Актуальность
Пациенты зачастую недовольны своей улыбкой, при этом на приеме точно не могут сформулировать, что именно они хотят получить. Для оценки эстетической составляющей лица, зубов, губ существует множество факторов, составляющих красивую гармоничную улыбку.
Цель исследования — анализ анатомических закономерностей, составляющих основную часть красивой гармоничной улыбки; определение участия анатомических компонентов в красивой улыбке.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 109 добровольцев — студентов III—IV курсов ВолгГМУ в возрасте 20—23 лет, представивших для анализа свои фотографии, на которых они улыбаются (в марте 2018 г. в ВолгГМУ был проведен конкурс «Улыбка ВолгГМУ»). Анатомическому анализу были подвергнуты губы, зубы, щеки, состояние носогубной борозды, мимические мышцы и лицевой нерв.
Анатомические закономерности эстетичной улыбки исследовались на стоматологическом приеме у 37 пациентов и 72 клинических ординаторов, обучающихся на кафедре стоматологии ИНМФО ВолгГМУ. Пациенты согласно половому признаку распределены следующим образом (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по половому признаку
| Обследованные | Мужчин | Женщин | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| Пациенты | 15 | 41 | 22 | 59 |
| Ординаторы | 38 | 53 | 34 | 47 |
На этапе анализа полученных результатов к обсуждению привлекались косметологи и пластические хирурги клиник «Muse klinik» (Москва) и «Движение» (Волгоград).
Анализ и статистическую обработку данных исследования проводили методом математической статистики с помощью программы «Microsoft Excel» к программной операционной системе MS Windows ХР (Microsoft Corp., США) в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики, а также статистический программный пакет Stat Soft Statistica v6.0.
Результаты
Губы являются основным анатомическим компонентом улыбки. Наружная, видимая (кожная) поверхность губ покрыта кожей, содержащей сальные, потовые железы и волосяные фолликулы. Промежуточная часть, pars intermedia labii, участок розового цвета, тоже имеет кожный покров, но роговой слой сохраняется только в наружной зоне, где он становится тонким и прозрачным. Красная кайма губы обильно кровоснабжается и иннервируется, благодаря чему красный край губы очень чувствителен. Промежуточная часть губы со стороны преддверия рта переходит в слизистую (заднюю) часть губы, обращенную к зубам. Она покрыта слизистой оболочкой, переходящей в слизистый покров десен. При переходе слизистой оболочки губ в десны образуются две срединные вертикальные складки, получившие название уздечки верхней губы и уздечки нижней губы. Толщу губ образуют преимущественно круговая мышца рта, рыхлая соединительная ткань, кожа, слизистая оболочка и губные слюнные железы [1].
От щек верхняя губа отделена носогубной складкой. Нижняя губа отграничивается от подбородка горизонтальной подбородочно-губной бороздой.
Строение губ характеризуется полиморфизмом. По толщине губы делятся на тонкие, средние, толстые, вздутые. Верхняя губа может выступать вперед (прохейлия), иметь вертикальный профиль (ортохейлия), реже — отступать назад (опистохейлия). Наиболее толстые (вздутые) губы и прохейлия характерны для негроидно-австралоидной расы. Европеоидам свойственна ортохейлия, с небольшим вертикальным выступом верхней губы. Наиболее тонкие губы встречаются у некоторых народов на Севере Азии. Опистохейлия зачастую обусловлена неправильным прикусом. Еще одним антропологическим признаком является контур верхней губы, который может быть вогнутым, прямым, выпуклым.
Для оценки изменения губ при улыбке очень удобна схема, предложенная Е.И. Губановой (2009) (рис. 1) [2].
Рис. 1. Линейные параметры губ по Е.И. Губановой.
1 — ширина губ; 2 — толщина/высота губ; 3 — высота верхней губы; 4 — высота кожной части верхней губы; 5 — высота красной каймы верхней губы; 6 — высота латеральной части верхней губы; 7 — высота центральной части красной каймы верхней губы; 8 — высота центральной части красной каймы нижней губы.
Некоторые линейные параметры губ при улыбке изменяются.
Ширина губ определяется в состоянии покоя взаимоотношением расстояния между углами (комиссурами) рта и вертикальными линиями, опущенными вниз от середины зрачка. По величине различают:
— большие губы, если комиссуры за наружным лимбом;
— средние губы, если комиссуры на уровне зрачковой линии;
— маленькие губы, если комиссуры в пределах межлимбового расстояния.
