Основная причина развития нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей при расширенных хирургических вмешательствах по поводу рака шейки матки (РШМ) — повреждение компонентов вегетативной нервной системы малого таза [1]. Сохранение вегетативных нервных волокон при модифицированной расширенной нервосберегающей радикальной гистерэктомии (НРГЭ) позволяет избежать таких послеоперационных осложнений, как нарушение функции нижних мочевых путей, снижение моторики прямой кишки, сексуальная дисфункция. Нервосберегающий подход позволяет минимизировать число случаев дисфункции нижних мочевых путей, которая носит кратковременный характер [2]. При этом показатели 5-летней общей и безрецидивной кумулятивной выживаемости пациенток после нервосберегающей операции не отличаются от таковых после стандартного хирургического лечения и достигают 84—91% [3].
У половины больных РШМ средний возраст не превышает 50 лет, поэтому данная группа требует особого внимания в сохранении качества жизни ввиду своей социальной активности [4]. В связи с этим в настоящее время продолжается поиск методов, улучшающих качество жизни пациенток после хирургического лечения. Зачастую при традиционной технике диссекции хирург сталкивается с затрудненной визуализацией нервных волокон, что приводит к повреждению функционально важных сплетений. К тому же анатомическое сохранение нервного сплетения с использованием коагуляции не позволяет сохранить функциональную целостность ввиду высокой чувствительности микроскопических нервных волокон к термическому воздействию. Нервные волокна реагируют на высокую температуру, при этом происходит периневральный отек, формируются фиброз, демиелинизация и, как следствие, — необратимая дегенерация нерва [5].
Рассечение тканей с помощью водоструйного диссектора является технологией, которая позволяет сохранить анатомическую и функциональную целостность нервных волокон. Принцип действия метода заключается в подаче жидкости под давлением из сопла аппликатора. При ее воздействии на ткани образуется пространство расширения, в которое поступает жидкость под давлением, обеспечивая тем самым сепарацию нерва и сосудов от окружающих соединительной и жировой тканей [6]. Основными преимуществами данного метода являются отсутствие термического воздействия на нервные волокна, а также полное выделение и визуализация нервного сплетения на протяжении [7].
В данной статье представлены техника метода водоструйной диссекции при НРГЭ, или расширенной РГЭ типа C1, и непосредственные результаты после хирургического лечения у пациенток с диагнозом РШМ IB1 — IIB стадий.
Материал и методы
В исследование включено 189 пациенток с морфологически верифицированным РШМ IB1—IIB стадий, которым в период 2017—2022 гг. проведена расширенная РГЭ. Основную группу составили 58 пациенток, которым выполнена расширенная РГЭ типа C1 с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией 2—4-го уровня и применением метода водоструйной диссекции с использованием установки ERBEJET2. В 1-ю группу контроля вошло 79 пациенток, которым произведено хирургическое лечение в объеме расширенной РГЭ типа C1 с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией 2—4-го уровня. Во 2-й группе контроля были 52 пациентки, которым выполнено хирургическое вмешательство в объеме расширенной РГЭ типа C2 с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией 2—4-го уровня. Критериями включения пациенток в настоящее исследование являлись: IB1—IIB стадии опухолевого процесса, общесоматический статус по шкале ECOG 0-1, отсутствие предоперационной лучевой и/или химиотерапии, а также выраженных уродинамических нарушений и патологии со стороны мочевыделительной системы.
Средний возраст пациенток в основной группе составил 44,2±10,5 года, в 1-й группе сравнения— 46,5±10,8 года, во 2-й группе сравнения — 48,7±9,3 года. В основной группе распределение по стадиям FIGO (2018) было следующим: IB у 52 (89,5%) пациенток, IIA у 4 (6,8%), IIB у 2 (3,4%). Пациентки 1-й группы сравнения были распределены по стадиям следующим образом: IB — 73 (92,4%), IIA — 2 (2,5%), IIB — 4 (5,1%), во 2-й группе сравнения соответственно IB — 43 (82,6%), IIA — 2 (3,9%), IIB — 7 (13,5%).
