Введение

Признаки старения лица, такие как морщины и складки, плохой тон и текстура кожи, а также несбалансированное распределение мягких тканей, могут иметь пагубные психологические, эмоциональные и социальные последствия, потому что старение лица изменяет и самовосприятие, и то, как люди воспринимаются другими [1—7]. Признаки старения могут влиять на межличностные отношения через неверно воспринимаемые черты характера [3] или ошибочно проецируемые эмоции (например, гнева, усталости или печали), которые не отражают истинные чувства человека [1, 2, 8—10]. Молодое лицо, обычно определяемое как сочетание гармоничных, симметричных и сбалансированных черт, с большей вероятностью будет передавать позитивные чувства [11, 12]. Таким образом, успешная коррекция стареющего лица, которая позволяет достичь привлекательных, естественно выглядящих результатов, может оказать существенное положительное влияние на самооценку человека и на то, как его воспринимает социально значимое окружение [1—3, 12—14].

Вмешательства по хирургическому омоложению лица, включая блефаропластику, лифтинг бровей и SMAS-лифтинг, неизменно входят в число самых популярных эстетических операций. Эти оперативные вмешательства восстанавливают молодой вид лица, но K.L. Bater, I.D. Papel и другие считают, что они решают бóльшие задачи, чем просто улучшение восприятия возраста [15, 16]. Литературные источники показывают, что привлекательные люди добиваются большего успеха, чем менее привлекательные, в различных сферах. Кроме того, было показано, что воспринимаемое здоровье связано с рейтингами привлекательности [15].

Во всем мире ценятся симметрия, гармония и равновесие как качества красоты и привлекательности. Тем не менее нет двух людей, которые имели бы одинаковые эстетические цели или представления о красоте [17, 18]. По мере того как эстетическая хирургия становится все более популярной и пациенты хотят поддержания гармонии, включающей особенности разных этнических групп, стандарты красоты становятся все более разнообразными [19—21] и варьируют в зависимости от культурных и этнических норм [22—34].

При всем разнообразии малоинвазивных и косметологических способов омоложения лица самым эффективным и долгосрочным методом на сегодняшний день является хирургический метод [35—38]. При выполнении эстетической коррекции важно сохранить общую гармонию анатомических структур по отношению друг к другу [39—42], ведь нарушение их границ, перемещение анатомических структур из одной плоскости в другую влечет за собой дисгармонию лица. Учет указанных обстоятельств позволит добиться оптимальной коррекции возрастных изменений лица, при этом сохранив естественность и индивидуальность, свойственную каждому пациенту [43—45].

В настоящее время полагают, что оценка результата эстетической операции в значительной степени зависит от удовлетворенности пациента. Результат, который может считаться технически обоснованным, не будет считаться образцовым, если пациент недоволен [15, 46—50].

В то же время нельзя всегда полагаться на адекватную оценку пациентами своего внешнего вида. И.Э. Хрусталева отмечает, что грамотное планирование предстоящего хирургического вмешательства основывается на оценке степени выраженности изменений, произошедших последовательно в различных анатомических областях лица и шеи [51]. Необходимо составить свое собственное суждение о гармоничности лица пациента, что возможно при проведении полноценной и тщательной оценки на основании специальных знаний.

Цель исследования — улучшение планирования хирургической коррекции возрастных изменений лица.

Материал и методы

Исследование выполнено путем обзора специальной литературы по существующим подходам к клиническому обследованию лица и шеи, а также анализа собственного опыта в отношении влияния тех или иных особенностей лица и шеи пациента на выбор тактики. Метод исследования — клинический. Ретроспективному анализу подвергнуты результаты проведенных омолаживающих операций у 178 пациентов со сроками наблюдения от 1 до 6 лет (2017—2023 гг.).

Результаты и обсуждение

Клиническое обследование пациента

При клиническом обследовании пациента, обратившегося по поводу возрастных изменений лица, используются такие классические приемы медицины, как сбор жалоб, анамнеза, осмотр (включая пальпацию) лица и шеи, инструментальные исследования.

Жалобы пациента

В научной литературе нам не встретилось примеров систематизации жалоб пациентов. Определенную помощь в этом могут оказать различные опросники. Мы в своей практике используем специализированный опросник Face-Q Aesthetics [52], валидированный в России и разрешенный к использованию для любого типа хирургического или минимально инвазивного эстетического лечения лица [53].

