Введение

В последние годы при планировании хирургического омоложения лица не подвергается сомнению необходимость принятия во внимание научных данных с учетом симбиоза искусствоведения, математики и анатомии для получения научным путем доказательств по выбору способов коррекции внешности человека [1].

Ранее, в первой части статьи, нами был предложен набор клинико-инструментальных методов оценки, который, по нашему мнению, является неотъемлемой частью предоперационного обследования, без которой невозможно выработать правильные подходы в омолаживающей хирургии лица и шеи, а также определить тактику, т.е. набор хирургических маневров в каждом конкретном случае. В данной части статьи представляется клиническое наблюдение использования предлагаемого подхода.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 49 лет (рис. 1), поступила с жалобами на морщины лба, низкое положение бровей, выраженную мимику, нависание тканей в области верхних век, избытки тканей нижних век, слезную борозду, а также на избытки вялой кожи в щечных областях, глубокие носогубные борозды, «опущение» лица, изменение овала лица, брыли. Рост пациентки 170 см, нормостенического телосложения.

Рис. 1. Пациентка Н., 49 лет.

Клиническое обследование до операции

Общая оценка лица (рис. 2)

Рис. 2. Общая оценка лица.

Горизонтальные параллельные линии для оценки пропорций лица: на уровне точки трихион (1), надбровных дуг (2), оснований крыльев носа (3), подбородка (4). Также проведена вертикальная срединная линия с опущенными на нее перпендикулярами от бровей, наружных углов глаз, углов рта для оценки степени асимметрии.

Высота верхней трети лица 5,0 см, средней трети — 6,5 см, нижней трети — 7,0 см. Лицо дисгармоничное.

Конфигурация лица — удлиненное. Лицо средней полноты [2]. Возрастные изменения затрагивают все области лица.

Кожа лица и шеи имеет сниженные тургор и эластичность, нормальную влажность, без купероза и нарушений пигментации.

Лицо асимметрично: правая бровь ниже на 2 мм левой брови, правый наружный угол глаза ниже на 6 мм относительно противоположной стороны, правый угол рта ниже левого на 3 мм, левая половина лица более округлая, складка в области верхнего века слева более выражена, пальпебральные борозды на разном уровне.

Морфотип старения согласно классификации И.И. Кольгуненко [3] — усталый. Тип инволюционных изменений по системе акад. А.А. Адамяна — К1Ж1М2П2. Тип старения по Бейкеру — II [4].

Оценка верхней трети лица (рис. 3)

Рис. 3. Оценка верхней трети лица.

1 — абсолютная высота лба; 2 — абсолютная ширина лба; 3 — линия роста волос; 4 — контур верхних краев глазниц (относительно которого оценивается уровень бровей для постановки диагноза птоза бровей и определения степени и вида птоза); 5 — статические морщины (заломы кожи).

Высота лба 6,0 см. Лоб узкий, прямой, отклонен назад, низкий относительно размеров лица, ширина лба 10 см.

Линия роста волос в области лба с мыском (М-образная). Линия роста волос в височных областях нечетко выражена, густота волос в области висков нормальная. Отмечается западение контура мягких тканей в височных областях. Волосы длинные, мягкие, средней густоты, тонкие, прямые, светлые.

Кожа лба нормальной толщины.

Брови средние по высоте, имеют горизонтальное направление, среднерасставленные, средней ширины, прямые, длинные, средней густоты, темные. Определяется физиологический двусторонний частичный птоз бровей. Имеет место асимметрия положения бровей.

Отмечается гипертонус мышц в области межбровья с формированием двух вертикальных статических морщин (заломов), а также гипертонус круговой мышцы глаза с обеих сторон с формированием глубоких множественных мимических морщин и заломов в области наружных углов глаз. В области лба имеются множественные глубокие и поверхностные горизонтальные мимические морщины и заломы. В жировых компартментах ROOF — нормальный объем жировой клетчатки, в височных областях — незначительный дефицит ее объема.

Оценка глазничной области и средней трети лица (рис. 4)

Рис. 4. Оценка глазничной области и средней трети лица.