При улыбке ширина губ увеличивается вне зависимости от их исходной величины. Распространенность губ в зависимости от их толщины отражена в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность губ в зависимости от их толщины
| Тип губы | Большие | Средние | Маленькие |
| Мужчина | |||
| абс. число | 17 | 24 | 12 |
| % | 32 | 45 | 23 |
| Женщина | |||
| абс. число | 36 | 12 | 8 |
| % | 64 | 21 | 15 |
Преимущественно у мужчин встречаются чаще губы средних размеров (45%), у женщин — больших (65%). Следует отметить, что не у всех лиц женского пола толщина губ является естественной, вероятно, увеличение губ обусловлено определенными медицинскими процедурами. Толщина/высота губ может быть оценена только при закрытой улыбке и она при этом имеет тенденцию к уменьшению. Аналогичным образом изменяются высота красной каймы верхней и нижней губ.
Высота/толщина верхней губы при горизонтальной, депрессорной и закрытой леваторной улыбке остается неизменной, а при открытой леваторной улыбке уменьшается.
Для определения выступа верхней губы обычно пользуются двумя точками li — labiale inferius и sn — subnasale. При улыбке отмечается уменьшение выступа верхней губы, что необходимо учитывать при контурной пластике губ в косметологии (рис. 2).
Рис. 2. Определение выступания контура верхней губы в покое (а) и при улыбке (б).
На верхней губе отмечается различной выраженности вертикальный желобок, ограниченный двумя валиками по краям — philtrum. Обычно в состоянии покоя его глубина составляет 1—2 мм, а ширина — 1/5 от ширины сомкнутых в горизонтальном положении губ. При улыбке выраженность и глубина philtrum уменьшается, а ширина остается в прежних соотношениях с шириной губ. Вдоль верхнего края красной каймы губ имеются два плавно изогнутых валика кожи, оттеняющие красную кайму губ от кожи верхней губы своим более светлым оттенком — «лук Купидона», хорошо выраженные в состоянии покоя. При улыбке изгиб «лука Купидона» становится более плавным (рис. 3).
Рис. 3. Состояние вертикальной борозды верхней губы «philtrum» и «лука Купидона» в состоянии покоя (а) и при леваторной улыбке (б).
Зубы. Положение губ напрямую зависит от поддержки их изнутри зубным рядом, что обусловливает необходимость содружества стоматологов-ортопедов и врачей-косметологов при коррекции губ. В критериях эстетики улыбки обязательно оценивается уровень положения губ и его взаимосвязь с зубным рядом. Согласно предложению А.С. Архангельской (2018), уровень положения губ целесообразно выражать в баллах, в зависимости от степени визуализации коронок зубов во время улыбки:
— полная визуализация коронки зуба и зубодесневого сосочка — 0 баллов;
— верхняя губа закрывает 1/2—2/3 коронки зуба — 1 балл;
— наряду с коронкой визуализируется десны на протяжении более 2 мм — 2 балла.
Зубы и десны являются обязательным компонентом красивой улыбки. Особенно актуален внешний вид десны при открытой десневой леваторной улыбке, а наличие рецессии десны существенно снижает эстетику улыбки (рис. 4).
Рис. 4. Рецессия десны.
Скученность зубов (рис. 5) — патология зубных рядов, характеризующаяся тесным расположением зубов в результате дефицита места. Вследствие сужения дуг зубы могут смещаться вестибулярно или орально, наклоняться, разворачиваться вокруг своей оси, налегать на коронки соседних зубов. Для устранения скученности зубов используют трейнеры, пластиночные механически действующие аппараты, биоблоки, брекет-системы. При чрезмерном дефиците места, а также в случае макродентии показано оперативное лечение с удалением отдельных зубов.
Рис. 5. Скученность и дистопия зубов.
Тремы зубного ряда (рис. 6) — увеличенный более 1 мм промежуток между зубами считается физиологичным явлением в период роста челюстей у детей и смены молочного прикуса на постоянный. Если тремы наблюдаются у взрослого человека, то служат причиной развития ряда патологических состояний в полости рта, зачастую снижающей эстетику улыбки. Распространенность трем и диастем составила 5% у мужчин и 8% у женщин. Исключением являются диастемы — увеличенный промежуток между передними резцами. Благодаря наличию такой особенности у целого ряда медийных персон (Вахтанг Кикабидзе, Майкл Тайсон, Ванесса Паради) диастема зубного ряда стала элементом моды и зачастую моделируется по пожеланию клиентов в стоматологических клиниках.
Рис. 6. Тремы зубного ряда.
