Анализ структуры онкологической заболеваемости женского населения позволил выявить, что лидирующие позиции занимает патология именно репродуктивной системы [1]. Подобная тенденция обусловливает необходимость поиска и разработки хирургических лечебных методик с высоким коэффициентом эффективности и возможностью их дальнейшего совершенствования.

Новым этапом развития малоинвазивных методов стало внедрение в практику высокотехнологичных робот-ассистированных операций, которые позволили вывести развитие хирургии, в том числе и в онкогинекологии, на более высокий уровень. Применение такого типа операций позволило значительно расширить возможности врача [2—4]. Начало развития роботизированной хирургии, вероятно, стоит отнести к 1985 г., когда V. Kwoh, используя робота Puma 560, провел пункцию головного мозга [1, 5]. А уже в 1999 г. была разработана и выпущена роботизированная система da Vinci, одобренная FDA, которая в настоящее время считается самым распространенным типом систем для выполнения робот-ассистированных лапароскопических операций [6, 7].

На сегодняшний день роботическая хирургия используется во многих отраслях медицины. В настоящее время мировым врачебным сообществом накоплен значительный опыт малоинвазивных операций с использованием робототехники в области гинекологии и онкогинекологии, демонстрирующей преимущества высокотехнологической разработки [8]. В данном ключе показателен обзор K. Alshowaikh и соавт. [9] из California Institute of Behavioral Neurosciences & Psychology, в котором авторами представлено сравнение двух малоинвазивных хирургических методов. Размер выборки для этого систематического обзора составил 57 697 женщин, из которых 16 826 была выполнена робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия, а остальным пациенткам (40 871) удаление матки осуществили классическим лапароскопическим методом. Одним из параметров сравнения стала длительность хирургического вмешательства. Так, при выполнении роботической гистерэктомии продолжительность операции составила от 75 до 306 мин; при лапароскопическом удалении матки этот показатель был 53—323 мин. В ходе анализа частоты послеоперационных осложнений отмечено, что их количество значительно меньше в группе пациенток, у которых проводилась роботическая гистерэктомия; относительно интраоперационных осложнений статистически значимых различий между группами не выявлено. На увеличение количества осложнений оказывали влияние такие факторы, как отягощенный соматический анамнез пациенток, сопутствующее ожирение той или иной степени выраженности, возраст, проведение обширного хирургического вмешательства, привлечение учащихся.

M. Brunes и соавт. [10] показали, что частота послеоперационных осложнений, особенно раневых инфекций, в течение года после выполнения гистерэктомии была выше у женщин с ожирением II—III степени. Было подчеркнуто, что влияние ожирения как фактора риска развития патологических состояний в послеоперационном периоде равнозначно и не зависит от используемого хирургического доступа. Примечательно, что согласно данным этого исследования, частота конверсий была ниже при роботической гистерэктомии у пациенток с индексом массы тела 30 кг/м² и более.

Согласно исследованию A. Fader и соавт. [11], не выявлено достоверных различий показателей выживаемости с прогрессированием заболевания и без такового в группах, где выполнялись операции по поводу рака эндометрия лапаротомным, лапароскопическим и робот-ассистированным лапароскопическим доступами. Особого внимания заслуживает удаление лимфатических узлов у пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы. A. Fader и соавт. [11] показали, что количество удаленных лимфатических узлов у пациенток, которым проводилось малоинвазивное хирургическое вмешательство, было больше, чем при лапаротомном доступе, а в лапароскопической и роботической группах оно было одинаковым. В другом исследовании, проведенном G. Corrado и соавт. [12], отмечено, что при начальных стадиях рака эндометрия 3-летняя общая выживаемость после выполнения операции абдоминальным доступом составила 86,7%, а при роботической гистерэктомии — 91,5%. При этом 3-летняя выживаемость без рецидива была 92,1 и 91,5% соответственно.

Особого интереса заслуживает выполнение поясничных лимфаденэктомий при помощи робот-ассистированной хирургии. В китайском систематическом обзоре было включено 9 исследований (7 нерандомизированных и 2 рандомизированных) с участием 914 участников. Из них 332 пациентам были проведены роботизированные операции и 582 пациентам — обычная лапароскопия. В сообщении авторов отмечено, что значительное снижение общей интраоперационной кровопотери (медиана –149,1; 95% ДИ: от –218,4 до –79,91) (в мл) наблюдалось в роботизированной группе по сравнению с группой обычной лапароскопии. Однако в общих результатах не было отмечено существенной разницы в длительности операций, сроке пребывания в стационаре и частоте осложнений. Анализ выявил, что роботическая группа характеризовалась менее длительным временем операции при использовании забрюшинного доступа. Авторы сделали вывод, что роботическая хирургия имеет значительное преимущество перед традиционным лапароскопическим подходом при поясничной лимфаденэктомии при гинекологических злокачественных новообразованиях [13].