По данным морфологического исследования материала преобладал плоскоклеточный тип опухоли: в основной группе у 49 (84,4%) пациенток, в 1-й группе сравнения у 65 (82,3%), во 2-й группе сравнения у 44 (84,6%) (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика исследуемых групп
| Клинико-морфологическая характеристика | Группа больных, n (%) | p | ||
| основная, n=58 | 1-я сравнения, n=79 | 2-я сравнения, n=52 | ||
| Средний возраст, лет | 44,2±10,5 | 46,5±10,8 | 48,7±9,3 | >0,05 |
| FIGO стадия, (2018): | >0,05 | |||
| IB1 | 32 (55,1) | 55 (69,6) | 29 (55,8) | — |
| IB2 | 17 (29,3) | 17 (21,5) | 10 (19,2) | — |
| IB3 | 3 (5,1) | 1 (1,3) | 4 (7,7) | — |
| IIA1 | 3 (5,1) | 1 (1,3) | 1 (1,9) | — |
| IIA2 | 1 (1,7) | 1 (1,3) | 1 (1,9) | — |
| IIB | 2 (3,4) | 4 (5,1%) | 7 (13,5) | — |
| Гистологический тип опухоли: | >0,05 | |||
| плоскоклеточный рак | 49 (84,4) | 65 (82,3) | 44 (84,6) | — |
| аденокарцинома | 7 (12) | 12 (15,2) | 8 (15,4) | — |
| аденоплоскоклеточный рак | 3 (5,6) | 2 (2,5) | — | — |
Примечание. Встречаемость представлена в виде частот; ее сравнение осуществлялось с помощью точного теста Фишера. Количественные признаки представлены в виде М±SD; их сравнение осуществлялось с помощью теста Манна—Уитни.
Распределение больных по возрасту, стадиям и морфологической структуре опухолевого процесса в трех исследуемых группах было равнозначным и не имело достоверных различий (p>0,05).
Проведена статистическая обработка полученных данных с помощью R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Проверка данных на нормальность распределения была выполнена с помощью теста Шапиро—Уилка. В качестве описательных статистик для количественных показателей посчитаны средние ± средние квадратические отклонения (M (±SD); минимальные и максимальные значения в выборке. Сравнение медиан в группах проводили с помощью теста Манна—Уитни, сравнение частот — с помощью точного теста Фишера. Различия признавали статистически значимыми на уровне p<0,05.
На первом этапе выполняли мобилизацию матки за счет широкого раскрытия клетчаточных пространств малого таза и определяли плоскости локализации нервных структур малого таза. Вскрывали брюшину в области пузырно-маточной складки и вдоль круглых связок с обеих сторон до стенок таза. Круглые связки пересекали с обеих сторон, используя биполярную коагуляцию у стенок таза, и вскрывали брюшину над параметральными пространствами. Раскрывали околопузырные и околопрямокишечные клетчаточные пространства с обеих сторон. Одномоментно в околопрямокишечном пространстве между мезоуретером и внутренними подвздошными сосудами формировали латеральное параректальное пространство Лацко. Обозначали элементы тазовой фасции: пузырно-маточную/пузырно-вагинальную, кардинальную и крестцово-маточную связки (КМС). Выполняли тазовую лимфаденэктомию — удаляли клетчатку и лимфатические узлы вдоль общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов от бифуркации общих подвздошных сосудов до пупартовой связки, в области обтураторной ямки и вдоль пупочных артерий с обеих сторон.
На втором этапе формировали пространство Окабаяши (рис. 1). На латеральной поверхности КМС визуализировали проксимальную часть нижнего гипогастрального сплетения (plexus hypogastricus inferior). Струю воды диаметром 0,1 мм под давлением 35 Бар направляли параллельно плоскости КМС, отступив от визуализируемых нервных сплетений 3—5 мм. Выделение гипогастрального нерва проводили от мыса крестца до места пересечения с маточными сосудами. Сохраняли гипогастральный нерв в составе мезоуретера. Таким образом, в единой анатомической структуре — мезоуретральной пластинке — сохраняли мочеточник и гипогастральные нервы (рис. 2). Лопаточкой Буяльского мезоуретральную пластинку отводили латерально к стенке таза, после чего иссекали КМС от уровня крестца с помощью монополярной коагуляции.
