Введение
Ягодицы с древних времен являются важной эстетической составляющей внешней привлекательности человека. В современном мире уделяется особое внимание ягодичной области, что в большой степени обусловлено влиянием социальных сетей, массмедиа, подражанием таким знаменитостям, как Дженнифер Лопес или Ким Кардашьян. Развитие пластической хирургии предлагает доступные методы глютеопластики. По данным Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), популярность аугментации ягодиц в мире растет, на сегодняшний день число таких операций приближается к 500 тыс. в год, из них около 10% составляет увеличение силиконовыми имплантатами [1]. Эндопротезирование по сравнению с липофилингом имеет определенные преимущества, но сама хирургическая процедура более сложная и сопровождается бóльшим числом осложнений, тяжесть которых значительнее и выше, чем при других распространенных эстетических операциях [2].
Наиболее распространенными осложнениями являются контурирование имплантата, его птоз и ротация с расширением полости [3]. Развитие этих осложнений обусловлено вторичной атрофией большой ягодичной мышцы над имплантатом, которая в разной степени развивается у всех пациентов после эндопротезирования [4]. Кроме того, большое значение имеет техника создания полости для имплантата. Страх повредить ягодичные артерии и седалищный нерв заставляет хирургов выполнять слишком поверхностное расслоение большой ягодичной мышцы, что недостаточно для удержания имплантата [5].
Выбор метода вторичной глютеопластики является определенной проблемой для пластических хирургов. Решение проблемы этих осложнений бывает трудным и окончательно не отработано. Единичные публикации описывают те или иные варианты коррекции [6]. Однако отсутствие протоколов лечения этих осложнений создает неуверенность у хирургов и у пациентов, столкнувшихся с данной проблемой.
Цель настоящего исследования — анализ осложнений, апробация и стандартизация методов вторичной глютеопластики.
Материал и методы
Представлены результаты вторичной глютеопластики у 26 женщин, поступивших в отделение пластической хирургии НАО «МедЛаз» (Москва) в период с мая 2017 г. по июнь 2021 г. для коррекции осложнений после увеличения ягодиц силиконовыми имплантатами. За указанный период число операций вторичной глютеопластики составило 29,5% от числа всех эндопротезирований ягодичной области. Возраст пациенток составил от 24 до 62 лет, в среднем — 43,2 года. Имплантаты у всех были установлены в толщу большой ягодичной мышцы (внутримышечно). Время от предшествующего эндопротезирования составило от 6 мес до 9 лет, в среднем — 3,3 года.
Основными жалобами пациенток были: контурирование имплантатов — у 6 пациенток, птоз ягодичной области — у 7 пациенток, ощущение тяжести — у 3 пациенток, недостаточный объем имплантата — у 6 пациенток. У 3 пациенток при обследовании в предоперационном периоде диагностировали разрыв имплантата. Дополнительно ранее не обнаруженный разрыв имплантата интраоперационно выявили у 2 пациенток, таким образом, всего разрывы обнаружили у 5 (20%) пациенток в сроки от 2 до 6 лет после операции. Кроме того, у одной пациентки выявили преднамеренно прошитые с двух сторон имплантаты. Одна пациентка обратилась с жалобами на наличие полиакриламидного геля (ПААГ) в полости с имплантатом. Наличие ПААГ не является осложнением первичной глютеопластики, поэтому данный случай исключили из статистических расчетов.
При контурировании и птозе имплантатов диагностировали их повышенную подвижность внутри капсульной полости, что сопровождалось ротацией (перевертыванием) имплантата у 4 пациенток (16%).
МРТ в предоперационном периоде выполнили у 15 женщин (рис. 1). У 13 из них выявили значительное истончение или полное отсутствие мышечного слоя над имплантатом, преимущественно в латеральных отделах большой ягодичной мышцы. Также метод позволил диагностировать нарушение целостности оболочки имплантата или наличие ПААГ в области операции.
Рис. 1. МРТ после эндопротезирования ягодичной области имплантатами.
а — атрофия покровных тканей над имплантатом; б — разрыв силиконового имплантата; в — имплантат в среде полиакриламидного геля.
Хирургическое лечение планировали с учетом результатов предоперационного обследования и пожеланий пациенток. Все операции условно разделили на две группы: замена или удаление имплантата (см. таблицу). Хирургические вмешательства проводили под эпидуральной анестезией, в положении пациентки на животе.
