Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хуторная О.Е.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. А. Алмазова";
Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, СПб ГБУЗ ГКДЦ №1

Бреговский В.Б.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. А. Алмазова";
Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, СПб ГБУЗ ГКДЦ №1

Демина А.Г.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. А. Алмазова";
Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, СПб ГБУЗ ГКДЦ №1

Карпова И.А.

Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, СПб ГБУЗ ГКДЦ №1

Гринева Е.Н.

Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Предикторы эффективности лечения симптомов хронической болевой формы диабетической полинейропатии альфа-липоевой кислотой

Авторы:

Хуторная О.Е., Бреговский В.Б., Демина А.Г., Карпова И.А., Гринева Е.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2013;59(1): 14‑17

Просмотров : 185

Загрузок: 3

Как цитировать:

Хуторная О.Е., Бреговский В.Б., Демина А.Г., Карпова И.А., Гринева Е.Н. Предикторы эффективности лечения симптомов хронической болевой формы диабетической полинейропатии альфа-липоевой кислотой. Проблемы эндокринологии. 2013;59(1):14‑17.
Khutornaia OE, Bregovskiĭ VB, Demina AG, Karpova IA, Grineva EN. Predictors of the effectiveness of the treatment of symptoms of the chronic painful form of diabetic polyneuropathy with the use of alpha-lipoic acid. Problemy Endokrinologii. 2013;59(1):14‑17. (In Russ.).

Лечение болевых форм диабетической полинейропатии (БФДП) до настоящего времени является предметом дискуссий. Международные и отечественные рекомендации отдают предпочтение препаратам симптоматического действия (антиконвульсанты и антидепрессанты), что оправдано в отношении атипичной (острая болевая) формы диабетической полинейропатии [1—3]. Подобный подход при хронической болевой форме (ХБФ) представляется не столь очевидным. Эксперты по лечению БФДП отмечают, что парентеральное применение альфа-липоевой кислоты (АЛК) для лечения ХБФ дает несомненный и симптоматический эффект [4]. В то же время основной проблемой при выборе терапии ХБФ является дефицит сведений о предикторах ответа на тот или иной препарат. Отсутствие таковых для симптоматической терапии было констатировано в работе A. Boulton и соавт. [5]. Единственная работа, в которой произведен такой анализ, была посвящена выявлению факторов, определяющих эффект АЛК при ее энтеральном приеме [6]. С учетом серьезных различий в фармакокинетике АЛК при приеме внутрь и внутривенном введении результаты, полученные в указанном исследовании, не могут быть распространены на оценку терапии при парентеральном введении препарата.

Цель исследования — изучить динамику симптомов ХБФ при краткосрочной терапии АЛК и определить клинические и биохимические предикторы эффективности препарата в условиях рутинной амбулаторной практики.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты лечения больных с ХБФ при помощи АЛК. С 2007 по 2011 г. в кабинет «Диабетическая стопа» Санкт-Петербургского Территориального диабетологического центра обратились 267 больных с ХБФ, из которых АЛК была назначена 141 (52,8%). Большинство больных составили женщины (69%). Преобладали больные (72%) сахарным диабетом 2-го типа (СД2), из которых 40% получали инсулин. Средний возраст пациентов 56,9±11,8 года, продолжительность СД — 15,8±9,5 года. Средний уровень HbA — 8,4±2,3. Длительность ХБФ от 8 мес до 5 лет. С целью определения чувствительности и тяжести сенсомоторной полинейропатии проводился стандартный неврологический осмотр с расчетом показателей тяжести сенсорного и моторного дефицита по шкале NIS-LL.

Терапию АЛК осуществляли в виде 10 последовательных инфузий 600 мг препарата, разведенного в 200 мл физиологического раствора. Силу невропатических ощущений оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), их характер — по шкале NTSS-9. Эффективным считалось лечение, при котором интенсивность симптомов и боли снижалась на 50% и более.

Результаты и обсуждение

Исходно средняя интенсивность невропатических симптомов по ВАШ составила 5,8±2,9 балла. Доля пациентов, у которых лечение было эффективным, составила 58% (80 больных); у 58 пациентов эффект отсутствовал или был недостаточным. Средний балл по ВАШ после окончания лечения составил 3,8±2,1. Группы с наличием и отсутствием эффекта не различались по продолжительности СД и уровню HbA. Динамика болевого синдрома не была связана с состоянием чувствительности или моторной сферы по шкале NIS-LL. В то же время установлено, что изменения отдельных ощущений под влиянием терапии АЛК были неодинаковы (см. рисунок).

Рисунок 1. Динамика нейропатических ощущений по шкале NTSS-9 на фоне терапии АЛК. * — p<0,05 (указаны средние величины).

Наибольший эффект АЛК отмечен в отношении судорог, ноющих болей, покалывания, интенсивность которых снизилась более чем в 2 раза. В несколько меньшей степени, но статистически значимо препарат влиял на жжение и простреливающие боли. Напротив, изменения аллодинии и гипералгезии были незначимыми. Устойчивыми к терапии оказались и «негативные» симптомы полинейропатии (ощущения зябкости и онемения). С учетом разнообразия механизмов формирования невропатических ощущений и возможного разного происхождения симптомов была проведена оценка зависимости эффекта АЛК от характера симптомов.