В норме нижние зубы должны быть перекрыты резцами верхней челюсти не более чем на 1/3 высоты коронки. В случае, если верхние резцы значительно закрывают нижние, говорят о вертикальной аномалии прикуса, значительно снижающей функцию жевания и эстетику улыбки (рис. 7) [3].
Рис. 7. Глубокое резцовое перекрытие.
Аномалии формы зубных коронок — врожденные анатомические нарушения конфигурации зубных коронок, обусловливающие проблемы с жеванием пищи и эстетическим восприятием улыбки. Лечение аномалий заключается в воссоздании правильной анатомической формы зубов и восстановлении их функции при помощи методов терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Выбор конкретного способа лечения зависит от вида аномалии формы зубов и степени ее выраженности (рис. 8). Отсутствие зубов может быть врожденным и приобретенным. Данный факт существенно снижает эстетическое содержание улыбки. Улыбка «щербатым ртом» в русской литературе носит зачастую насмешливое значение [4].
Рис. 8. Вариант аномалии формы и количества зубов.
Ангуляция и ротация центральных резцов — врожденное нарушение прикуса, заключающееся в нарушении оси центрального резца по отношению к зубному ряду. Существенно снижает эстетическое восприятие улыбки и нуждается в ортодонтическом лечении (рис. 9).
Рис. 9. Ангуляция и ротация центральных резцов.
Щеки. Принимают участие в формировании улыбки, а также влияют на ее субъективное восприятие. При любой улыбке, но особенно выраженно при открытой леваторной, щеки изменяют свою форму и положение, смещаясь в переднезаднем направлении. Этому способствует движение следующих мимических мышц: большая и малая скуловые мышцы, мышца, поднимающая угол рта, щечная мышца и мышца, опускающая угол рта.
Считается, что ямочки на щеках придают улыбке и лицу неповторимый оттенок искренности и открытости. Ямочки чаще встречаются у людей с квадратной и трапециевидной формами лица и наследуются по доминантному типу. Люди с такой формой лица имеют выраженные скуловые дуги и развитые жевательные мышцы. По своей форме ямочки бывают округлыми или щелевидными (вытянутыми). Округлые чаще располагаются в центре щечной области в проекции комка Биша (рис. 10). Щелевидные располагаются чаще ближе к углу рта, являясь своеобразным продолжением носогубной борозды (рис. 11). Обычно ямочки мало заметны в спокойном состоянии мышц лица и проявляются только при улыбке или интенсивной мимике [5].
Рис.10. Округлые ямочки на щеках располагаются в проекции комка Биша в центре щечной области.
Рис. 11. Щелевидные (вытянутые) ямочки на щеках располагаются ближе к углу рта, являясь продолжением носогубной борозды.
Основную роль в образовании щечной ямочки смеха играет большая скуловая мышца (musculus zygomaticus major). Последняя имеет вид хорошо развитого мышечного тяжа, берущего начало от facies lateralis скуловой кости и заканчивающегося вплетением в круговую мышцу рта. Сокращение большой скуловой мышцы направлено вверх и латерально. Одним из вариантов строения этой мышцы является ее V-образная форма. Дополнительный тяж мышцы прикрепляется к коже угла рта, обусловливая при своем сокращении появление щелевидных ямочек. В случае, если этот дополнительный мышечный тяж прикрепляется к коже щечной области, образуются ямочки округлой формы. При улыбке мышца сокращается, затягивая прикрепленный участок внутрь, что и образует ямочку. У мужчин ямочек на щеках не отмечается, у женщин — в 23 (41,1%) случаях. На пухлых щеках ямочка более заметна, так как участок вокруг приращения мышцы к коже дополнительно приподнят жировой прослойкой (рис. 12). С возрастом эффект ямочки может пропасть — за счет истончения жирового слоя и (или) растяжения большой скуловой мышцы.
Рис. 12. Вариант V-образного строения большой скуловой мышцы и появление округлых ямочек в месте прикрепления ее заднего тяжа к коже щечной области.
Носогубная борозда (sulcus nasolabialis) является следствием сокращения мимических мышц рта. При улыбке выраженность носогубной борозды увеличивается. Особенно наглядно это проявляется при открытой леваторной улыбке, создающей предпосылки для образования кожного залома, становящегося видимым даже в состоянии покоя. У некоторых индивидуумов при открытой леваторной улыбке носогубная борозда продолжается на подбородочную область в виде вертикальной щечно-подбородочной складки (рис. 13).
Рис. 13. Формирование носогубной борозды (а) и щечно-подбородочной складки (б) при открытой широкой леваторной улыбке.
