Миома матки является доброкачественной гормоночувствительной гладкомышечной опухолью и встречается у 20—40% женщин репродуктивного возраста и у 50% женщин за 50 лет [9, 29]. Преобладает эта патология в возрастной группе 30—40 лет [26, 29].

У половины больных миомой матки отмечается характерная симптоматика. Наиболее частым симптомом являются маточные кровотечения, приводящие к развитию железодефицитной анемии различной степени тяжести [9]. Кроме этого, для миомы матки характерны тазовые боли различной интенсивности, нарушение функции соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры), а так же нарушение репродуктивной функции (снижение фертильности, невынашивание беременности, осложнения в родах —слабость родовой деятельности, преждевременные роды, послеродовые кровотечения) [19, 25].

Миома матки, сопровождающаяся выраженной клинической симтоматикой, является самым частым показанием для выполнения гистерэктомии. Помимо этой операции при миоме матки выполнется миомэктомия, выполняемая как путем лапаротомии, так и лапароскопическим или влагалищным доступом (резектоскопия) [8]. Однако эти операции зачастую сопряжены с образованием спаек и возможным рецидивом заболевания [5, 18].

Альтернативой хирургии в лечении миомы матки в ряде случаев может быть радиологическое вмешательство — эмболизация маточных артерий [20] или фокусированная ультразвуковая аблация опухоли под МРТ-контролем [10]. Однако эти подходы имеют ограничения по размерам, количеству, локализации узлов, воздействию самого лечения на репродуктивную функцию женщины [1].

В недавнем метаанализе британских ученых [23] было убедительно продемонстрировано, что при проведении программы экстракорпорального оплодотворения частота наступления беременности и частота родов значительно снижаются при наличии у женщины межмышечной миомы даже при отсутствии деформации полости матки.

В связи с этим, актуальным является вопрос о медикаментозном лечений этой патологии, а так же системном применении лекарств в качестве предоперационной подготовки. Лекарственное лечение миомы матки базируется на том факте, что в опухолевой ткани преобладают рецепторы эстрогенов и прогестерона в сравнении с их содержанием в нормальном миометрии, и, следовательно, на рост миомы стимулирующее воздействие оказывают половые стероиды [16, 24, 28].

Таким образом, было синтезировано вещество, селективно модулирующее рецепторы прогестерона и подавляющее рост узлов миомы без воздействия на клетки нормального миометрия [2].

Улипристал ацетат (эсмия, «Gedeon Richter») является первым в своем классе активным селективным модулятором прогестероновых рецепторов, применяемым в виде таблеток, который обратимо блокирует прогестероновые рецепторы в тканях-мишенях (шейка и тело матки, яичники и гипоталамус). Этот препарат обладает минимальным сродством к рецепторам андрогенов, а также рецепторам эстрогенов и минералокортикоидов [14].

Рядом фундаментальных исследований на культуре клеток миомы было определено, что улипристал ацетат снижал экспрессию факторов ангиогенеза, таких как сосудисто-эндотелиальный фактор роста и его рецепторы [13, 31]; подавлял пролиферацию и активировал апоптоз [15, 21, 30]; повышал экспрессию матриксных металлопротеиназ и снижал экспрессию их тканевых ингибиторов [32]; воздействовал на количество изоформ А и В рецепторов прогестерона; подавлял экспрессию ростовых факторов [33].

Чешские ученые [11] подтвердили проапоптотическое действие улипристал ацетата в дозе 5 и 10 мг у больных миомой матки, изучив удаленные миоматозные узлы после проведенной в течение 12 нед терапии.

При изучении морфологических особенностей эндометрия больных миомой матки после терапии улипристал ацетатом в течение 13 нед отмечались изменения архитектоники железистого эпителия, включая кистозное расширение желез [12, 17]. В клетках эндометрия была усилена вакуолизация, встречались митозы и признаки апоптоза, выявлялись» измененные сосуды стромы. Из 546 вошедших в исследование пациенток у 1 была простая гиперплазия эндометрия без атипии, а в 3 случаях — полипы эндометрия. Через полгода после лечения у большинства пациенток описанные изменения слизистой полости матки исчезли [27].

В клинических исследованиях прием этого препарата 1 раз в день в течение 12 нед в сравнении с инъекциями агонистов гонадотропин релизинг-гормона способствовал прекращению маточных кровотечений, коррекции анемии и уменьшению объема миомы [6, 7, 22]. Улипристал ацетат улучшал качество жизни и не оказывал побочных эффектов, напоминающих посткастрационный синдром, в отличие от агонистов гонадотропин- релизинг-гормона.

В настоящее время достоверные данные о терапии улипристал ацетатом продолжительностью более 3 мес отсутствуют.

Рандомизированное в трех параллельных группах двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы PEARL I показало:

— маточное кровотечение прекращалось у 91% женщин, принимавших по 5 мг липристала ацетата, у 92% женщин, принимавших по 10 мг улипристала ацетата, и у 19% женщин, принимавших плацебо (p<0,001);

— аменорея наступила у 73, 82 и 6% пациенток соответственно, причем у большинства женщин, принимавших улипристала ацетат, аменорея наступала в течение 10 дней;

— среднее изменение общего объема миомы составило: –21, –12% и +3% (p=0,002 в группе приема 5 мг улипристала ацетата по сравнению с плацебо и p =0,006 в группе приема 10 мг улипристала ацетата по сравнению с плацебо);

— в сравнении с плацебо обе дозировки улипристала ацетата уменьшали боль (особенно умеренную и сильную боль) при оценке с помощью Краткого опросника боли Мак-Гилла;

— улипристала ацетат вызывал доброкачественные морфологические изменения эндометрия, которые исчезали через 6 мес после окончания терапии;

— значимых изменений в частоте развития каких-либо нежелательных явлений в трех группах терапии не выявлено. Наиболее распространенными нежелательными явлениями, связанными с приемом улипристала ацетата, были головная боль и болезненность молочных желез, однако значимого повышения частоты этих явлений в сравнении с приемом плацебо не отмечено [6].

PEARL II двойное слепое контролируемое с помощью двух плацебо исследований III фазы, в котором сравнивали улипристала ацетат с инъекционным агонистом гонадотропин (лейпролида ацетатом), показало, что:

— маточное кровотечение прекращалось у 90% пациенток, принимавших по 5 мг улипристала ацетата, у 98% пациенток, принимавших по 10 мг улипристала ацетата, и у 89% пациенток, принимавших лейпролида ацетат;

— прекращение обильного кровотечения статистически значимо чаще наблюдалось у пациенток, принимавших 5 либо 10 мг улипристала ацетата, чем у получавших лейпролида ацетат;

— среднее время до наступления аменореи составляло 7 дней у пациенток, принимавших по 5 мг улипристала ацетата, 5 дней — у пациенток, принимавших по 10 мг улипристала ацетата, и 21 день — у принимавших лейпролида ацетат;

— при всех видах терапии уменьшался объем трех самых больших миом, при этом среднее уменьшение размера опухоли после 13 нед лечения составило 36% в группе, принимавшей по 5 мг улипристала ацетата, 42% в группе 10 мг улипристала ацетата и 53% в группе, принимавшей лейпролида ацетат;

— у пациенток, не подвергавшихся гистерэкстомии или миомэктомии, улипристала ацетат более устойчиво, чем лейпролид ацетат, уменьшал объем миомы в течение 6 мес наблюдений без терапии;

— сильные и умеренные приливы наблюдались у 11% пациенток, принимавших по 5 мг улипристала ацетата, у 10% принимавших по 10 мг улипристала ацетата и у 40% принимавших лейпролида ацетат (p<0,001 при сравнении каждой дозировки улипристала ацетата с лейпролида ацетатом);

— значимых отличий в отношении количества пациенток, сообщавших о других нежелательных явлениях или прекративших терапию из-за нежелательных явлений, в группах терапии улипристала ацетатом и лейпролида ацетатом не было [7].

Уменьшение размеров миомы после лечения улипристал ацетатом наблюдалось на протяжении 6 мес после окончания терапии, а сам препарат легко переносился пациентками [4].

Избирательное проапоптотическое и антипролиферативное действие селективных модуляторов рецепторов прогестерона позволяет рассматривать их как идеальный инструмент подавления роста миомы матки с постоянным или как минимум длительным, сопоставимым с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, лечебным эффектом [11]). При этом отсутствует присущее агонистам ГТРГ развитие гипоэстрогенного состояния и связанных с ним симптомов.

Помимо этого, возможное применение селективных модуляторов рецепторов прогестерона распространяется не только на медицинские, но и на социальные сферы —немедленная посткоитальная контрацепция, длительная гормональная контрацепция без использования эстрогенов, лечение эндометриоза [3]. В дальнейшем эти препараты смогут применяться при заместительной гормональной терапии в постменопаузе, при лечении гормонозависимых опухолей [2].

Приведенные данные литературы позволяют заключить, что в настоящее время улипристал ацетат в дозе 5 мг в день с продолжительностью приема 13 нед является эффективным лекарственным средством при лечении миомы матки, сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой, у женщин репродуктивного возраста с целью подготовки их к хирургическому лечению.