1 — абсолютная длина глазной щели; 2 — абсолютная ширина глазной щели; 3 — положение глазной щели; 4 — контурирующиеся внутренние и средние жировые грыжи; 5 — слезная и орбитомалярная борозды (показаны пунктиром); 6 — малярный мешок; 7 — носощечная борозда; 8 — среднещечная борозда.

Расположение глазного яблока в глазнице нормальное справа (выстояние глазного яблока 16,5 мм) [5], слева имеется глубокопосаженный глаз (выстояние глазного яблока 14,5 мм). Глазная щель овальной формы справа, миндалевидной формы слева, длина 28 мм, относительно большая длина; ширина 12 мм справа, 10 мм слева, относительно малая ширина; положение глазных щелей: горизонтальное справа, косовнутреннее слева.

Имеется среднее положение верхних век. Высота неподвижной части верхних век 7 мм справа, 6 мм слева. Избытки кожи век 1-й степени по Фришбергу [6]. Контурирование жировых компартментов верхних век с обеих сторон не определяется.

Нижние веки со слабовыраженными избытками кожи, контурируются внутренние и средние жировые грыжи. Ресничный край нижнего века справа не доходит до нижнего края радужной оболочки, слева перекрывает его. Lid retraction test [7] не выявил слабости нижних век. Имеет место слезная борозда, переходящая в орбитомалярную борозду, т.е. захватывающая всю инфраорбитальную зону. Малярный мешок определяется с обеих сторон, имеется носощечная борозда по нижнему контуру малярного мешка. Среднещечная борозда выражена с обеих сторон. Тип возрастной деформации нижних век и средней зоны лица по T. Hester и F. Nahai — 4 [8].

Скуловые дуги выражены хорошо [9], мягкие ткани средней зоны лица имеют недостаточные проекцию и объем.

Оценка нижней трети лица (рис. 5)

Рис. 5. Оценка нижней трети лица.

1 — форма и размер мочек ушных раковин; 2 — наличие и выраженность брылей; 3 — наличие ротоподбородочных борозд; 4 — наличие и степень выраженности носогубных борозд.

Подскуловое западение отсутствует с обеих сторон. Околоушные слюнные железы без особенностей. Гипертрофия жевательных мышц не отмечается. Размер нижней челюсти в пределах нормы, за исключением недостаточной проекции подбородочного отдела. Мочки ушных раковин среднего размера, закругленные, отдельные. Имеются умеренно выраженные брыли. Определяются ротоподбородочные борозды с обеих сторон. Имеют место сглаженность занижнечелюстного западения и нечеткость контура нижней челюсти с обеих сторон.

В щечных областях имеются единичные поверхностные морщины, заметные и в спокойном состоянии. В предушных областях справа и слева, непосредственно перед козелком и мочкой, наблюдаются единичные поверхностные морщины. Степень выраженности носогубных борозд по G. Lemperle и соавт. [10] — Б (неглубокая морщина).

Оценка шеи (рис. 6)

Рис. 6. Оценка шеи.

1 — абсолютная длина шеи (расстояние между подбородочной и верхнегрудинной точками); 2 — абсолютная ширина шеи (линия, проведенная между точками наружного контура шеи); 3 — линии контура шеи для определения формы шеи; 4 — полукруглые борозды («кольца Венеры»).

Длина шеи 9 см. Шея длинная относительно высоты лица. Ширина шеи 10,5 см, шея толстая. Обхват шеи 33 см. Шейно-подбородочный угол 140° [11]. Положение подъязычной кости низкое. Форма шеи цилиндрическая. Шея асимметрична в области перехода в надплечья. Подкожно-жировая клетчатка, а также межплатизменный и подплатизменный жир развиты слабо. Поднижнечелюстные слюнные железы не контурируются. Края платизмы не контурируются. Тургор кожи шеи снижен, имеется провисание. Отмечается наличие слабовыраженной подподбородочной борозды. Имеются две полукруглые борозды посередине высоты шеи, а также большое количество мелких поверхностных горизонтальных и вертикальных морщин в передней и боковых областях шеи. Тип старения шеи смешанный. Класс деформации шеи по D. Dedo [12] — V (слабость всех слоев мягких тканей и дефицит проекции подбородочного отдела нижней челюсти). Выйный бугор (избыточное локальное отложение жира в проекции VII шейного позвонка) отсутствует.

