - без ПД) у женщин старшего репродуктивного возраста с применением FISH для анализа хромосом X, Y, 13, 14, 15, 16, 18, 21 и 22 бластомеров, биоптированных из эмбрионов 3-го дня культивирования [10]. Выявлено, что 64% эмбрионов содержали хромосомную патологию. В группе женщин, которым проводили ПД, беременность наступила в 22 случаях, в группе контроля (без ПД) - в 25, при этом в основной группе среднее количество перенесенных эмбрионов было значительно меньше, чем в группе контроля (2,2 и 3,2 соответственно), а уровень имплантации выше (25,8 и 14,3%; p<0,01). Кроме того, пациенток разделили на три подгруппы по возрасту: 36-37, 38-39 лет и старше 40 лет. Отмечено, что в контрольной группе частота имплантации и частота наступления беременности была значительно ниже у женщин старше 38 лет, тогда как в основной группе данный показатель не отличался в трех подгруппах.

В другом исследовании [13] проводили FISH-анализ хромосом X, Y, 13, 16, 18, 21 и 22 у эмбрионов 200 пациенток старшего репродуктивного возраста. Группу контроля составили 200 пациенток, у которых ПД эмбрионов не проводилась. Оплодотворение проводили с применением ИКСИ, на 3-й день культивирования проводили биопсию 2 бластомеров эмбриона, перенос осуществляли на 5-й день. Частота имплантации статистически не различалась в двух группах (17,1 и 11,5%), но циклов с переносом эмбрионов было значительно меньше в основной группе (81 и 121 в контроле; p<0,001), а у 38 пар основной группы перенос не производился, так как отсутствовали эмбрионы без хромосомной патологии. Отсутствие положительного влияния ПД объясняли большим количеством перенесенных эмбрионов в контрольной группе по сравнению с основной (2,8 и 2,0) и возможными последствиями биопсии 2 бластомеров (остановка развития эмбрионов и др.) [16].

Еще одно мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование [14] включало 408 женщин старшего репродуктивного возраста. Было проведено 836 циклов стимуляции, при этом эмбрионы 206 женщин в 434 циклах подверглись ПД, а эмбрионы 202 женщин в 402 циклах составили группу контроля. Показатели частоты имплантации, развивающейся беременности и живорождения были ниже у женщин после проведения ПД по сравнению с группой контроля (11,7 и 14,7%; 25 и 37%; 24 и 35% соответственно). Низкий эффект ПД связывали с повреждением эмбрионов при проведении биопсии [17, 18].

Другое исследование [15] включало 109 женщин старше 38 лет. Эмбрионы 56 из них подверглись ПД, 53 пациентки составили группу контроля. Исследовали стандартный набор хромосом. Анализ 302 эмбрионов показал, что только 32,4% (98 из 302) не имели хромосомной патологии, из них 70 были перенесены. Перенос эмбрионов был произведен 45 (80,3%) женщинам основной группы и 53 (100%) группы контроля (p=0,001). Частота клинической беременности составила 8,9% в основной группе и 24,5% в группе контроля (p=0,039). Не было отмечено значительной разницы между группами по частоте имплантации (11,4 и 18,9% соответственно) и частоте живорождения (5,4 и 18,9%).

В другом рандомизированном контролируемом исследовании [19], включающем 139 женщин с повторными неудачными имплантациями, эмбрионы 72 из них подверглись ПД, но повышения частоты имплантации и наступления беременности не отмечалось. Частота имплантации составила 21,4% в основной группе и 25,3% в группе контроля, а частота клинической беременности оказалась даже ниже в основной группе по сравнению с группой контроля (25 и 40,3% соответственно).

Недостаточный положительный эффект ПД связывают с повреждением эмбриона при проведении биопсии, что снижает потенциал его дальнейшего развития, и ограничениями современной методики FISH, позволяющей исследовать одновременно только несколько хромосом. Очевидно, что патологию могут содержать хромосомы, не подвергшиеся анализу [20]. Кроме того, может не произойти гибридизация или сигналы от двух хромосом сольются. Полагают, что анализ всех хромосом позволит повысить частоту выявления анеуплоидий [21]. Еще одной причиной может быть мозаицизм - наличие различных хромосом в разных бластомерах. Один биоптированный бластомер может содержать хромосомную патологию, тогда как все остальные бластомеры эмбриона могут быть нормальными [22].

