Еще в XVIII столетии Герард ван Свитен в комментариях к афоризмам своего учителя Бурхаве указывал на возможность занесения пробок из вен через правое сердце в легкие, а из левого сердца в артерии мозга. Алибер (1828) в работе «Исследования малоизвестного вида закупорки артерий» высказывал довольно точное определение эмболии. Никакого лечения, кроме симптоматического, в то время не существовало.

Впервые термин «эмболия», что в переводе с греческого слова ἐμβολή означает «вторжение», предложил Рудольф Людвиг Карл Вирхов. Этот же ученый опубликовал первую статью об эмболии [1]. В 1856 г. им предложена триада факторов, необходимых для развития тромбоза, известная как «триада Вирхова» (повреждение сосудистой стенки, нарушение кровотока и изменения свертывающей системы крови) [1].

Одна из первых попыток тромбэктомии описана в работе приват-доцента Одесского университета И.Ф. Сабанеева «К вопросу о шве сосудов», в которой он сообщил о попытке тромбэктомии из бедренной артерии, которая была им выполнена 15 мая 1895 г. [2]. Следует отметить, что одной из основных проблем артериальной хирургии в то время был вопрос ушивания артериотомического отверстия, так как техника сосудистого шва, методика его безопасного формирования тогда еще не были разработаны. Идея метода ушивания кровеносных сосудов возникла у И.Ф. Сабанеева случайно, когда он повредил бедренную вену во время операции лимфаденэктомии у 34-летнего фермера. Тогда И.Ф. Сабанеев повредил бедренную артерию и не смог восстановить ее узловыми шелковыми швами. Он мобилизовал бедренную артерию, а затем, используя держалки для предотвращения кровотечения, наложил субадвентициальные узловые швы в 4 мм от края венотомии, чтобы обеспечить гемостаз (рис. 1). Когда пациент выздоровел (в послеоперационном периоде развилась инфекция раны), у И.Ф. Сабанеева (рис. 2) появилась уверенность, что он сможет попытаться выполнить операцию на артерии [2].

Рис. 1. Копия с оригинальной работы И.Ф. Сабанеева.

Представлена бедренная артерия с пронумерованными точками участками, через которые субадвентициально были осуществлены вколы и затем завязаны узлы.

Рис. 2. И.Ф. Сабанеев.

Операция Сабанеева получила признание за границей лишь через много лет. В 1907 г. чешский хирург Доберауер через 52 ч после развития эмболии удалил из плечевой артерии эмбол длиной 3 см у больной с начинающейся гангреной правой верхней конечности. У больной развился ретромбоз, и хирургу пришлось неоднократно извлекать вторичные тромбы, но безуспешно. Через 2 дня при прогрессирующей гангрене он наложил боковой анастомоз между подмышечной артерией и веной. Кровообращение восстановилось, на лучевой артерии появился пульс, но автор ничего не упоминает об окончательном результате этой операции. Однако не всеми хирургами положительно была принята идея Сабанеева. Так, Ашар и Деманш в обстоятельной работе об эмболиях (1908) упоминают об эмболэктомии лишь «для памяти».

В 1911 г. F. Lejars [цит. по 3], выступая на заседании хирургического общества, отмечал: «...мало надежды, чтобы можно было когда-нибудь осуществить полезное и длительное освобождение артерии». Но в том же году, 16 ноября, G. Labey [цит. по 3, 4] осуществил первую в мире успешную эмболэктомию из артерий нижних конечностей. Больной 38 лет, страдавший митральным пороком сердца, быстро встал с постели и сразу ощутил сильную боль в левой голени с потерей функции конечности. Через 3 ч развились ясные симптомы эмболии бедренной артерии. Через 6 ч G. Labey (рис. 3) под местной анестезией сделал разрез над непульсирующей артерий, где было ощущение инородного тела. Он вскрыл артерию, выжал сгусток, сидевший отчасти в общей бедренной, отчасти в глубокой артерии бедра. Магистральный кровоток в ноге был восстановлен. Пациент был выписан с пульсом на левой задней большеберцовой артерии.

Рис. 3. G. Labey.

Случай был доложен M. Mosny и M. Dumont на заседании Медицинской академии в Париже [5]. В следующем 1912 г. удачную эмболэктомию произвел шведский хирург E. Key (рис. 4) в Стокгольме, удалив также через 6 ч эмбол из бедренной артерии. Несмотря на хороший результат, автор был осторожен: «...при некоторых эмболиях артерий конечности можно в некоторых исключительных случаях принести значительную пользу пациенту посредством сравнительно простого вмешательства». E. Key одним из первых провел корреляцию между степенью нарушения центральной гемодинамики и тяжестью ишемии пораженной конечности. В 1913 г. H. Bauer произвел первую удачную операцию при эмболии бифуркации аорты.

Рис. 4. E. Key.