Безусловно, хирургу после озвучивания пациентом жалоб и соответствующих требований необходимо сделать для себя вывод об адекватности этих пожеланий. Доктор должен показать пациенту свое видение клинической ситуации с позиций гармонии лица, но не настаивать на одновременной коррекции всех зон, если такое требование не сформулировано пациентом самостоятельно и определенно.

Анамнез

Сбор анамнеза необходим для выявления истории всех медицинских вмешательств в области лица или перенесенных травм. В последнее время это становится все более необходимым из-за возросшего количества возможных манипуляций на тканях лица [54]. У большинства пациенток в анамнезе значится применение филлеров (главным образом гиалуроновой кислоты, но не только), нейротоксинов, а также высокоэнергетических воздействий. Также сбор анамнеза должен включать выявление перенесенных и хронических заболеваний, которые могут являться абсолютным или временным (на время обострения) противопоказанием к эстетическому оперативному вмешательству. Наличие вредных привычек, прежде всего табакокурения, имеет особенное значение при планировании операций на лице из-за обширности мобилизации кожно-жировых лоскутов.

Соотнесение лица пациента с антропометрическими стандартами и классическими пропорциями

При планировании оперативного вмешательства нужно стараться гармонизировать лицо либо сохранить близкие к идеальным пропорции. Цефалометрические измерения проводятся штангенциркулем и линейкой с использованием фотографий пациента, сделанных в стандартных проекциях и с освещением, позволяющим рассмотреть мелкие детали рельефа лица.

В целом в области лица оцениваются:

— соотношение верхней, средней и нижней третей лица (рис. 1), а также общая конфигурация лица. Это будет влиять на выбор методики с удалением избыточных или перераспределением птозированных тканей. Определяется анфас путем сравнения формы лица с известными геометрическими фигурами (округлая, овальная, треугольная и т.д.). То же касается и таких характеристик лица, как высота и ширина лица, а также их соотношение;

Рис. 1. Оценка соотношения трех третей лица между собой.

1 — верхняя треть лица; 2 — средняя треть лица; 3 — нижняя треть лица.

— полнота лица. Несмотря на то что официальной классификации типов лица в медицинской литературе не существует и это разделение пришло к нам из криминалистики [55], пластические хирурги должны принимать во внимание тип лица, так как хирургические маневры, используемые для худого и худощавого лица, для лица средней полноты и для полного или одутловатого лица, будут различаться (рис. 2);

Рис. 2. Полнота лица.

а — худощавое лицо; б — лицо средней полноты; в — полное лицо.

— выраженность возрастных изменений (затронуто все лицо или преимущественно отдельные зоны). Несмотря на то что результаты исследований, посвященных изучению движений глаз случайных наблюдателей при оценке возраста другого человека [56], говорят о смещении зрительного внимания в сторону нижней части лица, нам важно оценить все зоны лица пациента и определить наличие корригируемых искажений в них. Конечно, объем операции будет зависеть от значимости возрастных изменений для пациента, но наша задача как специалистов состоит в том, чтобы диагностировать эти изменения и донести эту информацию до пациента. Изолированное воздействие на одну из зон без внимания к возрастным изменениям (показаниям к хирургической коррекции) других областей лица рискует привести к субоптимальным или даже неудовлетворительным результатам коррекции, так как лицо воспринимается как единая анатомическая зона. И.Э. Хрусталева так отстаивает эту позицию: только комплексная оценка степени выраженности гравитационных изменений в верхней, средней, нижней зонах лица и шеи может являться основой выбора адекватного объема хирургического вмешательства по их коррекции [57];

— состояние кожи: толщина, эластичность, влажность, наличие купероза, дисхромий, избытков кожи, морщин (мимических, статических, заломов кожи). При выявлении патологических состояний кожи есть необходимость в консультации у дерматолога на предмет противопоказаний к оперативному вмешательству, при необходимости проводится подготовка;

— асимметрия лица. Может быть обусловлена асимметрией как лицевого скелета, так и мягких тканей. Бывает связана с заболеваниями (такими как гемифациальная микросомия, инфекции, опухоли), травмой и может быть следствием функциональных факторов (например, привычки определенной мимики и т.д.) Оценка симметрии лица важна для возможности грамотного планирования будущего оперативного вмешательства (в ряде случаев асимметрию можно уменьшить), а также для юридической защиты доктора (пациенты не обращают внимания на асимметрию до операции, но после нее при внимательном изучении своего нового облика обнаруживают указанные особенности, и это может вызвать недопонимание между пациентом и хирургом). Оценивается асимметрия путем проецирования различных точек двух сторон лица на срединную линию и измерения длины этих линий, а также путем оценки совпадения/несовпадения проекций линий (рис. 3);

Рис. 3. Оценка асимметрии лица.