В то же время в других исследованиях [11, 13] было показано, что проведение ПД положительно влияет на имплантацию (16,5% в основной группе и 10,4% в группе контроля; p=0,06), снижает частоту прерывания беременности и повышает частоту развивающейся беременности и родов здоровым ребенком. В недавно опубликованном исследовании [23] оценивали результаты лечения бесплодия у 62 женщин старшего репродуктивного возраста. В основной группе была проведена ПД. Результаты показали, что частота имплантации, количество ооцитов, их зрелость и частота оплодотворения были сходны в обеих группах. Однако авторы отметили, что частота самопроизвольных выкидышей была ниже в основной группе по сравнению с контрольной (25,9 и 32,26% соответственно), следовательно, частота родов выше (78 и 67,74% соответственно).

В одной из работ при анализе 57 циклов стимуляции у пациентов с повторными неудачами имплантации в анамнезе частота имплантации составила 19,8%, а наступления беременности - 34,0% при проведении ПД [8]. Имеются данные о том, что наличие эмбрионов без хромосомной патологии в двух последовательных циклах ПД у пациенток с повторными неудачами имплантации ассоциировано с высокой частотой имплантации (18,0%) и развивающейся беременности (40,0%) [24]. При этом отсутствие генетически нормальных эмбрионов в первом цикле ПД - плохой прогностический признак для наступления беременности в последующих циклах стимуляции.

Цель исследования - оценить роль ПД в перинатальных исходах программы ЭКО у пациенток моложе и старше 35 лет с повторными неудачами имплантации.

Материал и методы

В проведенном нами исследовании оценивались исходы программы ЭКО у 140 пациенток, проходивших лечение в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Основную группу исследования составили 45 пациенток, имевших в анамнезе две неудачные попытки ЭКО и более, эмбрионы которых перед переносом в полость матки подверглись ПД на выявление анеуплоидий хромосом X, Y, 13, 18 и 21. 1-ю группу сравнения составили 46 пациенток с одной попыткой ЭКО, по желанию которых проводили ПД эмбрионов для исключения хромосомной патологии данных хромосом. 2-ю группу сравнения составили 49 пациенток, имевших в анамнезе 2 не­удачные попытки ЭКО и более, эмбрионам которых генетическая диагностика не проводилась. Кроме того, группы были разделены на две подгруппы в зависимости от возраста женщин - моложе и старше 35 лет. После стимуляции суперовуляции по длинному протоколу и выполнения трансвагинальной пункции фолликулов яичников производилось оплодотворение полученных ооцитов спермой мужа с применением методики ИКСИ для дальнейшего проведения ПД.

Результаты

При анализе клинико-анамнестических данных пациенток, включенных в исследование, установлено, что показатели роста, массы тела и индекса массы тела статистически не различались в трех группах исследования. Средний возраст женщин в трех группах составил 35,2±5,7 года, при этом не было отмечено статистически значимых различий между группами.

Характерным для менструальной функции обследованных пациенток были своевременное менархе (в 76,4% случаев) и регулярный менструальный цикл на момент обследования (в 100%). Средний возраст менархе у женщин трех групп составил 13,2±1,3 года, а средняя продолжительность цикла - 28,3±2,6 дня, при этом статистически значимых различий между группами не выявлено.

Длительность бесплодия статистически не различалась между исследуемыми группами и составляла в среднем 5,8±4,2 года. Частота вторичного бесплодия превалировала над первичным, составив 68,6 и 31,4% соответственно.

Среднее количество неудачных циклов ЭКО у обследованных пациенток основной и 2-й группы сравнения без ПД составило 2,0±1,6, а 26,4% женщин имели 3 неэффективные попытки в анамнезе и более.

