Первая успешная аллотрансплантация кисти в России

В последние годы в связи с увеличением травматизма различного характера неуклонно возрастает количество пациентов с утратой конечностей [1]. Точные числа в настоящее время неизвестны, но по относительно недавним данным Минтруда России нуждаемость в экзопротезах составляет 60—70 тыс. ежегодно [2]. Первый выбор реабилитации, который широко применяется сегодня в России и за рубежом, — экзопротезы конечностей, включая бионические для кистей. Их преимуществами являются: возможность снятия биопотенциалов с дистальной части сохранной культи конечности и их трансформации в движения кисти и пальцев экзопротеза; наличие в нашей стране предприятий-изготовителей и оплата государством изготовления экзопротезов по различным каналам (социальные фонды и профильные министерства). Однако существенные недостатки, включающие ограниченный срок эксплуатации (2—3 года при надлежащем уходе), снижение емкости аккумуляторов, особенно ощутимое на холоде, значительное ограничение функции из-за невозможности мелкой моторики (четкой фиксации маленьких предметов и выполнения определенных движений, к примеру пользоваться ключом и замком, застегнуть и расстегнуть молнию и т.п.), проблемы с фиксацией экзопротеза на культе конечности, вынуждают отказываться от их использования. Единственной альтернативой на сегодняшний день является аллотрансплантация кисти, которая успешно производится в ряде стран [3].

Наша работа представляет первый успешный опыт аллотрансплантации кисти в России.

Пациент П., мужского пола, возраст 52 года, до травмы вел активный образ жизни, был альпинистом и водолазом. Перенес минно-взрывное ранение, повлекшее за собой утрату правой кисти и дистальной части предплечья, более 2 лет назад. После ранения в течение 3 мес проводилось хирургическое лечение раны правого предплечья и плеча, включая две операции по санации очагов инфекции. После заживления ран пытался использовать индивидуально изготовленный бионический экзопротез более 6 мес, однако перестал применять его вследствие неудобности и ограниченной функциональности (рис. 1).

Рис. 1. Вид до операции.

Обследование до операции выявило отсутствие значимых сопутствующих заболеваний. Кроме стандартного лабораторного и рентгенологического обследования были выполнены ультразвуковое дуплексное сканирование и компьютерная ангиография верхних конечностей (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томографическая ангиография правой верхней конечности пациента до операции.

В паре «донор — реципиент» оба соответствовали друг другу по группе крови по системе ABO, HLA и отрицательному cross-match, а также по антропометрическим данным (по размерам, внешнему виду и цвету кожи).

Первая в России успешная аллотрансплантация кисти была выполнена в ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» 20 апреля 2025 г. Эксплантация фрагментов верхней конечности, их трансплантация были выполнены с учетом минимизации времени статической холодовой ишемии «Кустодиолом». Срок холодовой ишемии составил 3 ч 25 мин. Операцию и послеоперационную реабилитацию осложнило нахождение проксимальной части срединного нерва значительно выше уровня ампутации — на уровне верхней трети предплечья. На этом же уровне располагались сократившиеся и зарубцевавшиеся мышцы сгибателей и разгибателей. После костной фиксации накостным остеосинтезом согласно длине левой верхней конечности реципиента поэтапно были сшиты мягкие ткани по принципу от глубины к поверхности. Были анастомозированы по типу «конец в конец»: 4 артерии, 7 вен, включая одну подкожную, 3 нерва. Продолжительность операции составила 9 ч 5 мин (рис. 3). В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация правых предплечья и кисти гипсовым лонгетом.

Рис. 3. Вид кисти сразу после аллотрансплантации.

В периоперационном периоде проводилась стандартная антибиотикопрофилактическая и антитромботическая терапия в течение недели.

Иммуносупрессивная терапия включала в себя назначение тимоглобулина в течение первой недели (25—50 мг/сут) и трехкомпонентную схему: такролимус (до 10 мг/сут), микофенолата мофетил (1500 мг/сут), преднизолон (20 мг/сут) с постепенным снижением дозировок.

Активные движения пальцев правой кисти появились сразу после операции, но пациенту они были запрещены. Разработка пассивных движений в пальцах кисти была начата через неделю после операции, причем она включала практически все возможные физиологические движения пальцев кисти. Разработка активных движений проводилась через месяц с постепенным наращиванием времени упражнений и их количества в сутки. Гипсовый лонгет был заменен ортезом компании «Ортека». Активные движения в лучезапястном суставе начаты после 3 мес, с образованием костной мозоли. По ходу восстановления иннервации активные движения в мышцах тенара и гипотенара появились через 2,5 мес после операции (чувствительность восстановилась до уровня середины пястных костей), через 3 мес пациент начал выполнять рукопожатие правой рукой и мог держать ею предметы повседневного обихода.