Линии и проекции, проводимые для оценки (а): 1 — срединная линия, 2 — проекция уровня верхнего края брови на срединную линию, 3 — проекция наружного угла глаза на срединную линию, 4 — проекция скуловой антропометрической точки (zygion) на срединную линию, 5 — проекция уровня угла рта на срединную линию; Split view (Hamra view) правой половины лица (б) и левой половины лица (в) одной и той же пациентки. Рис. 3. Оценка асимметрии лица.

Линии и проекции, проводимые для оценки (а): 1 — срединная линия, 2 — проекция уровня верхнего края брови на срединную линию, 3 — проекция наружного угла глаза на срединную линию, 4 — проекция скуловой антропометрической точки (zygion) на срединную линию, 5 — проекция уровня угла рта на срединную линию; Split view (Hamra view) правой половины лица (б) и левой половины лица (в) одной и той же пациентки.

— тип возрастных изменений тканей лица по одной из классификаций или по нескольким сразу: это классификация морфотипов лица И.И. Кольгуненко (1974) [58], система оценки инволюционных изменений КЖМП А.А. Адамяна и соавт. (1999), классификация возрастных изменений лица по D.C. Baker [59]. Несмотря на то что ни одна из перечисленных классификаций не способна стать прямым руководством к выбору должной методики, тем не менее различные виды омолаживающих операций по-разному распределяют ткани, поэтому для разных типов лица подходят различные маневры.

В верхней трети лица оцениваются:

— контур, абсолютная и относительная высота и ширина лба. Эти показатели играют роль для выбора методики и доступа при лифтинге верхней трети лица;

— форма линии роста волос в области лба, висков, в области шеи. Она важна для планирования расположения разрезов и возможности выполнения некоторых маневров;

— длина и густота волос. Короткие волосы на висках и в затылочной области не позволяют качественно камуфлировать послеоперационные рубцы; чем гуще волосяной покров на висках, тем лучше будут укрыты рубцы;

— толщина волос. Толстые волосы более чувствительны к снижению кровообращения в лоскутах после операции;

— форма, положение, густота, цвет бровей. Во время операции мы можем влиять на часть этих показателей, остальные необходимы для оценки показаний и противопоказаний к тем или иным маневрам;

— наличие избытков кожи, а также морщин области лба, глабеллы, наружных углов глаз, активность мышц. Это позволит запланировать миотомию мышц лба и межбровья во время оперативного вмешательства;

— количество жировой клетчатки в жировом компартменте ROOF (Retro-orbicularis oculi fat) и объем височных областей для оценки необходимости коррекции объема, например с помощью липофилинга (рис. 4);

Рис. 4. Оценка жировых компартментов верхней трети лица.

1 — нависание жировых компартментов ROOF; 2 — дефицит объема височных областей.

В глазничной области и средней трети лица оцениваются:

— расположение глазного яблока в глазнице. Данный параметр можно измерить экзофтальмометром Гертеля. Отклонение его от нормы (16,5—17 мм) [60] в меньшую или большую сторону должно быть поводом направить пациента к офтальмологу и, возможно, к эндокринологу для исключения сопутствующей патологии, в том числе эндокринной офтальмопатии;

— наклон оси глазной щели относительно горизонтали; наиболее частое положение — горизонтальное (внутренний и наружный углы глаз находятся на одной горизонтальной линии), а наиболее благоприятное в плане прогнозирования — косовнутреннее положение (внутренние углы глаз расположены ниже наружных), наименее благоприятное — косонаружное положение, когда внутренние углы глаз расположены выше наружных);

— протяженность (длина) и степень раскрытия (ширина) глазной щели. Малые длина и ширина характерны для монголоидной расы, средние — для европеоидной;

— степень выраженности избытков кожи верхних век и жировых грыж. Например, по дополненной классификации И.А. Фришберга [61];

— наличие таких патологических состояний, как птоз верхнего века (может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системной патологии, например миастении гравис), косоглазие, диплопия, экзофтальм и т.д., также требующих консультации у офтальмолога;

