Сахарный диабет 2-го типа (СД2) — хроническое прогрессирующее заболевание, без адекватного контроля приводящее к тяжелым осложнениям, инвалидизации, снижению качества жизни и ее продолжительности [1, 2]. СД2 сопутствует множество патологических факторов и процессов, таких как инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, окислительный стресс, ускоренный атерогенез, протромботическое состояние, измененная иммунологическая реактивность и др. Это делает СД2 одним из центральных «фрагментов» в «мозаике» полиморбидности, включающей кардиоваскулярную патологию, инфекционно-воспалительные заболевания, обменно-метаболические нарушения, злокачественные новообразования (ЗН). Элементы этой «мозаики» не всегда легко выделить и расположить в приоритетной последовательности: коморбидность способна снижать точность прижизненной диагностики и, как результат, приводить к неверным решениям в лечебной тактике и ухудшению прогноза. Полипатия присуща большей части больных с СД2 [3—7]. Клинико-морфологическое сопоставление способно не только конкретизировать структуру полиморбидности, но и выявить ошибки и недостатки прижизненной диагностики и их причины. Ранее мы проанализировали сопутствующую патологию и причины смерти у пациентов с СД2 на основании данных аутопсий [8]. Настоящая статья освещает частоту и структуру полиморбидности, а также результаты анализа расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов у больных с СД2.

Из 4321 истории болезни пациентов, умерших в ГКБ № 50 Москвы в период 2006—2009 гг., методом случай—контроль выбраны и изучены истории болезни 439 (10,16%) пациентов с подтвержденным анамнезом СД2. У этих пациентов на основании данных историй болезни и протоколов аутопсии ретроспективно выполнен анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Статистический анализ проведен с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 21. При обработке данных применялись критерий χ², методы параметрической статистики (результаты представлены в виде М±s), метод линейной корреляции по Пирсону (коэффициент линейной корреляции r). Проводился расчет относительного риска (RR) с определением 95% доверительного интервала (95% ДИ) и уровня значимости (р). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Сочетание 3 и более патологических состояний одновременно, т. е. полиморбидность, имело место у 430 (97,9%) из 439 умерших больных. В нашей выборке не было лиц моложе 45 лет, в остальных трех возрастных группах полипатия регистрировалась одинаково часто: 45—59 лет — 96,7%, 60—74 года — 96,9%, 75 лет и старше — 99,1% (р=0,772).

Более 85% больных имело одновременно 4—8 патологий, индекс полиморбидности (ИП) составил в среднем 5,82±1,68. Среднее число хронических заболеваний у женщин с возрастом достоверно не менялось, у мужчин отмечалось их «накопление» к 75 годам: в группе 75 лет и старше ИП у мужчин был выше, чем у женщин: 6,69±1,53 против 5,76±1,58 (p=0,000).

В формировании полиморбидности (без учета пола) преимущественно принимали участие артериальная гипертензия (90,5%), ИБС (83,9%), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) (53,5%), недостаточность кровообращения (53,7%), ХОБЛ (27,0%), ожирение (27,9%), желчнокаменная болезнь (ЖКБ) (19,1%), ЗН (16,3%), хроническая почечная недостаточность (24,2%), инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) (9,1%), и у мужчин — доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (43,5%). Наиболее часто причинами смерти больных с СД2 и полиморбидностью становились хронические формы ИБС (ХИБС) (30,1%), острые формы ЦВБ (ОЦВБ) (27,1%), инфаркт миокарда (ИМ) (19,3%), ЗН (14,1%), заболевания пищеварительной системы (12,5%), хронические формы ЦВБ (ХЦВБ) (8,9%), заболевания мочевыводящей системы (ЗМС) (4,2%).

Проанализированы осложнения, развивавшиеся у больных с СД2 и полипатией, которые для систематизации были объединены в следующие группы: нарушения ритма и проводимости; гемодинамические осложнения; инфекционно-воспалительные осложнения; пневмония; тромбоэмболия легочной артерии/ее ветвей (ТЭЛА); острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта; желудочно-кишечное кровотечение; отек легких; отек головного мозга (ОГМ). Подавляющее большинство больных (более 90%) имели 1—4 осложнений из различных групп, и более половины — 2—3 осложнения. Лица без полипатии имели меньше осложнений (р=0,000): 44,4% пациентов не имели их совсем и столько же (44,4%) — 1 или 2 осложнения. Полипатия являлась самостоятельным (после внесения поправок на возраст, сопутствующие АГ, ИБС, ЦВБ, ХОБЛ, ЗН) фактором риска развития ОГМ.

ИП коррелировал с частотой расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов: r=0,160 (р=0,001). Процент расхождений был вдвое выше в категории больных с ИП ≥5,0 (р=0,0002) (см. рисунок), которая составляла фактически 2/3 изучаемой группы — 348 (79,3%) из 439 человек.

Частота расхождений (как гипо-, так и гипердиагностики) не зависела от времени, проведенного больным в стационаре до развития летального исхода (р<0,05): расхождения выявлены в 1/3 случаев (145 человек (33,0%)); при этом в 64,2% (111 случаев) имела место гипердиагностика, а в 55 (31,8%) случаев — основное заболевание (я) не было распознано.

Частота регистрации таких ведущих причин смерти, как ХИБС и ЗН, по данным клинического и морфологического диагнозов, не различалась; при этом частота ИМ и ишемического индекса (ИИ) по клиническим данным была достоверно выше (табл. 1). Таким образом, почти каждый второй ИМ (59 случаев гипердиагностики из 133 выставленных в диагнозе) и каждый четвертый ИИ (27 случаев гипердиагностики из 111 выставленных в диагнозе), зафиксированные в клиническом диагнозе, таковыми не являются.

У больных с прижизненной гипердиагностикой ИМ и ИИ наиболее часто фактической причиной смерти становилась декомпенсация хронических форм соответствующей кардио- и/или цереброваскулярной патологии (64,4 и 85,1% соответственно), в случае с ошибочно диагностированным ЗН — еще и патология гепатобилиарной системы или ишемическая болезнь кишечника (ИБК) (50,0%).

Причина (ы) смерти была установлена неверно у 52 (11,8%) из 439 больных. Наиболее часто не распознавались ЗН, ИМ, ИМВП и заболевания ЖКТ, причем доля нераспознанных случаев среди всех летальных была наибольшей при ИМВП, и несколько меньше при ЗН и заболеваниях ЖКТ (табл. 2). Таким образом, почти каждый второй случай ИМВП, каждый третий — ЗН, почти каждый шестой — заболевания ЖКТ, и десятый — ИМ и ИБК, приведший к летальному исходу, не был распознан.

Для всех случаев расхождения диагнозов проанализированы категории и причины диагностической ошибки. Выявлено, что в большинстве ситуаций (43 человек, 82,7%) имела место II категория (т.е. правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания). Значительно реже заболевание не могло быть распознано по объективным причинам (5 человек, 9,6%), что также не влияло на исход (I категория). В 4 (7,7%) случаях определена III категория расхождения: правильный диагноз был возможен, но диагностическая ошибка обусловила неверную тактику ведения больного и сыграла ведущую роль в развитии летального исхода. Все случаи III категории имели место при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях почек и ЖКТ, а также при ИБК; причины расхождения были субъективными: недоучет клинических данных и отсутствие своевременного и достаточного по объему обследования (табл. 3).

Расхождения были обусловлены объективными причинами в 42,3% случаев (кратковременность пребывания и тяжесть состояния больного, трудность диагностики в рамках данного медицинского учреждения) и субъективными причинами в 57,4% случаев (недоучет/переоценка данных анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных методов обследования, заключений консультантов, недостаточное обследование больного). Однако при ЗН и ИИ в распознавании причины смерти преобладали все же объективные сложности: 63,2 и 60,0% соответственно. Напротив, субъективные причины доминировали при ИМВП, ИМ, ИБК и заболеваниях ЖКТ (62,5, 88,9, 66,7 и 83,3% соответственно). В среднем примерно в ¼ случаев (14 человек, 26,9%) диагностическая ошибка была обусловлена недостаточным обследованием больного, и почти в 1/3 случаев (15 человек, 30,8%) — недоучет клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, а также трудностями трактовки и/или неинформативными результатами инструментальных обследований. Приведенные причины нередко сочетались: недоучет клинической картины и результатов базовых лабораторно-инструментальных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ) приводил к недостаточности/несвоевременности дальнейшей диагностики. В ситуациях с недостаточным обследованием больных чаще всего не было проведено УЗИ органов брюшной полости и почек, которое могло сыграть важную роль в уточнении диагноза. При этом в случаях с недоучетом/переоценкой данных дополнительных методов обследования у 4 (26,7%) из 15 пациентов результаты УЗИ были неинформативными. Из всех нераспознанных ИМ только у 1 (11,2%) больного была болевая форма, у 4 (44,4%) пациентов ИМ не имел четкой клинической картины в силу нарушения сознания (сочетание с ОЦВБ) или проявлялся атипично (кашлем, одышкой, нарастанием отечного синдрома и слабости). У 5 (55,6%) из 9 больных с невыявленным ИМ на ЭКГ имела место блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) неизвестной давности, создававшая трудности при трактовке ЭКГ. Достоверных гендерных различий по всем категориям и причинам расхождений выявлено не было.