В 1936 г. E. Key в серии из 382 эмболэктомий, выполненных в Швеции, сообщил, что в 86 (22,5%) случаях удалось восстановить магистральный кровоток в пораженной конечности. Ампутация впоследствии потребовалась в 18% случаев, 60% пациентов умерли в больнице [4]. Интересным является тот факт, что опыт оперативного лечения пациентов с эмболией в Швеции в 20—30-е годы XX столетия превышал опыт других стран вместе взятых. По данным З.В. Оглоблиной (1955), среди 800 эмболэктомий опубликованных в мировой печати к 1941 г., на долю Швеции приходилось 535 операций. Jefferson (1925) сообщил о первом успешном случае в Великобритании, а Griffits (1938) сообщил о первой успешной эмболэктомии из аорты в этой стране.

Безусловно, значительную роль в создании благоприятных условий для широкого внедрения операции тромбэмболэктомии сыграли такие вехи истории медицины, как разработка техники сосудистого шва (A. Carrel, 1902), усовершенствованные в нашей стране А.И. Морозовой (1909), А.А. Полянцевым (1945); использование гепарина в клинической практике (J. McLean, 1916).

Для удаления эмболов и продолженных тромбов было предложено много инструментов, но все они представляли опасность из-за возможного повреждения интимы сосуда. С этой целью использовали мочеточниковые катетеры, гибкие спиральные инструменты, специальные зонды с шаровидной головкой, зонды со штопорообразным концом, ретроградное промывание [3]. В 1919 г. E. Key и G. Nyström предложили метод ретроградного зондирования — данный метод был впервые применен Р.Р. Вреденом (рис. 5) в 1897 г.) [цит. по 3] для удаления эмбола из труднодоступных артерий (общие подвздошные артерии) проводили зонд из разреза более поверхностных артерий в центральном направлении. Этот прием, безусловно, опасен, и в литературе имеются описания различных осложнений при его применении. Например, G. Nyström, проводя зонд из бедренной артерии в наружную подвздошную, сделал ложный ход в стенке артерии и перфорировал ее, что было обнаружено на вскрытии. В 1936 г. этот же автор, чтобы избежать выполнения у больных лапаротомии при эмболии бифуркации аорты, описал методику, которая заключалась в том, что под местной анестезией обнажаются обе бедренные и дистальные отделы подвздошных артерий, после чего хирург рукой над паховой связкой проникает в забрюшинное пространство, нащупывает эмбол в бифуркации аорты и продвигает его к месту артериотомического отверстия в бедренных артериях. Некоторые хирурги для удаления тромба использовали анатомический пинцет. Так, Ю.Ю. Джанелидзе пинцетом легко извлек из бедренной артерии тромб длиной 30 см [3].

Рис. 5. Р.Р. Вреден.

Большинство хирургов оперировали под местной анестезией (Ю.Ю. Джанелидзе, З.В. Оглоблина, 1926; H. Haimovici, 1937). Имелись сообщения о успешном применении спинномозговой анестезии (J. Koncky, 1940; H. Deith, 1936). В то же время R. Fontaine возражал против применения спинномозговой анестезии у пациентов с острой артериальной непроходимостью, так как считал, что данная анестезия приводит к снижению артериального давления и замедлению тока крови вследствие локального стаза, а это ухудшает и без того плохое кровообращение в пораженной конечности. В большинстве своем хирурги выполняли продольную артериотомию дистальнее места окклюзии, объясняя это тем, что при развитии тромбоза в области сосудистого шва окклюзия будет располагаться максимально низко. Не существовало единого мнения о способе сосудистого шва. Ряд авторов отдавали предпочтение отдельным узловым швам. Однако следует отметить, что после внедрения в клиническую практику гепарина большинство хирургов начали использовать непрерывные сосудистые швы.

В 1933 г. в книге «L arteriectomie» Лериш писал: «В тех случаях, где стенка артерии оказывается измененной, лучше удалить весь участок артерии вместе с эмболом; это лучший способ бороться с опасностью вторичного тромбоза и обеспечения развития коллатерального кровообращения». Лериш находил, что в поздних стадиях эмболэктомия не дает результата и должна быть заменена операцией, которую он назвал «артериоэктомия» [цит. по 3].

Продолжением развития идеи И.Ф. Сабанеева в нашей стране явилась попытка эмболэктомии из бифуркации аорты, предпринятая русским хирургом Р.Р. Вреденом в 1897 г. Операция имела частичный успех (сохранилась лишь одна конечность). Автор сообщил о данной операции лишь в 1913 г. на XIII Всероссийском съезде хирургов, выступая по поводу демонстрации одного больного из Обуховской больницы, у которого была сделана безуспешная попытка удалить эмбол из бифуркации аорты путем ретроградного зондирования. Однако у больного развилась гангрена конечности, и была произведена ампутация бедра. В 1930 г. в Ленинграде (в клинике И.И. Грекова) Г.М. Давыдов впервые удачно выполнил прямую эмболэктомию у женщины 80 лет через 10 ч после эмболии правой бедренной артерии. В 1933 г. П.И. Фейтельберг в Иркутске (клиника В.Г. Шипачева) успешно прооперировал пациента с эмболией бедренной артерии. В 1936 г. Р.М. Динабург во Владивостоке произвел успешную эмболэктомию у мужчины 43 лет, у которого после крупозной пневмонии развилась эмболия левой наружной подвздошной артерии.

