Введение

Рак прямой кишки занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости в России, при этом более чем у 50% пациентов выявляется на 3—4-й стадиях [1]. В настоящее время стандартом лечения местнораспространенного рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является неоадъювантная химиолучевая терапия (ХЛТ) с последующим проведением брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (БПЭ), в том числе экстралеваторной [2]. Обширное удаление леваторного аппарата прямой кишки в последнем случае приводит к появлению дефекта мягких тканей промежности, который требует их пластического замещения [3].

Промежностная грыжа может развиться и в результате инфицирования раны, которое осложняет течение послеоперационного периода у 15% пациентов после стандартных БПЭ и у 22% пациентов после экстралеваторных вмешательств [4]. Наиболее часто применяется мышечно-фасциальный лоскут из ягодичной мышцы, реже используется перемещенная прямая мышца живота — VRAM (vertical rectus abdominis myocutaneous) лоскут [5].

По данным различных авторов, промежностные грыжи возникают у 27—45% пациентов после выполнения экстралеваторных экстирпаций прямой кишки или экзентераций малого таза [6, 7]. Для пластики грыж промежности используются мышечно-фасциальные лоскуты с использованием порции большой ягодичной мышцы, прямой мышцы живота [8], тонкой и латеральной широкой мышцы бедра, портняжной мышцы [9]. Помимо этого, описаны методики с применением полимерных сетчатых имплантатов, лоскута большого сальника, также применяются комбинации вышеозначенных методов [10]. Описанное ниже клиническое наблюдение демонстрирует возможность лечения грыж промежности с помощью лапароскопической мобилизации мышечно-фасциального VRAM-лоскута.

Клиническое наблюдение

Пациент — мужчина 60 лет, курильщик, страдающий раком нижнеампулярного отдела прямой кишки cT3N0M0, ст. IIA. В 2022 г. пациент перенес комплексное лечение в объеме ХЛТ до суммарной очаговой дозы 45 Гр, 8 курсов предоперационной химиотерапии в режиме XELOX, лапароскопическую БПЭ прямой кишки. Учитывая данные предоперационной диагностики о частичном клиническом ответе опухоли на лечение (ycT2), об отсутствии признаков инвазии опухоли за пределы мышечного слоя кишки, приняли решение о выполнении стандартного варианта БПЭ с частичным сохранением леваторного аппарата кишки и пластикой дефекта местными тканями. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписался на 8-е сутки после оперативного вмешательства. Установлена посттерапевтическая стадия ypT2N1M0.

Через 6 мес после операции пациент обратился в клинику с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в промежности. При осмотре выявлено грыжевое выпячивание в промежности размерами около 10 см (рис. 1).

Рис. 1. Грыжевое выпячивание в области промежности.

Пациенту для исключения прогрессирования основного заболевания и оценки состояния мягких тканей промежности была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: выявлен обширный грыжевой мешок, содержащий петли тонкой кишки (рис. 2).

Рис. 2. Предоперационная МРТ-картина.

С учетом значительного размера грыжевых ворот и наличия у пациента сформированной в левой половине брюшной стенки колостомы приняли решение выполнить лапароскопическую пластику грыжи промежности путем перемещения правостороннего VRAM-лоскута с фиксацией его к стенкам таза.

Больной оперирован в плановом порядке 20.03.2023. При ревизии брюшной полости: грыжевые ворота размером до 7 см, в грыжевом мешке свободно лежащие петли тонкой кишки. Установлены дополнительные рабочие троакары: 5-миллиметровые манипуляционные троакары в левой боковой области живота и левой подвздошной области, а также 10-миллиметровые троакары в правой подвздошной области. Грыжевой мешок ушит кисетным швом полипропиленовой нитью 2/0. При помощи ультразвукового гармонического скальпеля рассечен задний листок влагалища прямой мышцы живота справа. Прямая мышца пересечена на уровне верхней интерсекции, выделена на протяжении вместе с задним листком влагалища прямых мышц живота и участком поперечной фасции, свободный ее край прошит полигликолидной нитью 3/0 с гемостатической целью. Аутотрансплантат перемещен в полость малого таза, фиксирован отдельными узловыми швами по окружности входа в малый таз. Длительность операции составила 210 мин, интраоперационная кровопотеря — 50 мл. Больной был активизирован в день операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Рецидива грыжи через 12 мес наблюдения отмечено не было (рис. 3).

Рис. 3. Область промежности после операции.

Обсуждение

Данные о лечении грыж промежности после обширных резекций тазовых органов в основном ограничены отдельными описаниями или сериями наблюдений, однако нам удалось найти ряд обзорных исследований по данной тематике. Так, A. Balla и соавт., проанализировав результаты лечения 108 пациентов с грыжей промежности после БПЭ, сообщили о рецидиве в 26 случаях. В частности, рецидив отмечен у 11 из 34 пациентов после пластики нерассасывающимся синтетическим имплантатом и у 9 из 15 больных после использования биоразлагаемого имплантата. В 10 случаях использования VRAM-лоскута рецидивов не отмечалось [9]. По данным S. Sharabiany и соавт., изучивших результаты лечения 179 перенесших БПЭ пациентов, рецидив промежностной грыжи возник в 39%, 29%, 37% и 9% случаев при использовании биологических протезов, синтетических имплантатов, мышечно-фасциальных лоскутов и комбинированной герниопластики соответственно [11]. Наконец, M. Maspero и соавт. в недавно опубликованном исследовании обобщили результаты лечения 325 пациентов с грыжей промежности. Общая частота рецидивов грыжи после пластики промежности составила 19% (10—29%): 20% при использовании сетчатого протеза (биологического — 25%, синтетического — 19%) и 39% при пластике различными вариантами мышечных лоскутов. Существенных различий между этими методиками в отношении частоты развития осложнений и/или рецидивов выявлено не было [12].

В каждом из вышеупомянутых исследований отмечается, что у всех пациентов применение для пластики грыжи перемещенного аутологичного лоскута требовало промежностного или лапаротомного доступа. Лапароскопические варианты операции использовали при решении о применении синтетического или биологического протеза. Нужно отметить, что удаление прямой кишки у большинства пациентов выполняется после предоперационного облучения, что играет немалую роль в образовании послеоперационного дефекта промежностной раны. Дополнительным фактором риска служит нагноение раны, которое является частым осложнением как экстралеваторного, так и стандартного варианта БПЭ [4]. В условиях ишемизации, истончения и ослабления тканей промежности дополнительная их травматизация при пластике грыжи может увеличить риск возникновения рецидива. В случае использовании лапаротомного доступа для перемещения VRAM-лоскута у 16,7—27% пациентов также отмечается формирование грыжи брюшной стенки. В то же время использование синтетических и биологических протезов сопряжено с высокими экономическими затратами, риском инфицирования имплантата или его протрузии во внутренние органы. В доступной литературе нам не удалось найти упоминания лапароскопической методики пластики промежностной грыжи мышечно-фасциальным VRAM-лоскутом. Коллектив авторов выражает надежду, что приведенное выше клиническое наблюдение может помочь хирургам в выборе метода пластики послеоперационных грыж промежности.

Заключение

Одним из перспективных вариантов пластики грыжи промежности может быть лапароскопическая мобилизация VRAM-лоскута с фиксацией его к границам грыжевого дефекта.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.