Литературные данные о полипатии у больных с СД2 фрагментарны. В отличие от данных ряда авторов [4, 6], в нашей работе почти 98% (а не 40%) пациентов с СД2 имели одновременно от 3 и более патологий, причем частота регистрации полипатии была неизменно высокой. Сообщалось, что сочетанность болезней у женщин выше, чем у мужчин [7, 9, 10]. Однако мы не выявили значимых гендерных различий в ИП, за исключением старшей возрастной группы, где количество хронических патологий было больше у мужчин. Полипатия увеличивала число осложнений и, согласно нашим данным, являлась самостоятельным фактором риска развития ОГМ.

Полиморбидность повышала частоту расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов: процент расхождений увеличивался в 2 раза при увеличении числа сочетающихся хронических нозологий (ИП) от 5 и более (р=0,0002). У 52 (11,8%) из 439 больных причина смерти была установлена неверно: не был распознан почти каждый второй случай ИМВП (пиелонефрит), каждый третий — ЗН, почти каждый шестой — заболевания ЖКТ, и десятый — ИМ и ИБК. Наши результаты сопоставимы с данными Мосгорстата за 2007—2009 гг. касательно частоты нераспознавания по всем приведенным заболеваниям, за исключением пиелонефрита [11]: относительный риск прижизненной гиподиагностики пиелонефрита при СД2 оказался почти в 2 раза выше (RR 1,96; 95% ДИ: 0,975—3,07; p=0,036), чем в общей популяции. Хотя в ряде ситуаций клиническая картина заболевания была стертой, в большинстве случаев (62,5%) имели место субъективные причины ошибочной диагностики, в числе которых недооценка данных лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи), неинформативная картина УЗИ и недостаточное обследование. Таким образом, клиницистам необходимо принимать во внимание риски развития ИМВП и возможность «смазанного» их течения у лиц с СД2, а также более внимательно относиться к результатам лабораторно-инструментальных исследований, проводить дополнительные/повторные анализы/диагностические процедуры в сомнительных или спорных ситуациях.

Приведенные данные отчетливо демонстрируют сложности прижизненной диагностики, возникающие при полиморбидности, и потенциальную степень ошибочности статистических данных о причинах смерти (особенно ИМ и ИИ, занимающих ведущие позиции), полученных без морфологического подтверждения. Отсюда очевиден неоценимый вклад аутопсии как «беспристрастного судьи» и инструмента обучения в процесс установления «истины», накопления опыта сложных клинических ситуаций с перспективой его последующего плодотворного использования. Неблагоприятное значение полиморбидности определяет важность и необходимость тщательного, всестороннего анализа сопутствующей патологии для оценки прогноза и выбора верной лечебно-диагностической тактики.

1. Полиморбидность при СД2 — явление, исключительно часто встречающееся во всех возрастных группах и практически не имеющее гендерных различий.

2. Полиморбидность при СД2 неблагоприятно влияет на точность прижизненной диагностики: процент расхождений увеличивается в 2 раза при ИП ≥5.

3. В подавляющем большинстве случаев (82,7%) независимо от длительности госпитализации имела место II категория расхождения, т. е. диагностическая ошибка, обусловленная почти в равной степени субъективными (57,4%) и объективными (42,3%) причинами, существенно не влияла на исход заболевания.

4. Нераспознавание фактически каждого второго (44,4%) случая острого пиелонефрита обусловлено преимущественно субъективными причинами (62,5%), что имело значение для развития летального исхода.

Информация о финансировании работы и конфликте интересов.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведением исследования и публикацией данной статьи. Исследование выполнено в рамках проведения диссертационной работы, финансирование осуществлялось университетом в счет средств на утвержденные НИР. Протокол исследования был одобрен на заседании локального этического комитета от 13.11.08.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Л. Терехова, А.В. Зилов, Г.А. Мельниченко, А.Л. Верткин

Сбор и обработка материала — А.Л. Терехова

Статистическая обработка данных — А.Л. Терехова

Написание текста — А.Л. Терехова

Редактирование — А.В. Зилов, Г.А. Мельниченко, А.Л. Верткин