Мимическая мускулатура улыбки. Общепринятым является мнение, что в формировании улыбки принимают участие мимические мышцы ротовой щели, однако при всей обоснованности этого мнения необходимо отметить, что в формировании улыбки могут принимать участие все мимические мышцы лица.
До настоящего времени идут дискуссии о строении и функции круговой мышцы рта (musculus orbicularis oris) — основной при формировании улыбки. Это мышца, как и круговая мышца глаза, — сфинктер без костного прикрепления, имеет вид плоской мышечной пластинки, которая циркулярно окружает ротовое отверстие.
Однако в отличие от круговой мышцы глаза, как и других сфинктеров, спектр движений круговой мышцы рта — не просто сжимание и разжимание, а гораздо более сложный, необходимый как для артикуляции, так и для выражения эмоций, в том числе улыбки. Разделение круговой мышцы рта на pars labialis и pars marginalis является, с нашей точки зрения, больше условным, чем структурным, так как ни в одной из работ нам не встретилось четких границ и морфологических отличий одной части от другой, а волокна круговой мышцы глаза тесно переплетены между собой и волокнами содружественных мышц ротовой щели. Более правильным как с анатомической точки зрения, так и с точки зрения функциональной анатомии следует считать разделение этой мышцы на верхнюю, расположенную на верхней губе, и нижнюю, расположенную на нижней губе, части. Точкой их сопряжения служит узел угла рта (modiolus anguli oris), где происходит соединение мышечных волокон нижней и верхней частей. В этом месте также отмечается вплетение других мышц ротовой щели. Тезис о том, что круговая мышца рта не имеет костного крепления, тоже можно подвергнуть сомнению, так как имеются многочисленные точки костной фиксации других мышц ротовой щели, расположенные радиально к ротовой щели (рис. 14).
Рис. 14. Взаимосвязь круговой мышцы рта с содружественными мимическими мышцами и местами их прикрепления.
1 — musculus levator labii superioris alaeque nasi — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 2 — musculus levator labii superioris — мышца, поднимающая верхнюю губу; 3 — musculus levator anguli oris — мышца, поднимающая угол рта (вариант прикрепления); 4 — musculus zygomaticus minor — малая скуловая мышца; 5 — musculus zygomaticus major — большая скуловая мышца; 6 — musculus risorius — мышца смеха; 7 — musculus depressor anguli oris — мышца, опускающая угол рта; 8 — musculus orbicularis oris — круговая мышца рта (нижняя часть); 9 — musculus levator anguli oris — мышца, поднимающая угол рта (вариант прикрепления); 10 — musculus orbicularis oris — круговая мышца рта (верхняя часть); 11 — musculus buccinator — щечная мышца; 12 — musculus risorius — мышца смеха; 13 — modiolus anguli oris — узел угла рта; 14 — musculus depressor labii inferioris — мышца, опускающая нижнюю губу.
Благодаря этому механизму круговая мышца рта становится ключевым звеном вербального общения, выражения эмоций — улыбки, а также вспомогательных движений при приеме пищи [6].
Отдельно необходимо упомянуть подбородочную мышцу, являющуюся одной из самых сильных мимических мышц и не имеющую связи с круговой мышцей рта. Она начинается от луночковых возвышений резцов нижней челюсти и прикрепляется к коже подбородка на всем протяжении, воздействуя косвенно на нижнюю губу, поднимая кверху и выворачивая ее за счет подтягивания кожи подбородка вверх. На коже подбородка при этом образуются небольшие ямочки.
Анализируя взаимодействие мимических мышц лица, следует отметить, что при улыбке весь SMAS1-слой лица (Superficial muscle-aponeurotic system) приходит в состояние функциональной активности за счет сокращения большей части образующих его мимических мышц (рис. 15). Исключением из этого являются мышцы-депрессоры. За счет расслабления последних и сокращения всех остальных мышц мягкий остов лица смещается вверх, нивелируя силу гравитации и образующийся при этом птоз тканей лица. Вместе с тем при широкой леваторной улыбке создаются предпосылки для образования кожных заломов, которые с возрастной потерей эластичной способности кожи превращаются в глубокие морщины [7].
Рис. 15. Векторы тяги мимических мышц лица и признаки функциональной активности SMAS-слоя лица при открытой леваторной улыбке.
1 — musculus epicranius (venter frontalis) — надчерепная мышца (лобное брюшко); 2 — musculus orbicularis oculi — круговая мышца глаза; 3 — musculus procerus — мышца гордецов; 4 — musculus levator labii superioris et alaeque nasi — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 5 — musculus nasalis — носовая мышца; 6 — musculus levator labii superioris — мышца, поднимающая верхнюю губу; 7 — musculus levator anguli oris — мышца, поднимающая угол рта (вариант прикрепления); 8 — musculus zygomaticus minor — малая скуловая мышца; 9 — musculus zygomaticus major — большая скуловая мышца; 10 — musculus buccinator — щечная мышца (верхняя порция); 11 — musculus risorius — мышца смеха; 12 — musculus buccinator — щечная мышца (нижняя порция); 13 — musculus orbicularis oris — круговая мышца рта; 14 — musculus depressor anguli oris — мышца, опускающая угол рта; 15 — musculus depressor labii inferioris — мышца, опускающая нижнюю губу; 16 — musculus mentalis — подбородочная мышца; 17 — горизонтальная подбородочная борозда*; 18 — modiolus anguli oris — узел угла рта (точка проекции); 19 — формирование кожного залома в месте перехода носогубной борозды в щечно-подбородочную складку*; 20 — sulcus nasolabialis — носогубная борозда; 21 — место формирования нижних горизонтальных морщин орбитальной области — кожная борозда между нижним веком и щекой; 22 — складка нижнего века*; 23 — расходящиеся радиальные периорбитальные морщины «гусиная лапка»*; 24 — складка верхнего века*; 25 — нависание верхнего века*; 26 — место формирования вертикальных морщин переносицы*; 27 — место формирования горизонтальных морщин лба*.
* — термин не отражен в международной анатомической терминологии.
Лицевой нерв. Его можно смело называть основным нервом улыбки. В формировании улыбки принимают участие II, III и IV ветви лицевого нерва, поэтому во всех разработанных градациях парезов лицевого нерва так или иначе учитывается изменение характера улыбки. В некоторых случаях при повреждении отдельных ветвей лицевого нерва дисфункция мимических мышц не видна в состоянии покоя, а проявляется только при формировании улыбки [8].
Определение повреждения ветвей лицевого нерва проводится согласно принципам топической диагностики по дисфункциональным расстройствам содружественных мышц [9]. Так, скуловой нерв иннервируют скуловые мышцы, круговую мышцу глаза и другие мимические мышцы окологлазничной области. При выключении иннервации больные жалуются на отсутствие смыкания век при моргании, невозможность сомкнуть веки при зажмуривании, слезотечение, быструю утомляемость при чтении. При произвольном формировании улыбки наблюдается асимметрия ротовой щели (асимметричная улыбка) с опусканием уголка рта (за счет преобладания депрессоров) и смещением губ в здоровую сторону (рис. 16).
Рис. 16. Нейропатия лицевого нерва с преимущественным поражением скуловой ветви слева.
Щечный нерв, направляясь к крылу носа и углу рта, иннервирует щечную, носовую и другие мышцы, расположенные вокруг рта. При изолированном поражении щечной ветви лицевого нерва больные жалуются на нарушение приема пищи, которая остается между слизистой оболочкой щеки и зубами, нарушение носового дыхания на стороне поражения [10]. При осмотре у них определяется сглаженность носогубной складки и уплощение крыла носа, нарушение или полное отсутствие подвижности верхней губы и крыла носа. При открытой леваторной улыбке отмечается уплощение половины верхней губы и смещение ее в здоровую сторону (рис. 17).
Рис. 17. Легкий парез щечной ветви лицевого нерва, состояние после паротидэктомии [8].
Краевая ветвь нижней челюсти идет вниз и медиально и плавно переходит на край нижней челюсти. Иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта. Наиболее часто при ее поражении наблюдаются нарушение подвижности угла рта и асимметричная улыбка — смещение средней линии рта в здоровую сторону [11]. При улыбке угол рта на стороне поражения занимает более высокий, чем на здоровой стороне, уровень. У больных нарушается акт жевания, жидкая пища не удерживается в полости рта, затрудняется речь (рис. 18).
Рис. 18. Нейропатия лицевого нерва с преимущественным поражением краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва справа.
Заключение
Таким образом, на основании перечисленных параметров и с учетом анатомической особенности улыбки врачи смогут удовлетворить потребности пациента. Важнейшим фактором эстетичной улыбки являются ее анатомические компоненты, анализ которых необходим при формировании дизайна улыбки.
Представленный анализ анатомических компонентов можно использовать при дизайне улыбки в различных отраслях эстетической медицины.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Воробьев
Сбор и обработка материала — Ю.А. Македонова, Е.С. Александрина
Статистическая обработка — Е.Е. Писарева
Написание текста — Е.Е. Писарева
Редактирование — А.А. Воробьев, Ю.А. Македонова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.