Анализ проведенных пациенткам циклов ЭКО показал, что стартовая и общая дозы рФСГ, а также длительность стимуляции достоверно не различались между исследуемыми группами (p>0,05). Не выявлено статистически значимых различий и по показателям среднего количества созревших фолликулов (p>0,05). Среднее количество полученных зрелых и оплодотворившихся ооцитов достоверно не различалось между исследуемыми группами (p>0,05). Количество зрелых ооцитов колебалось от 88,0 до 90,0%, процент оплодотворяемости зрелых ооцитов - от 89,4 до 94,4%. Среднее количество полученных эмбрионов статистически не различалось между тремя группами (p>0,05). Процент дробления развившихся эмбрионов составил от 64,4 до 86,4. Количество перенесенных в полость матки эмбрионов также достоверно не различалось между тремя группами (p>0,05).

Перенос эмбрионов был произведен 134 (95,7%) пациенткам из 140. Отмена переноса объяснялась отсутствием эмбрионов без патологии по исследуемым хромосомам.

Результаты программы ЭКО пациенток моложе 35 лет, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Подгруппа пациенток моложе 35 лет

У женщин моложе 35 лет частота наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов в основной группе составила 26,1%, в 1-й группе сравнения с ПД - 62,5%, во 2-й группе сравнения без ПД - 26,9%. Отмечено, что частота наступившей беременности оказалась почти в 2,5 раза выше в группе пациенток с одной попыткой ЭКО по сравнению с пациентками, имеющими в анамнезе более двух неэффективных попыток, при этом разница между группами статистически значима (p=0,027). Не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов, однако мы считаем эти различия клинически значимыми, поскольку в группе с одной попыткой 100,0% беременностей после проведения эмбрионам ПД завершились родами, тогда как в основной группе с неэффективными попытками данный показатель составил 83,3%, а во 2-й группе сравнения, где ПД не проводилась, - 71,4%. В основной группе репродуктивные потери были обусловлены одной неразвивающейся беременностью, составившей 16,7%, а во 2-й группе сравнения - 2 (28,6%) самопроизвольными выкидышами.

Результаты программы ЭКО пациенток старше 35 лет, включенных в исследование, представлены в табл. 2.

Подгруппа пациенток старше 35 лет

У женщин старше 35 лет частота наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов в основной группе составила 66,7%, в 1-й группе сравнения с ПД - 65,0%, во 2-й группе сравнения без ПД - 43,4%. Процент наступившей беременности оказался сопоставим в основной группе с неэффективными попытками, где эмбрионы подверглись ПД, и в группе с одной попыткой ЭКО после проведения ПД эмбрионам, тогда как данный показатель в группе с неэффективными попытками ЭКО, где эмбрионы не подверглись ПД, был в 1,5 раза ниже, что мы считаем клинически значимым результатом. Не выявлено статистически значимых различий между группами по частоте родов, однако мы также считаем их клинически значимыми, поскольку в группе с одной попыткой ЭКО 76,9% беременностей после проведения эмбрионам ПД завершились родами, в основной группе с неэффективными попытками ЭКО данный показатель составил 66,7%, тогда как во 2-й группе сравнения, где ПД не проводилась, родами закончились лишь 30% беременностей. В основной группе с неэффективными попытками ЭКО репродуктивные потери были обусловлены 3 (25%) неразвивающимися беременностями и 1 (8,3%) прерыванием беременности по медицинским показаниям во II триместре в связи с наличием у плода пороков развития. В 1-й группе сравнения с одной попыткой ЭКО репродуктивные потери были представлены 3 (23,1%) неразвивающимися беременностями. Во 2-й группе сравнения с неэффективными попытками ЭКО и отсутствием ПД была отмечена 1 (10%) внематочная беременность, 1 (10%) самопроизвольный выкидыш в I триместре и 5 (50%) неразвивающихся беременностей.

Выводы

Таким образом, установлено, что проведение ПД эмбрионам пациенток моложе 35 лет с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе не оказывает значительного влияния на исходы программы ЭКО, но в 1,7 раза снижает частоту репродуктивных потерь. Проведение ПД эмбрионам пациенток старше 35 лет с неэффективными попытками в анамнезе в 1,5 раза повышает частоту наступления беременности, в 2,2 раза - частоту родов, снижая в 2 раза частоту репродуктивных потерь. Полученные нами данные позволяют говорить о том, что проведение ПД эмбрионов у пациенток с повторными неудачами имплантации повышает эффективность программы ЭКО, особенно у женщин позднего репродуктивного возраста.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.