Рис. 1. Раскрытие медиального параректального пространства с помощью водойструйного диссектора.
Рис. 2. Сохраненнный гипогастральный нерв в составе мезоуретера.
На третьем этапе после пересечения глубокой маточной вены выполняли диссекцию водной струей нижнего гипогастрального сплетения, располагающегося на боковом своде влагалища в околовлагалищной клетчатке (рис. 3). Тазовые внутренностные нервы, исходящие из корешков SII—IV крестцового сплетения парасимпатической нервной системы, определяли в дне околопрямокишечной ямки и прослеживали до тазового сплетения с помощью движений «рабочим» тупфером в переднезаднем направлении от крестца к кардинальной связке по дну и стенкам околопрямокишечного пространства. Далее с помощью водоструйного диссектора выделяли пузырные ветви тазового сплетения из толщи пузырно-маточной связки, после чего под визуальным контролем пузырных ветвей тазового сплетения проводили пересечение пузырно-маточной связки. Маточные веточки тазового сплетения пересекали. Тазовое сплетение после пересечения маточных веточек смещали латерально.
Рис. 3. Выделение нижнего гипогастрального сплетения с помощью водоструйного диссектора.
На четвертом этапе формировали пузырно-мочеточниковое пространство (пространство Ябуки) и сохраняли пузырные веточки тазового сплетения, заднюю часть пузырно-маточной связки иссекали. Формировали пузырно-мочеточниковое пространство (пространство Ябуки). Для четкой визуализации задней части пузырно-маточной связки и пузырных веточек тазового сплетения мочеточник и мезоуретральные ткани смещали латеральнее и отводили кверху (рис. 4). Жировую ткань задней части пузырно-маточной связки до уровня пузырных веточек тазового сплетения пересекали. Прослеживали мезоуретер с гипогастральным нервом, тазовое сплетение, пузырные веточки. Вегетативные нервные сплетения сохраняли в пределах интрафасциальных клетчаточных пространств. Накладывали зажим на паравагинальные ткани и отсекали влагалище на уровне верхней и средней трети.
Рис. 4. Сохраненные пузырные веточки нижнего гипогастрального сплетения.
Результаты
В основной группе применение метода водоструйной диссекции привело к статистически значимому сокращению времени хирургического вмешательства (213±57,3 мин против 337,2±70,0 и 304,1±85,2 мин; p<0,001). В основой группе средний объем кровопотери составил 114±28,8 мл, тогда как в 1-й и 2-й группах сравнения данный показатель был 430,6±265,6 и 712,5±299,1 мл соответственно (p<0,001). Средний уровень интраоперационного гемоглобина в основной группе составил 115±10,9 г/л, в 1-й и 2-й группах сравнения — 105,8±11,9 и 103±12,1 г/л (p<0,001) (табл. 2).
Таблица 2. Основные интраоперационные показатели
| Характеристика | Основная группа, n=58 | 1-я группа сравнения, n=79 | 2-я группа сравнения, n=52 | p | ||
| основная и 1-я группы | основная и 2-я группы | 1-я и 2-я группы | ||||
| Среднее время операции, мин | 213 (160—340) | 337,2 (180—400) | 304,1 (200—600) | <0,001 | <0,001 | 0,358 |
| Средний объем кровопотери, мл | 114 (50—200) | 430,6 (200—700) | 712,5 (300—1100) | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Средний уровень интраоперационного Hb, г/л | 115 (98—150) | 105,8 (96—126) | 103 (94—132) | <0,001 | <0,001 | 0,275 |
Примечание. Количественные признаки представлены в виде Me (Q1—Q3); сравнение осуществляли с помощью теста Манна—Уитни.