Болевой синдром в обеих группах характеризовался большой продолжительностью и не различался по этому параметру (см. таблицу).

В среднем больные с недостаточным эффектом АЛК характеризовались более интенсивным болевым синдромом (по обеим шкалам), хотя в целом интенсивность болевых ощущений у этой категории больных была близка к верхней границе болей умеренной интенсивности. Взаимосвязь между интенсивностью нейропатической боли и их динамикой на фоне терапии подтверждена данными корреляционного анализа между этими двумя параметрами: с увеличением интенсивности ощущений эффективность терапии уменьшалась (r=–0,28; p=0,04).

Отмечен разный характер нейропатических ощущений у больных с наличием и отсутствием эффекта. У больных с наличием эффекта практически не встречались аллодиния и статическая гипералгезия.

Особенностью типичной (хронической) формы БФДП является волнообразность ее течения, сопровождающаяся усилением и ослаблением симптомов вплоть до периодов спонтанных ремиссий. Немалую роль в подобном варианте течения играет состояние углеводного обмена и колебания гликемии [7, 8]. В то же время у значительного числа больных с длительно существующим нейропатическим болевым синдромом стойкая компенсация СД по ряду причин недостижима. Волнообразность симптоматики делает возможным курсовой принцип лечения данной патологии с отменой терапии в «светлые» периоды. Применение симптоматических средств (антиконвульсанты и антидепрессанты) не всегда целесообразно ввиду высокой частоты побочных эффектов, что приводит к низкой комплаентности больных. АЛК, которая является препаратом патогенетического действия, применяют и в качестве симптоматического средства [9]. Механизм подобного эффекта практически не изучен, однако очевидно, что он не может быть связан только с ремиелинизацией и глобальным восстановлением функции нерва, так как для этого необходима длительная терапия [10]. Можно предположить, что, влияя на оксидативный стресс, АЛК подавляет выброс воспалительных цитокинов, нарушающих функцию рецепторов, и, возможно, каким-то образом изменяет активность натриевых или кальциевых каналов, что сопровождается уменьшением патологических ощущений. Таким образом, АЛК может действовать двояко: патогенетически (долгосрочные метаболические эффекты) и симптоматически (краткосрочный эффект), механизм которого требует изучения.

По данным нашего ретроспективного исследования, эффективность АЛК в плане лечения симптомов ДПН (доля больных со снижением интенсивности ощущений на 50% и более) близка к таковой, установленной при метаанализе результатов основных клинических испытаний препарата [9]. С помощью шкалы NTSS-9 нам удалось показать неодинаковую динамику разных нейропатических ощущений при применении АЛК. Симптомы, в генезе которых большое значение имеют центральные механизмы формирования нейропатической боли (периферическая и центральная сенситизация, деафферентационная гиперчувствительность), и процессы, связанные с перенастройкой рецепторов, претерпевали минимальную динамику. Напротив, ноющие, колющие боли и судороги, в происхождении которых центральные механизмы играют меньшую роль, в процессе лечения значительно уменьшались.

Особый практический интерес представляет сравнение характеристик лиц с эффектом лечения (снижение боли более чем на 50%) и без должного эффекта. В отличие от результатов В.Н. Храмилина и соавт. [6], состояние углеводного обмена и параметры чувствительности не влияли на степень снижения интенсивности боли, как и основные характеристики СД, возрастные показатели и др. В этом смысле болевой синдром характеризовался автономией. Единственным параметром, определявшим различия в эффекте, был характер нейропатической боли: наличие симптомов аллодинии, статической гипералгезии, стреляющих болей было сопряжено с неэффективностью лечения.

Выявленные закономерности, с одной стороны, могут указывать на различие действия АЛК на разные категории болевых ощущений, с другой — на гетерогенность самой ХБФ, которая может протекать с симптомами централизации боли (в этом случае интенсивность боли выше) или без них (этот вариант характеризуется низкой и умеренной интенсивностью боли).

Ретроспективный характер оценки шкал на фоне лечения может быть сопряжен с искажениями информации. В настоящем исследовании не ставился вопрос о наличии влияния АЛК на симптомы ХБФ, так как этот факт подтвержден в ряде плацебо-контролируемых исследований и метаанализом [9]. Тем не менее отсутствие плацебо-контроля снижает доказательную ценность полученных данных.

Выводы

В обследованной группе наибольшая эффективность АЛК отмечалась у лиц с ноющими, колющими ощущениями и судорогами умеренной и легкой интенсивности. Больные с недостаточным эффектом АЛК характеризуются высокой интенсивностью нейропатических ощущений и более частым наличием аллодинии, статической гипералгезии, простреливающих болей. Полученные результаты указывают на возможность дифференцированного подхода к назначению АЛК при БФДП, что нуждается в дальнейшем изучении в рамках контролируемого исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Н. Гринева, И.А. Карпова

Сбор и обработка материала — О.Е. Хуторная, А.Г. Демина

Статистическая обработка данных — В.Б. Бреговский

Написание текста — О.Е. Хуторная

Редактирование — В.Б. Бреговский, Е.Н. Гринева

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail