Введение

В наше время, несмотря на то, что хирургия и комбустиология значительно шагнули вперед, остается актуальной проблема восстановления кожных покровов у пациентов с глубокими ожогами, особенно лица [1].

24 ноября 2019 г. исполнилось ровно 150 лет с того дня, как Жаком Реверденом впервые в мире была исполнена свободная пересадка кожи. За полтора столетия постоянно совершенствовались методы свободной кожной аутопластики. Однако хирурги столкнулись с ограничением приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану. Создавались методы полнослойной кожной аутопластики только в «чистых» хирургических условиях, в первые часы и дни после травмы. Например, пластика по Красовитову используется при травматических отслойках кожных покровов в 1-е сутки после травм, а пластика по Парину используется в реконструктивной хирурги при заборе полнослойного аутотрансплантата [2].

В XXI веке в ожоговом отделении ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» поэтапно разрабатывались способы выполнения полнослойных кожных пластик на гранулирующую рану, с созданием условий приживления полнослойного кожного аутотрансплантата (иссечение краев раны и верхних слоев грануляционной ткани, создание равномерного давления на аутотрансплантат, применение вакуумной терапии) [1].

В современном мире актуально развитие регенеративной медицины, одним из направлений которой является клеточная терапия [3—7]. Нами инициирована научно-исследовательская работа по оценке эффективности применения дермальных фибробластов при полнослойной кожной пластике. В рамках исследования нами выполнено четыре операции пластики кожи лица одним полнослойным аутотрансплантатом с применением аутофибробластов, что значительно сократило время приживления трансплантатов.

В настоящее время для закрытия кожных дефектов применяются различные типы клеток, такие как кератиноциты, фибробласты, мезенхимальные стромальные клетки разного происхождения [8—10].

Во многих обзорах представлены положительные результаты применения культивированных in vitro фибробластов [11—13]. Культивированные фибробласты являются естественным клеточным компонентом дермы, обладают важными функциональными свойствами: синтезируют компоненты экстрацеллюлярного матрикса, стимулируют адгезию, пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, обеспечивают более эффективное приживление кожных трансплантатов при аутодермопластике [14—16]. В связи с этим применение культивированных фибробластов представляется перспективным направлением [17—20].

Во время лечения пациентов с глубокими и обширными ожогами необходимо учитывать не только использование клеточных технологий, но и особые оперативные приемы, которые обеспечивают адекватное приживление кожных аутотрансплантатов: иссечение грануляционных тканей до фиброзного слоя, иссечение рубцовых тканей по краю раны, одинаковое давление на трансплантат. Клеточная терапия и современные оперативные приемы являются основой при выполнении полнослойной кожной аутопластики лица одним трансплантатом.

Цель исследования — улучшить приживление одного полнослойного кожного аутотрансплантата путем применения аутофибробластов.

Материал и методы

С марта 2010 г. при тотальных глубоких ожогах лица и рубцовых деформациях нами выполнено 11 кожных аутопластик одним полнослойным трансплантатом (10 в острый период после травмы и 1 в отдаленный период после травмы — у больного с тотальными рубцовыми деформациями), из них 7 пострадавших в возрасте до 18 лет. Приживление полнослойного трансплантата наблюдалось на 12—15-й день после операции. С 2017 г. в рамках ограниченного клинического исследования нами выполнено четыре операции пластики кожи лица одним полнослойным аутотрансплантатом с применением аутофибробластов. После применения данной методики значительно сократились сроки приживления аутотрансплантата с 12—15 до 5—7 дней.

Клинический пример

Пациентка Д., 11 лет, госпитализирована в ожоговый центр в 1й день от момента получения травмы с диагнозом: термический ожог (пламенем) головы, туловища, верхних и нижних конечностей 15% 1—2—3 ст. Ожоговая болезнь.

Учитывая локализацию повреждений, тяжесть состояния, было принято решение о включении пациентки в клиническое исследование и выполнении полнослойной кожной аутопластики лица с применением аутологичных фибробластов. После подписания информированного согласия законными представителями ребенка у пациентки с передней поверхности левого бедра был получен биоптат кожи толщиной 0,25 мм и площадью 10 см². Образец был передан в лабораторию для выделения дермальных фибробластов ферментативным методом. Фибробласты культивировали по принятому протоколу в стандартных условиях при t 37 °С и уровне СО₂ 5% до 3-го пассажа. В день оперативного вмешательства полученные клетки снимали с флаконов из расчета 25·10³ клеток на 1 см² поверхности раны и аутотрансплантата.

На 29-е сутки от получения травмы, после подготовки гранулирующих ран на лице, пациентка взята в операционную для выполнения отсроченной аутодермопластики ран лица (рис. 1).

В операционной после стандартной обработки вначале произвели иссечение верхних слоев грануляционной ткани ран на лице путем применения скальпеля и дерматома, сформировали рану без обнажения подкожно-жировой клетчатки, иначе аутотрансплантат не приживется. Отступая 0,5—1,0 см от естественных отверстий на лице (полость рта, носовые ходы, глаза) и грануляций с помощью скальпеля, изнутри раны к здоровой коже иссекли края раны и краевую эпителизацию (рис. 2).

Выполняли тщательный гемостаз. После чего с левого бедра с помощью скальпеля произвели забор полнослойного свободного кожного аутотрансплантата размером 20×18 см (рис. 3).