— наличие/отсутствие эпикантуса. Наличие эпикантуса не будет всегда являться показанием к эпикантопластике, но необходимо учитывать этот факт при проведении верхней блефаропластики;

— наличие/отсутствие пролапса слезной железы. Контурирование в латеральном отделе верхнего века должно рассматриваться как подозрение на пролапс слезной железы, который в этом случае необходимо устранить при операции, в противном случае контурирование станет еще заметнее после верхней блефаропластики;

— наличие/отсутствие и выраженность избытков вялой кожи, кожных складок нижних век. Оцениваем в спокойном, расслабленном состоянии (не при улыбке) при взгляде пациента вперед. Ото всех этих особенностей будет зависеть набор хирургических маневров планируемого оперативного вмешательства;

— наличие/отсутствие жировых грыж в области нижних век (рис. 5). Оценивается при взгляде пациента вперед, вверх, в стороны. Имеет значение как наличие и размер грыж, так и их взаимоотношение с нижележащими слезной и орбитомалярной бороздами;

Рис. 5. Контурирующие жировые грыжи верхних и нижних век (отмечены стрелками).

— уровень ресничного края нижних век относительно нижнего края лимба. Наиболее благоприятным является уровень с перекрыванием нижнего края радужной оболочки (чаще у пациентов с глубоко посаженными глазами). Самый же частый вариант — расположение ресничного края на уровне нижнего края лимба. При этом у некоторых пациентов в этой группе отмечается проседание в латеральном отделе глазной щели (характерно увеличение площади латерального склерального треугольника и относительно большая длина нижних век), они требуют особого внимания. Самой сложной группой пациентов являются пациенты с проминентными глазными яблоками и длинным нижним веком, у которых уровень века ниже края радужной оболочки, имеется scleral show;

— слабость нижних век, например с использованием lid retraction test. Если при взгляде пациента прямо нижнее веко может быть оттянуто горизонтально от глазного яблока более чем на 6 мм, то это говорит о слабости нижнего века [62];

— наличие/отсутствие слезной, пальпебромалярной, носощечной, среднещечной борозд, малярных мешков, фестонов. В связи с данными особенностями рельефа лица нам предстоит выбирать хирургическую методику: рассекать ли arcus marginalis и кожно-скуловые связки, удалять ли или перераспределять орбитальный жир и т.д. (рис. 6).

Рис. 6. Элементы рельефа подглазничной области.

1 — слезная борозда; 2 — орбитомалярная борозда; 3 — малярный мешок.

— тип возрастной деформации нижних век и средней зоны лица по T. Hester и F. Nahai [63];

— проекция или выраженность скуловой дуги (рис. 7). Молодость и красота лица ассоциируются с подчеркнутыми высокими скулами [64]. При недостаточном объеме и проекции этой области мы можем ее увеличить, например не иссекая верхний край SMAS-лоскута при Extended-SMAS-лифтинге, а подворачивая его в виде дубликатуры, а также с помощью липофилинга.

Рис. 7. Оценка скулового возвышения.

В нижней трети лица оцениваются:

— наличие/отсутствие подскулового западения (для понимания необходимости аугментации или иссечения избыточного объема тканей);

— сглаженность занижнечелюстного западения и выраженность миомандибулярного треугольника для выбора в дальнейшем маневров в этой зоне;

— объем губ и длину верхней губы для планирования изменения этих параметров, например с помощью методик уменьшения высоты или увеличения объема верхней губы;

— форма и размер мочек ушных раковин для выявления необходимости коррекции;

— линия нижней челюсти, наличие брылей — провисания мягких тканей и нарушения контура овала лица перед нижнечелюстной связкой (рис. 8);

Рис. 8. Брыли являются самым ярким показанием к омолаживающей пластике лица.

— выраженность носогубных борозд, например по G. Lemperle и соавт. [65], наличие и выраженность морщин;

В области шеи оцениваются:

— наличие избытков кожи, морщин (в том числе «колец Венеры»), складок кожи, что в том числе определяет зону отслойки кожи при омолаживающей пластике шеи. При этом необходимо оценить, связано ли провисание на шее только с вялой кожей или под кожей имеется дополнительный объем тканей, формирующий двойной контур подподбородочной области (рис. 9);

Рис. 9. Морщины и складки шеи.