Таблица. Распределение пациенток по вариантам хирургической коррекции
| Вариант хирургической коррекции | Всего, n | Примечания |
| Замена имплантата | 15 | |
| с сохранением слоя установки | 10 | |
| без изменения объема | 2 | Разрыв имплантата (2) |
| с увеличением объема | 8 | |
| без уменьшения полости | 6 | Липофилинг (4) |
| с уменьшением полости | 2 | Липофилинг (2) |
| с изменением слоя установки | 5 | Липофилинг (2) Нижний лифтинг (2) Прошитые имплантаты (1) Разрыв имплантата (1) |
| Удаление имплантата | 11 | |
| без дополнительной коррекции | 4 | Разрыв имплантата (1) |
| наличие ПААГ | 1 | Дренирование полостей (1) |
| с миопексией | 6 | Липофилинг (2) |
| с нижним лифтингом | 1 | |
| с верхним лифтингом | 3 | Разрыв имплантата (1) |
Замена имплантата с сохранением слоя установки
При достаточной толщине покровных тканей над эндопротезом для установки нового имплантата использовали существующую полость. Метод использовали при желании пациентки увеличить объем существующих имплантатов, а также при замене имплантатов в случае их диагностированного разрыва.
Хирургический доступ не отличался от такового при установке имплантата. Разрез кожи проводили параллельно существующему послеоперационному рубцу (по срединной линии), отступив от него 1—2 мм с двух сторон, но не иссекая его. Формировали первичную подкожную полость, обнажая мышечную фасцию. Мышцу над имплантатом рассекали параллельно мышечным волокнам. Имплантат удаляли. Независимо от наличия разрыва имплантата существующую полость санировали, осушали, после чего в нее устанавливали новый имплантат, рану ушивали послойно. При закрытии кожной раны отсекали поверхностные 3—4 мм оставленного при доступе кожного рубца и использовали его ножку в качестве новой срединной кожно-крестцовой связки.
При чрезмерном латеральном расширении существующих полостей их перед установкой имплантата дополнительно уменьшали по методике, описанной Raul Gonzalez [7].
Замена имплантата с изменением слоя установки
При истончении покровных тканей и достаточной толщине подлежащего мышечного слоя формировали новую, более глубокую полость. Удаление имплантатов проводили, как указано выше. Создание новой полости начинали над латеральной частью крестца, тупо углубляясь в толщу большой ягодичной мышцы на глубину около 10 мм, затем проводили ее расслоение — вначале в краниальном направлении, далее латерально и вниз — по методике, описанной Raul Gonzalez и Ricardo Gonzalez [8]. По ходу диссекции следили за соблюдением равномерной толщины мышечного слоя, особенно в латеральных отделах. При необходимости рекомендуем диссекцию под интраоперационным ультразвуковым контролем [9]. После создания новой полости поверхностный и глубокий листки первоначальной полости сшивали между собой. После установки имплантата рану ушивали послойно. Использовали пассивный дренаж на одни сутки.
Удаление имплантата
Удаление имплантата проводили, как указано выше. Капсулу существующей полости изнутри обрабатывали спрей-коагуляцией и сшивали между собой ее поверхностный и глубокий листки.
Удаление имплантата с миопексией
Для увеличения задней проекции ягодиц выполнили миопексию покровного листка большой ягодичной мышцы. Дополнительно миопексия рассматривается как внутренний лифтинг и позволяет нивелировать птоз ягодичной области.
Перед удалением имплантата первичную полость расширяли в латеральном направлении до задней подмышечной линии. Поверхностный лоскут большой ягодичной мышцы рассекали над имплантатом в косом направлении по ходу мышечных волокон. Силиконовый имплантат удаляли, что сопровождалось «визуальным провалом» мягких тканей (рис. 2б). Верхний край выделенного каудального мышечного лоскута подшивали внутрь по границе существующей полости с тракцией в краниальном направлении (рис. 2в). Таким образом осуществляли внутренний лифтинг ягодиц. Верхний мышечный лоскут накладывали на нижний и фиксировали с образованием дупликатуры (рис. 2г). Для сглаживания контура проводили редрапировку кожно-жирового лоскута, при необходимости выполняли нижний ягодичный лифтинг (рис. 2е). Схема операции представлена на рис. 3.
Рис. 2. Этапы миопексии большой ягодичной мышцы.
а — исходный вид, лежа на операционном столе; б — состояние после удаления силиконового имплантата; в — тракция и фиксация каудального мышечного лоскута; г — создание дупликатуры; д — состояние после миопексии; е — состояние после редрапировки кожно-жирового слоя и нижнего лифтинга.
Рис. 3. Схема миопексии большой ягодичной мышцы (Н — краниальное направление).
а — исходный вид; б — рассечение мышечного лоскута над имплантатом; в — направление перемещения лоскутов; г — расположение лоскутов в конце операции.