С целью подготовки донорской раны к свободной кожной пластике наложена вакуум-ассоциированная повязка. Трансплантат изнутри обработан с помощью ножниц и дерматома, удалены излишки подкожно-жировой клетчатки (рис. 4).

На рану лица после иссечения грануляций и внутреннюю поверхность полнослойного аутотрансплантата нанесли суспензию аутофибробластов путем орошения и оставили на 25 мин до выполнения аутодермопластики (рис. 5).

После чего трансплантат был уложен на раны лица, поэтапно выполнена аутопластика (рис. 6, 7), в трансплантате были сформированы естественные отверстия, он фиксирован непрерывным обвивным швом (рис. 8).

Время операции составило 6 ч, после были наложены давящие повязки, за счет которых аутотрансплантаты не подвергаются физическому воздействию. На 4-й день после операции выполняется первая перевязка, никаких гематом, осложнений, не обнаружено, адаптация трансплантата полная на 7-й день после операции (рис. 9).

Смена вакуумной повязки на донорском участке осуществлялась на 4-й день после операции, в донорской ране отмечалось начало грануляционного роста. На 9-й день после забора полнослойного трансплантата пациентку взяли в операционную, вакуумная повязка удалена, донорская рана с признаками активного грануляционного роста готова к отсроченной аутодермопластике. После стандартной обработки операционного поля с правого бедра произведен забор расщепленных кожных аутодермотрансплантатов для выполнения пластики. После иссечения грануляционной ткани выполнена аутодермопластика, поверх уложено сетчатое раневое покрытие и наложена вакуум-ассоциированная повязка, выставлен постоянный показатель давления. На 5-й день после второй операции вакуумная повязка удалена, аутодермотрансплантаты полностью адаптированы. После эпителизации донорских участков пациентка выписана домой с хорошим косметическим результатом на лице (рис. 11) и на месте донорского участка на левом бедре (рис. 10).

Результаты и обсуждение

Для получения наиболее лучшего функционального и косметического результата лечения у пациентов с глубоким термическим поражением лица пластика одним полнослойным кожным аутотрансплантатом является оптимальной. Для выполнения такой операции необходимо соблюдение определенных аспектов: для хорошего приживления полнослойного трансплантата на гранулирующую рану лица нужно иссечь грануляционную ткань до нижнего фиброзного слоя; раны, граничащие с грануляциями, и участки, эпителизация которых состоялась в сроки более 15—17 дней, необходимо иссекать с последующим выполнением аутопластики одним полнослойным аутотрансплантатом данной области; для иссечения грануляционной ткани необходимо использовать скальпель с минимальным использованием коагуляции, от которой образуются микронекрозы (ожоги), мешающие приживлению трансплантата; для забора полнослойного трансплантата можно выбирать любой неповрежденный участок здоровой кожи. Однако, учитывая продолжительность операции, оптимальным будет второй бригаде хирургов производить забор с положения больного на спине с неповрежденных спереди участков кожного покрова (нужно учитывать наличие и уровень волосяного покрова на донорском участке; у рожавших пациенток нежелательно выполнять забор донорского участка с передней поверхности живота, так как на дерме изнутри имеются рубцы от стрий, невидимые снаружи, однако заметные на полнослойном аутотрансплантате при его растяжении; у девочек при выполнении таких операций предпочтительно не использовать переднюю поверхность живота, сохраняя ее для будущей детородной функции) — с целью сокращения времени операции, улучшения приживления расщепленных кожных трансплантатов на донорский участок, снижения травматичности основной операции оптимальнее выполнять отсроченную аутопластику донорского участка. С целью улучшения подготовки полнослойного аутотрансплантата возможно производить его забор с участками подкожно-жировой клетчатки, которую затем иссекать с помощью ножниц, а дерму изнутри ровнять с помощью дискового дерматома с тангенциальным движением лезвия ножа; донорский участок необходимо выбирать наиболее соответствующим по цвету и пластичности; края полнослойного трансплантата при выполнении пластики нужно подшивать к здоровой коже по правилам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Необходимо обеспечить равномерное давление на аутотрансплантат для его лучшего приживления. Операцию обязательно нужно проводить при стабильном состоянии пациента, когда анаболизм превышает катаболизм.Выполнение описанной методики оптимально проводить в крупных специализированных ожоговых центрах, обеспеченных достаточно обученным штатом комбустиологов и анестезиологическо-реанимационной службой.

По данной методике получены патенты РФ (№2618166, №2618907 и №2622979). Полное приживление полнослойного кожного аутотрансплантата наступало через 12—15 дней, что не устраивало ни пациентов, ни врачей. Поэтому для ускорения процессов регенерации и прорастания сосудов в аутотрансплантат в нашем отделении в рамках ограниченных клинических исследований применяют клеточную терапию аутологичными фибробластами. За счет внедрения данного метода сроки приживления полнослойных кожных аутотрансплантатов сократились до 5—7 дней, что доказывает дальнейшую перспективу в применении клеточных технологий в комбустиологии.

Заключение

Выполнение пластики кожи лица одним полнослойным трансплантатом оптимально проводить в крупных ожоговых центрах, имеющих мощное анестезиологическое и реанимационное обеспечение. Операцию целесообразно проводить двумя хирургическими бригадами. Для достижения положительных результатов данной методики оптимально совершенствовать хирургические приемы оперативной техники. Комплексное применение аутофибробластов способствует быстрой адаптации и приживление полнослойного трансплантата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.