В настоящее время робот-ассистированные оперативные вмешательства в различных направлениях медицины получают всю большую распространенность. Количество установленных роботизированных систем, используемых в разных странах, уже превысило 7,5 тыс., а к концу 2022 г. в мире было выполнено около 11 млн операций с применением роботических установок. В нашей стране общее количество роботизированных оперативных вмешательств составило более 29 тыс. [14].

Активное внедрение в практику роботизированных технологий затронуло многие ведущие медицинские организации, в том числе и ГКБ им. С.П. Боткина (Москва), где роботическую систему da Vinci Si установили в 2014 г. В 2022 г. была введена в эксплуатацию модернизированная система da Vinci Xi. На сегодняшний день накоплен достаточный опыт в проведении малоинвазивных операций с использованием робототехники в области онкогинекологии.

Цель исследования — оценить возможность проведения робот-ассистированных операций при всех актуальных нозологиях в малоинвазивной онкогинекологии.

Материал и методы

В онкогинекологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина с использованием робототехники с февраля 2020 г. по апрель 2023 г. выполнено 68 хирургических вмешательств по поводу рака эндометрия IA—II стадии и рака шейки матки in situ — IA1 стадии. Возраст оперированных пациенток варьировал в диапазоне от 34 лет до 81 года, средний возрастной показатель составил 58,8 года. Учитывая степень значимости ожирения как фактора риска возникновения послеоперационных осложнений, у всех пациенток, вошедших в группу наблюдения, проводилось вычисление индекса массы тела. Его колебания составили от 18 до 46 кг/м², средние значения в группе наблюдения — 29,7 кг/м². Распределение пациенток по диагнозу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациенток в группы по онкологической патологии

Преобладание в группе наблюдения рака эндометрия является закономерным и демонстрирует корреляцию со структурой заболеваемости в онкогинекологии [14].

Распределение по объему выполненных робот-ассистированных операций при онкогинекологической патологии представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациенток по объемам операций

Все роботические гистерэктомии и тазовые лимфаденэктомии выполнялись с помощью системы da Vinci Si. При этом устанавливалось 4 троакара 8 мм, ориентированных на полость малого таза, и 1 троакар для ассистента 12 мм. В набор роботических инструментов входил 1 граспер, биполярный диссектор и ножницы с возможностью монополярной коагуляции.

Роботические гистерэктомии с тазовой и поясничной гистерэктомией выполняли при использовании системы da Vinci Xi. При выполнении парааортальной лимфаденэктомии забрюшинным доступом на первом этапе выполняли лапароскопический доступ и накладывали карбоксиперитонеум. Далее устанавливали троакар в левой подвздошной области на 2—3 см выше ости подвздошной кости, который вводили через слои апоневроза. Принципиально важным моментом было сохранить целостность брюшины. Поэтому после прохождения апоневроза и мышц предбрюшинно троакар разворачивали к поясничной мышце, после чего проводили мануальную отсепаровку тканей. Далее устанавливали лапароскоп и выполняли диссекцию тканей в краниальном направлении для введения дополнительных 2-го и 3-го троакаров диаметром 8 мм; 4-й троакар располагался слева от оптического, дополнительный троакар для ассистента ставили ниже дополнительных. Всего на забрюшинный доступ устанавливали 5 троакаров. Следующим этапом операции была диссекция анатомических ориентиров. Вначале выделяли поясничную мышцу, вдоль которой продолжали рассечение тканей в направлении левой общей подвздошной артерии. При ее визуализации проводили выделение сосудистого пучка воронкотазовой связки и мочеточника с отведением данных структур кверху.

После рассечения тканей осуществлялась диссекция вдоль гонадных сосудов в направлении левой почечной вены до ее визуализации (рис. 1). На промежуточном этапе диссекции мочеточник отсепаровывали в сторону паранефральной клетчатки с целью освобождения от натяжения вышележащих тканей. Следующий момент операции — выделение общей подвздошной артерии, левой стороны аорты и отходящей от нее нижней брыжеечной артерии. На последнем этапе проводили удаление парааортальных лимфатических узлов (рис. 2). Для этого первоначально проводили их диссекцию по латеральной стороне, затем — вдоль сосудов. При лимфаденэктомии с правой стороны действия повторяли в аналогичном порядке (рис. 3).

Рис. 1. Диссекция левой почечной вены.

Рис. 2. Анатомические соотношения в начале лимфаденэктомии.

Рис. 3. Начало диссекции в области нижней полой вены.

Результаты

Длительность роботической гистерэктомии составила от 70 до 200 мин, а среднее время проведения операции — 117 мин. Продолжительность гистерэктомии в сочетании с тазовой лимфаденэктомией была от 90 до 190 мин, а среднее время, затраченное на операцию, — 170,4 мин. В случае необходимости проведения поясничной забрюшинной лимфаденэктомии длительность оперативного лечения увеличивалась до 300—370 мин, при этом средний показатель составлял 332 мин соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика робот-ассистированных оперативных вмешательств

Было зафиксировано два осложнения в раннем послеоперационном периоде: в одном случае была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, что стало причиной смерти пациентки; во втором — кровотечение из троакарного отверстия, развившееся через 36 ч после операции и потребовавшее повторного хирургического вмешательства.