Удаление имплантата с миопексией и верхним ягодичным лифтингом
При выраженном птозе ягодичной области одномоментно с удалением имплантата выполняли верхний ягодичный лифтинг с аутоаугментацией деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом. Для аутоаугментации использовали двухлепестковый подковообразный лоскут на широком основании по методу, описанному Raul Gonzalez [10], или опрокинутый аутолоскут по методу, предложенному S. Ozan Sozer и O. Erhan Eryilmaz [11]. Схема и техника выделения аутолоскута ранее подробно представлена И.Г. Мариничевой [12].
После формирования аугментационного аутолоскута выполняли отслойку каудального кожно-жирового лоскута непосредственно над мышечной фасцией на протяжении 10—14 см. Для доступа к полости покрывающий мышечный лоскут рассекали над имплантатом на всем протяжении параллельно волокнам большой ягодичной мышцы. После удаления имплантата полость санировали. Каудальную часть полости смещали вместе с окружающими тканями в краниальном направлении и фиксировали к краниальному мышечному лоскуту, выполняя внутренний лифтинг нижних ягодичных областей (рис. 4а). Нижний мышечный лоскут накладывали сверху в виде дупликатуры (рис. 4б). Опрокинутый кожно-жировой аутолоскут фиксировали, как показано на рис. 4в, создавая дополнительный объем тканей на месте удаленного имплантата. Лифтинг каудального кожно-жирового лоскута и ушивание кожной раны проводили по стандартной методике. Схема операции представлена на рис. 5.
Рис. 4. Этапы миопексии большой ягодичной мышцы при верхнем лифтинге.
а — лифтинг каудальной части полости; б — создание дупликатуры; в — фиксация опрокинутого кожно-жирового лоскута.
Рис. 5. Схема миопексии большой ягодичной мышцы с верхним ягодичным лифтингом (Н — краниальное направление).
а — исходный вид; б — деэпидермизация краниального кожно-жирового лоскута и создание каудальной полости; в — рассечение мышечного лоскута над имплантатом; г — направление перемещения лоскутов; д — расположение мышечных и опрокинутого кожно-жирового лоскутов; е — лифтинг каудального кожно-жирового лоскута.
Результаты и обсуждение
Замену имплантата с использованием существующей полости выполнили у 10 пациенток с достаточной толщиной покровных тканей, которая по результатам УЗИ составляла в среднем 28 мм (от 23 до 36 мм). Достаточной считали толщину покровных тканей при мышечном слое покрывающего лоскута не менее 8 мм, при этом кожно-жировой слой составлял более 15 мм. Метод использовали при односторонней замене имплантата с диагностированным разрывом у 2 пациенток, а также у 8 пациенток, желавших дополнительно увеличить объем ягодичной области. У 6 женщин операцию комбинировали с липофилингом ягодичной области. В двух случаях выполнили уменьшение существующей полости в латеральных отделах способом по Raul Gonzalez. Благодаря отсутствию сложных манипуляций продолжительность операции, включая санацию существующих полостей, составляла менее 60 мин. Образования патологической капсулы не наблюдали, во всех случаях капсула вокруг имплантата была тонкая (просвечивающая). Все пациентки оценили результат операции по шкале GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) как значительное или умеренно выраженное улучшение. Пример замены имплантататами большего объема представлен на рис. 6.
Рис. 6. Пациентка Л.
а — до операции; б — через 3 нед после замены имплантатов с сохранением существующей полости.
Контурирование имплантатов свидетельствует о недостаточной толщине покровных тканей, которая могла быть сформирована во время первичной операции или стать таковой вследствие развившейся мышечной атрофии. Вероятно, боязнь повредить седалищный нерв и ягодичные артерии заставляет хирургов расслаивать большую ягодичную мышцу для создания полости слишком поверхностно и неравномерно. Истончение покровного мышечного слоя ведет к расширению полости и, как следствие, к контурированию, птозу и ротации имплантатов. Недостаточная толщина покровных тканей не позволяет использовать существующую полость при вторичной глютеопластике. У этой категории пациентов предложение удалить имплантаты всегда сопровождается негативной реакцией.
Разумной альтернативой является возможность формирования более глубокой полости для имплантата, которая, по нашему мнению, возможна при толщине подлежащего мышечного слоя более 18—20 мм. Расслоение более тонкого мышечного слоя может сопровождаться разрывом мышц во время отслойки или введения имплантата, что приводит к повторению проблемы. Замену имплантатов с изменением слоя на более глубокий применили у 5 пациенток. Использовали имплантаты несколько большего объема, в одном случае заменили ранее диагностированный разорванный имплантат. В двух случаях для улучшения контура дополнительно использовали липофилинг. Длительность операции составляла менее 2 ч. Все пациентки оценили результат операции как значительное улучшение. Пример замены имплантатов с изменением слоя установки представлен на рис. 7.