С высокой вероятностью потребуется вмешательство в подподбородочной области и в области передне-боковых поверхностей шеи.

— шейно-подбородочный угол. Нормальные значения шейно-подбородочного угла составляют 105—120° [66]. Связанный с этим параметр — положение подъязычной кости (оценивается в профиль при позиционировании головы по франкфуртской горизонтали) играет решающую роль в создании шейно-подбородочного угла. Обычно находится на уровне 3-го шейного позвонка;

— выраженность подкожного, межплатизменного и подплатизменного жира. Оценить это можно с помощью щипкового теста при напряжении платизмы или по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ);

— гипертрофия и провисание двубрюшных мышц (по внешнему виду шеи в профиль или по данным КЛКТ), что будет иметь влияние на выбор техники операции — нужно ли включать в план вмешательства воздействие на передние брюшки этих мышц;

— контурирование поднижнечелюстных слюнных желез. Может быть определено визуально, как правило, только у худощавых пациентов;

— наличие тяжей платизмы и их расположение для выбора хирургических маневров, которые будут включены в платизмопластику;

— выраженность подподбородочной борозды для решения о расположении разреза для проведения медиальной платизмопластики;

— полезно определить тип возрастных изменений тканей шеи, например по классификации D.D. Dedo (1980) [67].

Помимо этих показателей следует попытаться исключить дисплазию соединительной ткани, например с помощью анкеты «Характеристика диспластического фенотипа при проведении инвазивных процедур и манипуляций» [68], призванной выявлять риски патологии соединительной ткани перед проведением пластических операций. В противном случае можно столкнуться с потерей результата через короткое время.

Инструментальные исследования

Конусно-лучевая компьютерная томография

Одним из наиболее информативных методов для оценки состояния тканей средней и нижней третей лица и шеи является конусно-лучевая компьютерная томография (рис. 10). Ее преимущества: вертикальное положение исследуемого (в отличие от мультиспиральной компьютерной томографии) и бесконтактное исследование, то есть отсутствие неизбежного смещения тканей, как при ультразвуковом исследовании. Метод позволяет получить данные о толщине подкожно-жирового слоя, состоянии подкожной мышцы шеи — платизмы и состоянии двубрюшных мышц [69].

Рис. 10. Конусно-лучевая томография.

На снимках хорошо визуализируются подъязычная кость (os hyoideum), платизма (musculus platysma), жировая клетчатка (adipose tissue), передние брюшки двубрюшных мышц (venter anterior musculus digastricus), поднижнечелюстные слюнные железы (glandula submandibularis).

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование используется в случаях, когда необходимо обнаружить ранее имплантированные филлеры для удаления их из тканей в рамках подготовки к оперативному вмешательству, а также для оценки толщины кожи и слоя подкожно-жировой клетчатки [70, 71], для определения наличия нитей (прежде всего визуализируются нити из полиэфирного волокна в силиконовой оболочке и нити из металла) [72] и других имплантатов.

Предложенный набор клинико-инструментальных методов оценки, по нашему мнению, является неотъемлемой частью предоперационного обследования, без которой невозможно выработать правильные подходы в омолаживающей хирургии лица и шеи, а также определить тактику, то есть набор хирургических маневров, в каждом конкретном случае.

Заключение

Данная статья описывает структуру предоперационного обследования пациентов с жалобами на возрастные изменения лица. Она призвана помочь пластическим хирургам оптимизировать хирургические методы для целевого устранения проблем у пациентов.

Правильной, по нашему мнению, является такая постановка клинических задач хирургического вмешательства, в которой сочетается субъективное ранжирование пациентом значимости тех или иных возрастных изменений с оценкой этих изменений, а также оценка гармоничности лица хирургом, обладающим специальными знаниями и художественным вкусом. Именно это позволяет определить предложенный алгоритм обследования.

Во второй части статьи будет представлено клиническое наблюдение с описанием клинического обследования согласно предложенному алгоритму.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Боровиков А.М., Решетов И.В., Истранов А.Л.

Сбор и обработка материала — Диомидов И.А.

Написание текста — Диомидов И.А.

Редактирование — Боровиков А.М., Истранов А.Л.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Borovikov A.M., Reshetov I.V., Istranov A.L.

Data collection and processing — Diomidov I.A.

Text writing — Diomidov I.A.

Editing — Borovikov A.M., Istranov A.L.

Funding. The study had no sponsorship.