Синдром поликистозных яичников у больных с сахарным диабетом 1-го типа

Взаимосвязь гиперандрогении и нарушений углеводного обмена хорошо известна. В частности, установлено, что при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) чаще встречаются нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарный диабет (СД) 2-го типа (СД2), ассоциированные с инсулинорезистентностью [11]. Инсулинорезистентность сопровождается компенсаторной гиперинсулинемией, а инсулин увеличивает секрецию как овариальных, так и надпочечниковых андрогенов in vivo и in vitro [4, 9].

Сахарный диабет 1-го типа (СД1) встречается у 5—10% больных СД. В основе данного заболевания лежит деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Однако в процессе инсулинотерапии у данной категории больных также может развиваться инсулинорезистентность, особенно у пациентов с ожирением [7]. Целями лечения СД1 являются строгий контроль гликемии и минимизация риска развития сосудистых осложнений, что достигается посредством интенсифицированной инсулинотерапии и зачастую сопровождается необходимостью использования супрафизиологических доз инсулина. Таким образом, у пациенток с СД1 также может иметь место гиперинсулинемия [12], что может приводить к стимуляции секреции овариальных и надпочечниковых андрогенов.

До эры интенсифицированной инсулинотерапии репродуктивные нарушения у женщин с СД1, такие как задержка полового развития, нарушения менструального цикла, бесплодие, объяснялись плохим контролем гликемии. Однако после широкого внедрения в практическую медицину интенсифицированной инсулинотерапии стало очевидным, что эти нарушения характерны для данной категории больных вне зависимости от степени компенсации основного заболевания, а гиперандрогенемия, выявляемая у этих женщин, может быть причиной их развития [3]. Так, показано, что у девочек с СД1 в период пубертата отмечается более выраженное увеличение секреции 17-гидроксипрогестерона и тестостерона в ходе стимуляционного теста с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона в сравнении с их здоровыми сверстницами, что указывает на наличие овариальной гиперандрогении [1, 5, 14].

У взрослых женщин с СД1 клинические проявления гиперандрогении, по данным зубежных авторов [2, 6], встречаются почти в 40% случаев, при этом наиболее частым симптомом является гирсутизм. Частота СПКЯ у данной категории пациенток (критерии ESHRE/ASRAM, 2003), по результатам исследования, проведенного в Чили, составила 40,5%. При этом у 75% женщин, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (три инъекции инсулина в день или более), был диагностирован СПКЯ или же выявлялась ультразвуковая картина поликистозных яичников, в то время как у пациенток, получающих традиционную инсулинотерапию (две инъекции инсулина в день), эти состояния определялись в 33% случаев. Однако при этом инсулинопотребность, длительность основного заболевания и степень его компенсации достоверно не различались в группах женщин с СПКЯ или ультразвуковыми признаками поликистозных яичников и не имеющих подобных нарушений [2]. Эти данные могут свидетельствовать о том, что нарушения менструального цикла, наблюдаемые у женщин с СД1, являются следствием избытка андрогенов и не связаны с неудовлетворительной компенсацией нарушений углеводного обмена.

Цель настоящего исследования — определение особенностей гормонального статуса у пациенток с СПКЯ на фоне СД 1.

Обследованы 50 женщин (средний возраст 27,4±6,9 года) с СПКЯ, в том числе 25 с СД1, удовлетворительно контролирующих углеводный обмен с уровнем гликированного гемоглобина 5,8±0,8%, и 25 — без нарушений углеводного обмена. Контрольную группу составили 25 здоровых женщин с нормальным менструальным циклом (22—34 дня). Диагноз СПКЯ устанавливался на основе критериев ESHRE/ASRAM (2003) [13]. Нарушения углеводного обмена исключали на основании перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы. Критерии исключения: беременность, прием препаратов половых гормонов в течение предшествующих 6 мес, гиперпролактинемия, генетические синдромы, нарушения функции щитовидной железы, печени, почек, кишечника, сердечно-сосудистые заболевания. Пациентки всех групп были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (ИМТ).

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включавшее оценку антропометрических данных (ИМТ вычислялся по формуле: ИМТ = масса тела, кг/м²), гирсутизма по шкале Ферримана—Голлвея, алопеции по шкале Людвига, УЗИ органов малого таза и исследование концентрации гормонов в сыворотке крови. Определяли уровень 17-оксипрогестерона (17-ОП), общего тестостерона, сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГАС), пролактина и ТТГ в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате Immulite 2000 с использованием диагностических наборов Siemens Medical Solutions Diagnostics. Индекс свободных андрогенов (ИСА) рассчитывали по формуле: ИСА=общий тест остерон/СССГ×100. Забор крови для гормонального анализа проводился в 8.00 на 3—7-й день менструального цикла.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc.). Количественные показатели представлялись в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Сравнение количественных показателей в группах осуществлялось при помощи U-теста Манна—Уитни. Сравнение пропорций различных фенотипов в двух группах женщин с СПКЯ проводили при помощи точного критерия Фишера.

Клиническая характеристика женщин, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Гирсутное число достоверно значимо было меньше у женщин с СПКЯ и СД1 в сравнении с женщинами с СПКЯ без нарушений углеводного обмена. Частота различных фенотипов СПКЯ и гормональный профиль также различались в этих двух группах (табл. 2).

Результаты исследования демонстрируют достоверно значимые различия в группах женщин с СПКЯ без нарушений углеводного обмена и СПКЯ и СД1. Гирсутизм был менее выражен в группе женщин с СД1, что согласуется с данными зарубежных авторов [2, 6, 8]. Частота встречаемости различных фенотипов СПКЯ также различалась в этих группах: у женщин с СД1 достоверно реже отмечалась олигоменорея.

Хотя уровень тестостерона у женщин с СД1 был достоверно значимо выше такового в группе контроля, достоверно значимых различий в уровне СССГ между этими группами выявлено не было, что также согласуется с данными других исследователей [6]. Этот факт может объясняться тем, что концентрация инсулина в портальной вене является одним из основных регуляторов продукции СССГ — печенью. При СД1 инсулин вводится подкожно, и даже при назначении супрафизиологических доз его концентрация в портальной вене может не достигать высоких значений. Нормальный уровень СССГ и соответственно невысокий уровень биодоступного тестостерона возможно и объясняют тот факт, что клинические проявления гиперандрогении при СД1 выражены умеренно и зачастую не принимаются клиницистами во внимание. В то же время есть данные о взаимосвязи гиперандрогении и микрососудистых осложнений основного заболевания у данной категории женщин. Так, S. Rudberg и B. Persson [10] обнаружили, что низкая концентрация СССГ и высокие значения ИСА ассоциированы с развитием микроальбуминурии у молодых женщин с СД1.

Таким образом, необходимо раннее выявление и лечение заболеваний, связанных с избытком андрогенов у женщин с СД1, а также дальнейшие исследования, которые могли бы прояснить механизмы развития и разработать меры предупреждения развития этих заболеваний у данной категории женщин.