Диагноз: возрастные изменения тканей верхней, средней и нижней третей лица, подподбородочной области и шеи.

Клинические задачи, поставленные у данной пациентки:

1) поднятие бровей и устранение нависания тканей подбровных областей;

2) коррекция формы бровей — изменение ее на более эстетическую форму (перемещение хвостов бровей выше головок);

3) снижение мимической активности (коррекция гипертонуса) мышц в области лба и межбровья;

4) ослабление депрессорной функции латеральных отделов круговой мышцы глаза;

5) иссечение избытков вялой кожи нижних век;

6) частичная резекция и перемещение внутреннего и центрального жировых компартментов нижних век;

7) рассечение orbicularis oculi retaining ligament для устранения слезной и орбитомалярной борозд;

8) рассечение zygomatico-cutaneous ligaments для устранения малярного мешка;

9) укрепление нижних век;

10) выполнение перемещения и укрепления круговой мышцы глаза (миопексии);

11) устранение птоза центрального отдела средней зоны лица;

12) увеличение проекции и объема скуловой области;

13) устранение птоза мягких тканей щечных областей с устранением брылей;

14) уменьшение глубины носогубных борозд;

15) формирование четкого контура шейно-подбородочного угла.

Выполнено оперативное вмешательство в объеме эндоскопического лобно-височного лифтинга [13, 14], поднадкостничного лифтинга средней зоны лица субцилиарным доступом [15], пластики лица — SMAS-лифтинга с медиальной и латеральной платизмопластикой [16, 17]. Результаты представлены на рис. 7—9.

Рис. 7. Пациентка Н., 49 лет, вид спереди, до операции (а) и через 1 год после операции (б).

Можно наблюдать изменение положения и формы бровей, а также уменьшение глубины статических морщин в области лба, межбровья, латеральных отделов круговой мышцы глаза как результат эндоскопического лобно-височного лифтинга; улучшение состояния нижних век и средней зоны лица (уменьшение избытков вялой кожи нижних век, уменьшение рельефности век и веко-щечного перехода, устранение птоза центрального отдела средней зоны лица, улучшение объема скуловой области) как результат поднадкостничного лифтинга средней зоны лица.

Рис. 8. Пациентка Н., 49 лет, вид в полупрофиль, до операции (а) и через 1 год после операции (б).

В данном ракурсе можно видеть устранение птоза мягких тканей щечных областей с устранением брылей, уменьшение глубины носогубных борозд как результат расширенного SMAS-лифтинга.

Рис. 9. Пациентка Н., 49 лет, вид в профиль, до операции (а) и через 1 год после операции (б).

Визуализируется улучшение контура шейно-подбородочного угла как результат платизмопластики.

Клиническое обследование через 1 год после операции

Общая оценка лица (см. рис. 7б, 8б, 9б)

Высота верхней трети лица увеличилась на 5 мм, в то время как высота средней и нижней третей лица не изменилась. Лицо осталось дисгармоничным, однако степень дисгармонии меньше за счет относительного увеличения высоты его верхней трети.

Конфигурация лица стала овальной. Лицо сохранило среднюю полноту [2].

Кожа лица и шеи имеет сниженные тургор и эластичность, нормальную влажность, без купероза и нарушений пигментации.

Лицо асимметрично приблизительно в той же степени, что и до операции (правая бровь ниже на 2 мм левой брови, правый наружный угол глаза ниже на 6 мм относительно противоположной стороны, правый угол рта ниже левого на 3 мм, левая половина лица более округлая), однако асимметрия верхних век уменьшилась.

Тип инволюционных изменений по системе акад. А.А. Адамяна изменился на К1Ж1М1П0.

Оценка верхней трети лица (см. рис. 7б, 8б, 9б)

Высота лба после операции 7,0 см, что делает лоб средним относительно размеров лица, ширина и контур лба остались без изменений.

Линия роста волос в области лба сохранила М-образную форму. Густота и другие характеристики волос не изменены относительно дооперационного состояния.

Кожа лба нормальной толщины.