Применение метода водоструйной диссекции в основной группе позволило сократить время до удаления уретрального катетера (2,48 сут против 6,9 и 12,1 сут), а также минимизировать сроки восстановления мочеиспускания по критерию ООМ (объем остаточной мочи) менее 100 мл (3,1 сут против 10,2 и 21,2 сут) (p<0,001). В основной группе ни у одной пациентки в послеоперационном периоде не было отмечено клинических признаков нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В то время как в 1-й и 2-й группах сравнения пациентки сталкивались с проявлениями нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в 7,6 и 26,2% случаев соответственно (p<0,001) (табл. 3).
Таблица 3. Течение послеоперационного периода и сроки восстановления функции нижних мочевых путей
| Характеристика | Основная группа, n=58 | 1-я группа сравнения, n=79 | 2-я группа сравнения, n=52 | p | ||
| основная и 1-я группы | основная и 2-я группы | 1-я и 2-я группы | ||||
| Лимфорея, мл/сут | 262 (150—450) | 321 (180—450) | 290,3 (150—450) | 0,022 | 0,024 | 0,944 |
| Время удаления уретрального катетера, сут | 2,48 (1—4) | 6,9 (4—10) | 12,1 (8—16) | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Средний ООМ менее 100 мл, сутки | 3,1 (2—4) | 10,2 (4—16) | 21,2 (9—25) | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| Койко/дни, сут | 10,4±2,94 (6—17) | 16,8±9,5 (9—21) | 20,3±10,5 (10—28) | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
Примечание. Количественные признаки представлены в виде Me (Q1—Q3); сравнение осуществляли с помощью теста Манна—Уитни.
Обсуждение
В последние годы активно изучаются нервосберегающие подходы и функциональные результаты после хирургического лечения РШМ. Так, в работе A. Yamamoto и соавт. [8] проводилось сравнение послеоперационных функциональных результатов после радикального хирургического лечения РШМ. В послеоперационном периоде у пациенток после НРГЭ в 80,6% случаев отмечено полное восстановление функции мочеиспускания, в то время как у пациенток после радикального хирургического лечения без сохранения нервных сплетений данный показатель не превышал 46,7%. После сохранения нервных сплетений среднее время установления мочеиспускания после удаления уретрального катетера составило 6 дней, в группе сравнения функция восстанавливалась в течение 13,5 дня (p<0,05). Таким образом, авторы делают вывод, что функциональные результаты значительно лучше при нервосберегающем подходе.
В исследовании D. Zhao соавт. [9] оценивали отдаленные функциональные результаты через год после операции. В группе пациенток после НРГЭ частота поллакиурии составила 9,2% в сравнении с группой пациенток после радикальной операции, где данный показатель достигал 17,4%. Недержание мочи присутствовало в 1,5% случаев при сохранении нервных сплетений и в 6,7% при расширенной РГЭ типа C2 (p<0,01). В данной статье авторы подчеркивают важность нервосберегающего подхода в сохранении функции нижних мочевых путей в позднем послеоперационном периоде.
Однако нервосберегающий этап стандартной расширенной РГЭ типа C1 предполагает применение различных видов энергии с целью выделения нервных сплетений. Воздействие средневысоких температур более 45 ˚C приводит к повреждению нервной ткани. Многочисленные исследования по оценке латеральной термической травмы при использовании моно- и биполярной коагуляции показывают, что при стандартной мощности воздействия в зависимости от времени средняя протяженность теплового критического повреждения тканей составляет от 2 до 20 мм. Применение монополярной коагуляции мощностью 60 Вт в течение 1 с вызывает ожоги на расстоянии 3,5 мм, при этом спустя 2 с радиус поражения увеличивается более чем на 20 мм. Значительно меньшим повреждением окружающих тканей обладает биполярная коагуляция: воздействие мощностью 60 Вт в течение 1 с вызывает ожог тканей на расстоянии 2,2 мм, большая продолжительность воздействия (2 с) не приводит к существенному увеличению объема поражения (3,6 мм). При использовании ультразвукового скальпеля термотравма распространяется на 2,9 мм [8].