Рис. 7. Пациентка Б.
а — до операции; б — через 2,5 мес после замены имплантатов с созданием более глубокой полости.
Представляет интерес случай замены имплантатов у пациентки Т. 36 лет, которая обратилась с жалобами на птоз ягодичной области через 6 мес после предыдущей операции. Ранее дважды выполнялась аугментационная глютеопластика с нижним лифтингом ягодиц. При МРТ толщина покровных тканей — 18 мм, верхний мышечный слой — 2 мм, подлежащий мышечный слой — 20 мм. Принято решение о замене имплантатов с изменением слоя установки доступом по существующему рубцу в ягодичной складке с одномоментным нижним лифтингом ягодиц. После выделения имплантатов последние оказались фиксированы к большой ягодичной мышце путем прошивания нитью Prolene-0 с двух сторон. Кроме перфорации оболочки в месте прошивания, в других местах ее целостность не нарушена. Результат после коррекции представлен на рис. 8.
Рис. 8. Пациентка Т.
а — до операции; б — через 1,5 мес после замены имплантатов с созданием более глубокой полости и нижним лифтингом ягодиц.
Удалили имплантаты у 11 пациенток, при этом в двух случаях выявили ранее не диагностированный разрыв их оболочки. Как видно на рис. 9, после удаления имплантатов контур ягодичной области уплощается, усиливается птоз. Результат операции без применения дополнительных методов коррекции пациентки оценили как невыраженное улучшение.
Рис. 9. Пациентка К.
а — до операции; б — через 4 мес после удаления ягодичных имплантатов.
Выполнение миопексии после удаления имплантатов позволило увеличить проекцию ягодичной области и, соответственно, удовлетворенность пациентов результатом операции. Дополнительная манипуляция удлиняла общее время операции на 30—40 мин. Незначительный птоз при его наличии корригировали нижним ягодичным лифтингом (рис. 10). Результат операции оценивался пациентками как умеренно выраженное улучшение.
Рис. 10. Пациентка Р.
а — до операции; б — через 3 нед после удаления ягодичных имплантатов с миопексией и нижним лифтингом ягодиц.
При удалении имплантатов большого объема и значительном птозе ягодичной области у 3 пациенток применили верхний ягодичный лифтинг с миопликацией и аутоаугментацией кожно-жировым лоскутом. В одном случае использовали подковообразный лоскут на широком основании, в двух случаях — перевернутый. Длительность подобного вмешательства составляла 3—3,5 ч. Аутолоскут позволил в значительной мере восполнить объем мягких тканей (рис. 11). По мнению пациенток, результаты превзошли их ожидания и оценивались как умеренно выраженное улучшение.
Рис. 11. Пациентка Г.
а — до операции; б — через 1,5 мес после удаления ягодичных имплантатов с миопексией и верхним лифтингом ягодиц.
Осложнения наблюдали в трех случаях: в первом случае — расхождение краев послеоперационной раны через 3 нед после замены имплантатов имплантатами большего объема (470 мл), рана зажила вторичным натяжением с хорошим результатом; во втором случае — образование лигатурных свищей после удаления имплантатов с миопексией, рана зажила вторичным натяжением; в третьем случае — образование серомы после удаления имплантатов с миопексией и аутоаугментацией перевернутым лоскутом, которую удаляли пункционно в течение 4 нед.
Выводы
Контурирование имплантатов, их ротация и птоз свидетельствуют о недостаточной толщине покровных тканей ягодичной области, в особенности мышечного слоя. Причиной этого является слишком поверхностная и неравномерная диссекция большой ягодичной мышцы, что со временем усугубляется ее вторичной атрофией.
Использование имплантатов при вторичной глютеопластике возможно в случае достаточной толщины покровных тканей. Для ее увеличения при возможности следует использовать подлежащий слой большой ягодичной мышцы с формированием более глубокой полости для имплантата.
В других случаях имплантаты следует удалить. При этом рекомендовано использовать миопексию с пликацией большой ягодичной мышцы, что позволяет уменьшить птоз ягодичной области и в некоторой степени увеличить ее заднюю проекцию. При выраженном птозе лучший результат дает комбинация удаления имплантатов с верхним ягодичным лифтингом.
Хорошее знание анатомии ягодичной области, понимание хирургических техник и применение их по показаниям, использование комбинированных методик, включая липофилинг, могут улучшить результаты вторичной глютеопластики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.