Швы были сняты через 14—16 дней после операции, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В течение первых четырех месяцев после операции хирургических осложнений не отмечено.

На 38—40-е сутки после операции отмечено появление эритематозной сыпи на донорской кисти. Это было расценено как реакция отторжения, которая была эффективно купирована пульс-терапией метилпреднизолоном.

Контрольные рентгенологические исследования выявили замедление формирования костных мозолей, несмотря на полную интраоперационную репозицию (рис. 4), что потребовало ограничения использования правой кисти без иммобилизации до 3 мес после операции.

Рис. 4. Рентгенография правого предплечья через 2 мес после операции.

Через 3 мес после аллотрансплантации пациент использует правую кисть в повседневной жизни, держит ею предметы повседневного обихода, выполняет ею рукопожатие, вернулся на прежнюю работу, что позволяет считать результат лечения хорошим (рис. 5, 6). Планируется дальнейшее постепенное увеличение физической нагрузки.

Рис. 5. Вид кисти через 3 мес после аллотрансплантации.

Рис. 6. Пациент использует правую кисть в повседневной жизни.

Аллотрансплантация кисти является по своей сути пересадкой комплекса тканей, включающего кости, мышцы, сухожилия, связки, сосуды, нервы подкожную жировую клетчатку и кожу (composite tissue allotransplantation — CTA). Владимир Петрович Демихов еще в середине XX века успешно выполнял в СССР аллотрансплантацию головы у собак, что было первым успешным опытом мировой клинической трансплантации [4, 5], и он по праву считается в мире основоположником мировой клинической трансплантологии [6, 7].

В 1964 г. Robert Gilbert в Эквадоре впервые произвел пересадку кисти пациенту без кистей с послеоперационной иммуносупрессией азатиоприном и преднизолоном, однако через 3 недели вынужден был ампутировать ее из-за реакции острого отторжения [8].

Далее — несколько десятилетий кажущейся стагнации в аллотрансплантации комплекса тканей, но в это время развивалась трансплантология органов и иммуносупрессивная терапия, что и позволило вновь вернуться к клиническому применению аллотрансплантации комплекса тканей [9].

Впервые успешные аллотрансплантации кисти были осуществлены Jean-Michel Dubernard и соавт. (Лион, Франция, 1998) [10] и Warren Breidenbach и соавт. (Люивелл, США, 1999) [11]. В течение последних лет в ряде стран стали проводить данные операции с хорошими и отличными функциональными результатами (в США, Китае, Индии, Мексике, Франции, Италии, Португалии, Австралии, Вьетнаме), причем успешный катамнез наблюдений превысил двадцать лет [12]. Параллельно с аллотрансплантацией кисти прогрессирует и аллотрансплантация лица [13].

Представленное в данной статье успешное клиническое наблюдение имеет важное значение, так как свидетельствует об успешности восстановления верхней конечности путем ее аллотрансплантации после утраты вследствие сложной минно-взрывной травмы и длительного заживления ран.

Таким образом, аллотрансплантация комплекса тканей, в частности верхней конечности, является современным методом восстановления утраченной конечности и должна применяться в широкой клинической практике.

Проведена первая успешная аллотрансплантации кисти в России с достижением хороших функциональных и эстетических результатов, существенно превышающих таковые при использовании бионических экзопротезов. Очевидно, что пересадка комплекса тканей (кистей, лица) должна внедряться в клиническую практику и стать неотъемлемой частью современной трансплантологии и реконструктивной хирургии, включая лечение пациентов, получивших минно-взрывные ранения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мантурова Н.Е., Шаробаро В.И., Рен Ш.

Сбор и обработка материала — Столбова Н.Е., Саприн А.А., Шаробаро В.И., Балкаров А.Г., Лоньшаков Д.В., Ачкасов Е.Е., Лесняков А.Ф., Шаробаро И.В., Сасс А.В.

Написание текста — Шаробаро В.И., Балкаров А.Г., Лоньшаков Д.В., Шаробаро И.В.

Редактирование — Петриков С.С., Хубутия М.Ш., Минина М.Г., Гриб Ю.М.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.