Короткий протокол индукции суперовуляции с антагонистами ГнРГ и клинические исходы при различных формах бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Эффективность лечения различных форм бесплодия методами ВРТ во многом зависит от особенностей проведения эмбриологического этапа — инсеминации ооцитов и культивирования эмбрионов in vitro [1]. Вследствие лучшего понимания процесса развития эмбриона и достижений техник in vitro культивирования появилась возможность переносить эмбрионы в полость матки на более поздних стадиях развития, что дало толчок к определению критериев отбора эмбрионов. Однако на сегодняшний день не существует единого метода селекции эмбрионов — некоторые группы репродуктологов переносят эмбрионы на стадии бластоцисты, другие на стадии пронуклеуса (2PN) или на стадии дробления [2]. Стандартный подход к селекции эмбрионов при ВРТ включает морфологическую оценку [3]. Многие авторы [4, 5] отмечают влияние различных индукторов овуляции на качество ооцитов и эмбрионов. Так, у женщин со сниженным овариальным резервом и у женщин старшего репродуктивного возраста рекомендуют применение коротких схем индукции овуляции с использованием антагонистов ГнРГ как наиболее патогенетически оправданное. Эти препараты быстро и напрямую способны подавлять выброс гонадотропинов путем блокирования гипофизарных рецепторов ГнРГ, не вызывая десенситизации гипофиза. Эффект от назначения антагонистов ГнРГ также заключается в предотвращении выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), что способствует созреванию большего количества яйцеклеток и дальнейшему развитию эмбрионов высокого качества [6, 7]. Не подлежит сомнению, что для повышения частоты имплантации при ВРТ важно добиться переноса эмбриона наилучшего качества во время наиболее оптимальной восприимчивости эндометрия — «окно имплантации» [8, 9].

Цель настоящего исследования — оценка короткого протокола индукции овуляции с применением рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) в сочетании с антагонистами ГнРГ на качество ооцитов и эффективность в программах ВРТ.

Проведено когортное исследование 183 супружеских пар с различными формами бесплодия и проведением лечения методом ЭКО и ПЭ. Исследование проводилось на базе ООО «Медицинский центр гинекологической эндокринологии и репродукции «Три сердца» (глав. врач Т.П. Петрова) Красноярска. В ходе исследования пациентки были разделены на две группы. Основную группу составили 150 женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, группу сравнения — 33 женщины из супружеских пар с мужским фактором бесплодия. Группы были сопоставимы по возрасту, соматическому статусу. С учетом возрастного критерия и средних показателей ФСГ всем пациенткам была проведена контролируемая индукция овуляции с применением рФСГ — фоллитропина-α (гонал-Ф, «Мерк Сероно С.п.А.», Италия). Перед началом стимуляции с каждой пациенткой проводили беседу о планируемом протоколе стимуляции, после чего было получено информированное согласие. Стимуляцию начинали со 2—3-го дня менструального цикла с индивидуальным подбором стартовой дозы, которая составляла от 150 до 225 МЕ. Дальнейшая доза зависела от ответа яичника на стимуляцию. Для подавления преждевременного пика ЛГ при достижении когорты фолликулов размера 14 мм в диаметре вводили антагонист ГнРГ (цетротид, Serono/Baxter Oncology GMBH, Германия) в дозе 0,25 мг/сут вечером строго в одно и то же время, чтобы промежуток между инъекциями не превышал 24 ч. Для завершения процессов созревания ооцитов при достижении лидирующих фолликулов диаметра >18 мм и при толщине эндометрия не менее 8 мм вводили овуляторную дозу 6500 ЕД чХГ (овитрель, «Мерк Сероно С.п.А.», Италия) и через 34—36 ч проводили трансвагинальную пункцию всех фолликулов с диаметром более 15 мм. Полученные зрелые ооциты инсеминировали. На 3-й или 5-й день после пункции осуществляли перенос эмбрионов в полость матки.

На дотрансферном этапе ЭКО определяли длительность стимуляции яичников гонадотропинами до дня введения ХГ, количество израсходованного рФСГ и антагониста ГнРГ, число полученных зрелых ооцитов и жизнеспособных эмбрионов. Культивирование эмбрионов осуществляли в средах СООК Medical (Австралия, США). Эмбрионы развивались в специализированных инкубаторах Termoforma (США) и Sanyo (Япония), условия в которых максимально приближены к естественной среде развития эмбрионов в организме женщины (концентрация СО₂ — 6%, температура 37 °С). Для культивирования применялись пластиковые планшеты фирмы «Nunc» (Дания).

Оценка развития и морфологии эмбрионов осуществлялась ежедневно. При описании морфологии эмбрионов цифрами обозначалось количество бластомеров в эмбрионе, буквами — особенности морфологии.

— Класс А — одинаковые симметричные бластомеры.

— Класс В — бластомеры разного размера с фрагментацией <10%.

— Класс С — фрагментация от 10 до 50%.

— Класс D — фрагментация >50% или наличие пронуклеарного одноклеточного эмбриона.

Помимо описанных классов выделяли промежуточные: АВ, ВС, СD.

Эмбрионы 5-го дня развития оценивались по размеру бластоцисты и стадии ее экспансии.

Для диагностики беременности через 12 дней после переноса эмбрионов определяли концентрацию ХГ в сыворотке крови, а через 7 дней от момента получения положительного результата проводилась ультразвуковая оценка наступления беременности.

При статистической обработке результатов использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для сравнения количественных показателей и оценки достоверности различий результатов в начале и в конце стимуляции применялся t-критерий Стьюдента для нормально распределенных признаков. Результаты представлены как среднее значение (M) ± стандартное отклонение (SD). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Средний возраст пациенток в основной группе составил 33,1±0,66 года, в группе сравнения — 31,8±0,96 года, средняя продолжительность бесплодия — соответственно 7,37±0,59 и 6,4±0,69 года, превалировало вторичное бесплодие — 69% в основной и 67% в группе сравнения.

При оценке уровня гонадотропных и стероидных гормонов на 2—3-й день менструального цикла не получено достоверных различий (p<0,01) в исследуемых группах, медианный показатель ФСГ был равным в основной группе и группе сравнения — 6,35±0,04 и 6,14±0,19 МЕ/л соответственно, уровень ЛГ составил 5,2±0,03 и 5,16±0,16 МЕ/мл, пролактина — 314±2,09 и 309,5±9,4 мМЕ/л, эстрадиола — 37,25±0,25 и 42,1±1,3 пг/мл. Данные показатели свидетельствуют о достаточных овариальных резервах у пациенток исследуемых групп. При проведении контролируемой индукции овуляции общая доза рФСГ в основной группе составила 1367,9±48,08 МЕ, среднее количество введенных доз антагониста ГнРГ — 3,65±0,09 МЕ, в группе сравнения — 1561,3±96,89 и 3,85±0,16 МЕ/мл, соответственно (p<0,05). Средняя продолжительность индукции овуляции составила 10,36±0,27 дня в основной группе и 10,09±0,42 дня в группе сравнения. В нашем исследовании антагонист ГнРГ начинали вводить при достижении лидирующих фолликулов диаметра 14 мм, что в среднем составило 6,71±0,04 сут после начала стимуляции рФСГ в основной группе и 6,24±0,2 сут в группе сравнения. У 2 пациенток основной группы не был получен ответ яичников на стимуляцию. У 148 пациенток не наблюдалось случаев преждевременной овуляции и у всех были получены ооциты. Овариальный ответ яичников на проводимую индукцию овуляции в 40 и 37% случаев у женщин основной группы был оценен как умеренный и выраженный, при котором получено достаточное количество ооцитов для дальнейшего инкубирования (табл. 1).

Данные об эффективности применения фоллитропина-α и антагониста ГнРГ в протоколах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО представлены в табл. 2.

В циклах индукции овуляции получено 1288 ооцитов от женщин из основной группы и 340 ооцитов от женщин группы сравнения, из которых 22,4% в основной и 20,9% в группе сравнения оказались незрелыми клетками, процент оплодотворения ооцитов составил 67,7 и 67,4 соответственно. Достоверных различий по изучаемым параметрам в группах исследования не получено.

Культивирование эмбрионов осуществлялось в течение 5 сут с ежедневной оценкой стадии развития эмбрионов. К переносу было отобрано 358 эмбрионов в основной группе и 76 эмбрионов в группе сравнения, что составило 41,3 и 42% от общего количества культивированных эмбрионов соответственно. По морфологическим критериям мы разделили эмбрионы на три группы (табл. 3).

Перенос эмбрионов осуществлялся при среднем показателе толщины эндометрия 9,61±0,06 мм для основной группы и 10,08±0,3 мм для группы сравнения. Данные об эффективности программ ВРТ в исследуемых группах представлены в табл. 4.

Частота клинической беременности на начало цикла и перенос эмбрионов оказалась достаточно высокой — в основной группе 41,3 и 41,9%, и по 36% на исследуемый параметр в группе сравнения, что согласуется с результатами некоторых других исследователей [5]. В 10% (15) случаев в основной группе диагностирована многоплодная беременность, в то время как в группе сравнения данный показатель составил 15% (5). Эктопической беременности выявлено не было.

Таким образом, результат проведенного исследования показывает высокую эффективность протокола стимуляции суперовуляции рФСГ (Гонал Ф) в сочетании с антагонистами ГнРГ. Данный протокол не требует введения высоких доз гонадотропинов, средняя продолжительность стимуляции составляет 10—11 дней, своевременность введения антагонистов позволяет избегать патологических пиков ЛГ и потери ооцитов. Наблюдается высокий процент зрелых ооцитов, в 93% случаев отмечено развитие эмбрионов среднего и высокого качества. Эффективность программ ВРТ при данном протоколе индукции овуляции позволяет достичь хороших показателей лечения при трубно-перитонеальной и мужской формах бесплодия.