С целью полного выделения гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения ряд хирургов использовали кавитационные ультразвуковые хирургические аспираторы (CUSA), устройства для интраоперационного нейровегетативного электромониторинга, увеличительную оптику, что значительно усложняло технику и удлиняло время операции [10]. Процесс выделения гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения из окружающих тканей в процессе секции сложен ввиду большого объема соединительной ткани в окружении нерва. Хирургические вмешательства стали трудоемкими, приводили к большим ресурсным затратам и требовали упрощения и систематизации. Более того, использование коагуляции при выделении нервных сплетений приводит к возникновению термической травмы последних. При этом сохраненная анатомическая целостность вегетативных тазовых нервов при тепловом повреждении не позволяет обеспечивать адекватные функциональные результаты [11].
Согласно законам кинетики, энергия прямо пропорциональна массе объекта и квадрату его скорости. Высокая энергия, получаемая при высокоскоростном импульсном впрыске небольшого количества жидкости, обеспечивает высокоэффективное рассечение, при этом такие эластичные структуры, как нервы и сосуды, обладают высоким сопротивлением и остаются сохранными [12]. В экспериментальном исследовании T. Nakano и соавт. [13] при работе с водоструйным диссектором сохранялись сосуды диаметром до 1 мм. Непрерывный характер водной струи позволяет проводить не только диссекцию, но и гидропрепарирование тканей, выполнить их послойное разделение [14].
На сегодняшний день в мировой литературе описано единственное исследование, посвященное методу водоструйной диссекции при НРГЭ. L. Li и соавт. [6] сравнивали показатели уродинамического исследования после лапароскопической НРГЭ с использованием водоструйного диссектора (основная группа) и стандартной лапароскопической НРГЭ (контрольная группа). Через 14 дней после хирургического вмешательства в основной группе у 82,5% пациенток количество остаточной мочи составляло 100 мл и менее в отличие от контрольной группы — 62,5% (p=0,005). Через 4 мес после хирургического лечения проведено контрольное уродинамическое исследование. В контрольной группе нейрогенная дисфункция мочевого пузыря наблюдалась у 7 (8,8%) пациенток, в основной группе — у 4 (3,8%) (p=0,349). Через 12 мес симптомы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у женщин основной группы уже отсутствовали, а у 1 пациентки контрольной группы сохранялись явления стрессового недержания мочи. Таким образом, ученые сделали вывод, что использование водоструйной диссекции при НРГЭ приводит к более быстрому восстановлению мочевыделительной функции в послеоперационном периоде.
В нервосберегающей хирургии малого таза крайне важно определить адекватную плоскость ткани, сформированную слоями фасциальной соединительной ткани. Правильное разделение фасциальных структур является ключом для визуализации клетчаточных пространств малого таза [15]. Основные преимущества работы в интрафасциальных пространствах — полная визуализация сосудисто-нервных сплетений, а также бескровный доступ к структурам ввиду работы в пределах эмбриональных слоев [16]. Правильное раскрытие пространств позволяет избежать ранения мочеточников, вегетативных нервных сплетений и кровеносных сосудов. Работа водоструйным диссектором в эмбриональных слоях обеспечивает бескровный доступ к нервным структурам и нивелирует необходимость использования электрокоагуляции в целях гемостаза [17].
Заключение
Метод водоструйной диссекции позволяет избежать термического повреждения окружающих тканей, которое неизбежно при использовании электрокоагуляции, электромагнитного поля, ультразвуковых и лазерных инструментов. Применение данных видов энергии даже при сохранении анатомической целостности нервных сплетений создает риск ожоговой травмы, что в последующем сопровождается снижением функциональных результатов. Таким образом, предложенный метод позволяет избегать термической дегенерации нервов и сохранять функциональную целостность нервного сплетения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Мухтарулина, Е.Г. Новикова
Сбор и обработка материала — М.А. Мешкова, С.В. Мухтарулина
Статистическая обработка данных — М.А. Мешкова, С.В. Мухтарулина
Написание текста — С.В. Мухтарулина, Е.Г. Новикова, М.А. Мешкова
Редактирование — Е.Г. Новикова, С.В. Мухтарулина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.