Оценивая результаты проведенных операций, отдельное внимание было обращено на количество удаленных лимфатических узлов. Так, при тазовой лимфаденэктомии их среднее количество составило 12,8, а поясничной локализации — 10,6.

Обсуждение

Роботическая хирургия в онкогинекологии является весьма перспективным направлением. Наиболее актуальна методика при раке эндометрия, а в отношении злокачественных заболеваний шейки матки и яичников имеются определенные ограничения [7]. P.T. Ramirez и соавт. [15] LACC Trial было проведено исследование, в котором сравнивали показатели безрецидивной выживаемости пациенток, оперированных по поводу рака шейки матки IA1—IB2 стадии с использованием различных методов хирургических вмешательств. Так, в группе, в которой пациенткам проводились миниинвазивные операции (робот-ассистированные и лапароскопические), безрецидивная выживаемость составила 86%, тогда как в группе открытой хирургии этот показатель был намного выше — 97%. В связи с этим хирургические вмешательства при раке шейки матки с использованием робототехники в настоящее время пока не получили широкого распространения.

Относительно рака яичников можно встретить публикации и отчеты зарубежных авторов [16, 17] о выполнении робот-ассистированных операций при начальных стадиях рака яичников и солитарных рецидивах, однако в целом данный метод в настоящее время не является рутинным и требует дальнейшего изучения и анализа.

Таким образом, наиболее актуальными операциями являются гистерэктомия и расширенный объем с тазовой и поясничной лимфаденэктомией.

Так, наши результаты продемонстрировали определенное сходство с данными литературы [8] по времени лапароскопической гистерэктомии. При этом диапазон длительности вмешательства в нашей серии операций имеет меньшие значения. Вероятно, это достигается за счет общей подготовленности коллектива и более ранним временем приводимых публикаций. Необходимо добавить, что нельзя выделить неблагоприятные факторы именно для роботических операций. Действительно, пожилой возраст, общая соматическая отягощенность, ранее перенесенные операции, а также ожирение и привлечение учащихся являются отягощающими хирургическое вмешательство обстоятельствами для всех видов операций, а не только для роботических. Онкологическая и хирургическая эффективность, а также безопасность метода имеют хорошую доказательною базу и по ряду основных параметров сопоставимы с лапароскопическими вмешательствами в соответствии с данными литературы [8, 11, 12]. В серии наших операций независимо от массы тела пациенток, возраста, соматических заболеваний не было ни одного случая конверсии. Это не характеризует роботические операции как более простые, а скорее свидетельствует, что общее широкое представление о малоинвазивном доступе позволяет избегать этих эпизодов как на этапе планирования операции при подборе пациенток, так и в ходе вмешательства. Продолжая тему расширения представления о малоинвазивных методиках, нужно отметить, что особенности роботической хирургии могут быть полноценно перенесены в обычный лапароскопический раздел хирургии. Как, например, у больных с ожирением для более удобного манипулирования применяется установка еще одного дополнительного троакара.

Впервые в РФ нашим коллективом выполнена забрюшинная поясничная роботическая лимфаденэктомия при раке тела матки. Опыт этих операций позволяет охватить зону поясничной лимфаденэктомии, которая при роботической хирургии трансабдоминальным доступом представляется сложной и не вполне эргономичной операцией. Из субъективных ощущений можно отметить меньшую усталость после длительных операций. Наше субъективное мнение находит подтверждение в различных публикациях, в которых описаны преимущества робот-ассистированных операций [3, 18]. Авторы выделяют следующие аспекты: при выполнении вмешательства хирург находится удаленно от операционного стола, эргономично располагаясь у пульта, что снижает усталость и напряжение и позволяет максимально сконцентрироваться на технике выполнения операции. Исключается тремор рук хирурга и ассистента; за счет трехмерной визуализации врачи получают хорошее качество изображения, а возможность 10-кратного увеличения позволяет детально изучить анатомические структуры [8, 19].

Однако, несмотря на большое количество достоинств робот-ассистированных оперативных вмешательств, существует ряд недостатков технологии по сравнению с лапароскопической гистерэктомией, к которым следует отнести высокую стоимость оборудования и расходных материалов [20—22].

Заключение

Роботическая хирургия в онкогинекологии допустима, безопасна и может полноценно использоваться при всех необходимых объемах операций, актуальных в разделе малоинвазивной хирургии в соответствии с современными требованиями. Учитывая, что роботические технологии будут развиваться дальше, то именно в этом направлении нужно ожидать наиболее интересных технологических прорывов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.Н. Греков, Е.Г. Новикова, В.А. Алимов

Сбор и обработка материала — А.М. Данилов, А.В. Сажина, И.И. Куранов, П.Н. Афанасова

Статистическая обработка — А.М. Данилов

Написание текста — А.М. Данилов, В.А. Алимов

Редактирование — В.А. Алимов, Д.Н. Греков, Е.Г. Новикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.