Брови приобрели нормальную высоту, косовнутреннее направление, дугообразную форму, сохранили среднерасставленное положение, среднюю ширину, прежнюю протяженность (длину), среднюю густоту, темный цвет. Птоз бровей не определяется. Отмечается асимметрия положения бровей той же степени выраженности, что и до операции.

Гипертонус мышц в области межбровья, а также гипертонус круговой мышцы глаза с обеих сторон не определяется.

Оценка глазничной области и средней трети лица (см. рис. 7б, 8б, 9б)

Расположение глазных яблок в глазницах прежнее: нормальное справа (выстояние глазного яблока 16,5 мм) [5], слева имеется глубокопосаженный глаз (выстояние глазного яблока 14,5 мм). Глазные щели миндалевидной формы с обеих сторон, длина 28 мм, относительно большая длина; ширина 11 мм с обеих сторон, относительно малая ширина; положение глазных щелей: косовнутреннее с обеих сторон.

Высота неподвижной части верхних век увеличилась до 12 мм справа и 11 мм слева.

Избытки кожи в области нижних век не определяются, жировые грыжи не контурируются. Ресничный край нижнего века стоит на уровне нижнего края радужной оболочки. Lid retraction test [7] не выявил слабости нижних век. Малярные мешки и носощечные и среднещечные борозды практически не определяются с обеих сторон.

Скуловые дуги выражены хорошо [9], мягкие ткани средней зоны лица имеют достаточные проекцию и объем.

Оценка нижней трети лица (см. рис. 7б, 8б, 9б)

Подскуловое западение отсутствует с обеих сторон. Сохраняется недостаточная проекция подбородочного отдела нижней челюсти. Характеристики формы и размера мочек ушных раковин сохранены. Брыли не определяются. Ротоподбородочные борозды с обеих сторон имеют минимальную выраженность. Контур нижней челюсти четкий с обеих сторон.

Сохраняются единичные поверхностные морщины в щечных областях. Морщины непосредственно перед козелком и мочкой не определяются. Степень выраженности носогубных борозд по G. Lemperle и соавт. [10] — А (еле заметная морщина).

Оценка шеи (см. рис. 7б, 8б, 9б)

Значения абсолютной и относительной длины шеи сохранены. Абсолютная ширина шеи 9,5 см. Обхват шеи 31 см. Шейно-подбородочный угол 105° [11]. Положение подъязычной кости низкое. Цилиндрическая форма шеи сохранена. Шея асимметрична в области перехода в надплечья. Подкожно-жировая клетчатка, а также межплатизменный и подплатизменный жир развиты по-прежнему слабо. Поднижнечелюстные слюнные железы и края платизмы не контурируются. Тургор кожи шеи снижен, провисания нет. Подподбородочная борозда не выражена. Сохраняется небольшое количество мелких поверхностных горизонтальных и вертикальных морщин в передней и боковых областях шеи.

Заключение

Данная статья описывает структуру предоперационного обследования пациентов с жалобами на возрастные изменения лица. Она призвана помочь пластическим хирургам оптимизировать хирургические методы для целевого устранения проблем у пациентов. В статье не было задачи детализировать методику обследования пациентов при планировании коррекции инволютивных изменений кожи методами терапевтической косметологии. Также не ставилась задача осветить необходимый перечень общеклинических методов исследования.

Правильной, по нашему мнению, является такая постановка клинических задач хирургического вмешательства, в которой сочетается субъективное ранжирование значимости тех или иных возрастных изменений пациентом с оценкой этих изменений, а также гармоничности лица хирургом, обладающим специальными знаниями и художественным вкусом. Именно это позволяет определить предложенный алгоритм обследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Боровиков А.М., Решетов И.В., Истранов А.Л.

Сбор и обработка материала — Диомидов И.А.

Написание текста — Диомидов И.А.

Редактирование — Боровиков А.М., Истранов А.Л.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Borovikov A.M., Reshetov I.V., Istranov A.L.

Data collection and processing — Diomidov I.A.

Text writing — Diomidov I.A.

Editing — Borovikov A.M., Istranov A.L.

Funding. The study had no sponsorship.