В том же 1936 г. Б.А. Петров (рис. 6) в Институте им. Н.В. Склифосовского произвел первую в Советском Союзе «аортотомию» по поводу эмболии бифуркации аорты [цит. по 3]. Частичный успех такой операции (кровообращение в конечностях было восстановлено, но потребовалась ампутация левой стопы и пальцев на правой стопе) был достигнут А.В. Гуляевым в 1940 г. Первая удачная эмболэктомия в Советском Союзе при эмболии бифуркации аорты в 1948 г. принадлежит Н.И. Блинову (Ленинград). Хирург оперировал больную 52 лет, страдающую декомпенсированным пороком митрального клапана, мерцательной аритмией и получающую хинидин. От предложенной операции больная сначала отказалась, поэтому эмболэктомия была произведена только спустя 3 ч [3].

Рис. 6. Б.А. Петров.

Несмотря на опубликованные работы J. McLean (рис. 7), A. Carrel (рис. 8) и других хирургов о значительном числе удачных эмболэктомий к середине 30-х годов прошлого века, эта операция не получила такого широкого распространения, которого заслуживает. По словам американского хирурга Меррея, наблюдалось некоторое разочарование в эмболэктомии ввиду того, что часто развивающийся вторичный тромбоз сводил на нет достигнутые в первые минуты блестящие результаты операции. Причиной неудач, несмотря на своевременное поступление ряда больных и тщательную оперативную технику, в значительной степени служил «механический» подход к данному заболеванию. Результаты операций значительно улучшились после того, как в процессе лечения стали применять различные методы борьбы со спазмом сосудов и антикоагулянты. Революционным прорывом в лечении больных с острой артериальной непроходимостью явилось создание баллонного катетера T. Fogarty (рис. 9), 1963 [6], что значительно облегчило технику выполнения эмболэктомии (рис. 10, 11).

Рис. 7. J. McLean.

Рис. 8. A. Carrel.

Рис. 9. Thomas J. Fogarty.

Рис. 10. Схематическое изображение устройства для тромбэктомии из оригинальной работы Т. Фогарти.

Рис. 11. Катетер Фогарти, использующийся в хирургической практике.

Проблема острой непроходимости магистральных артерий, в частности эмболии артерий нижних конечностей, получила дальнейшее углубленное изучение в 70—80-е годы XX века благодаря работам В.С. Савельева (рис. 12), И.И. Затевахина, которые способствовали внедрению в клиническую практику новых технологий в области биохимии, физиологии, фармакологии и хирургических методов лечения. Так, в клинике В.С. Савельева был накоплен самый большой в мировой практике опыт лечения больных с острыми тромбозами и эмболиями магистральных артерий [7].

Рис. 12. В.С. Савельев.

Последние десятилетия XX века ознаменовались появлением тромболитических препаратов, которые начали активно применяться в лечении больных с острыми окклюзиями артерий и сосудистых протезов без использования механической тромбэктомии.

В 1984 г. Snideman и соавт. впервые сообщили об использовании чрескожной тромбэктомии путем транскатетерной аспирации крупных эмболов, образующихся во время чрескожной транслюминальной ангиопластики.

Возникновение методики эндоваскулярной тромбэктомии было связано с попыткой объединения преимуществ открытой хирургии (быстрое и при идеальных условиях полное восстановление кровотока) и эндоваскулярных вмешательств (малоинвазивность). К эндоваскулярным вмешательствам при острой ишемии нижних конечностей относят мануальную аспирационную, реолитическую (гидродинамическую), ротационную, аспирационную тромбэктомии, фармакомеханический тромболизис. Данные многочисленных исследований указывают на впечатляющие результаты [8], однако из-за дороговизны и малой доступности использования этих методик они не находят применения в повседневной клинической практике.

Несмотря на совершенствование инструментальных методов диагностики, детально изученную и отработанную технику реваскуляризирующих операций, летальность при острой артериальной недостаточности нижних конечностей остается высокой. По данным отечественных и зарубежных хирургов, развитие острой ишемии конечностей приводит к инвалидизации 15—25% больных, а летальность остается на уровне тех же 20—30% [9]. Следует отметить, что оперативное лечение проводится в настоящее время основным методом. В большей степени эти результаты обусловлены декомпенсацией хронической сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.) у пожилых пациентов, поступающих в поздние сроки ишемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.