Зернисто-клеточная миобластома (син.: опухоль Абрикосова), согласно классификации ВОЗ (2019 г.) относится к неэпителиальным (мезенхимальным) опухолям и к группе редких опухолей неясного или спорного генеза. Впервые об этом заболевании упомянуто в работах Weber (1854 г.) [1], однако как отдельную нозологическою единицу эту патологию изучил в деталях в 1925 г. А.И. Абрикосов [1], который выдвинул теорию о мышечном происхождении опухоли в связи с развитием процесса в поперечно-полосатых мышцах языка и сходством опухолевых клеток с эмбриональными миобластами. В дальнейшем появилась работа J.C. Garancis (1970), где выдвинута гипотеза, что зернистые клетки являются разновидностью шванновских клеток с лизосомальным дефектом, в которых остаточные тельца вторичных лизосом накапливают не полностью распавшийся гликоген из оболочки нерва. Происхождение опухоли из шванновских клеток было подтверждено и другими авторами [3], обнаружившими в клетках опухолей протеин S100 и миелин с помощью иммунопероксидазных методик для определения экспрессии протеина основного миелина и других протеинов миелиновых волокон периферических нервов; мышечные белки, напротив, при этом выявлялись не всегда.

Была описана также положительная реакция цитоплазматических гранул зернистоклеточных опухолей на антитела к лизосомальному гликопротеину CD68, используемому в качестве маркера макрофагов. Поэтому высказывалась точка зрения об их связи с недифференцированной мезенхимой, о гистиоцитарном происхождении опухоли [4, 5]. Однако экспрессия лизосомального гликопротеина CD68 (КР-1) при обеих разновидностях зернисто-клеточных опухолей и шванномах подтверждала концепцию их общего гистогенеза.

В последние годы были опубликованы данные ультраструктурных и иммуногистохимических исследований зернисто-клеточной опухоли, указывающие на происхождение опухоли Абрикосова из клеток Лангерганса. Эти клетки выявлены в большинстве эпителиальных тканей и имеют нейроэктодермальное происхождение, которое подтверждается экспрессией протеина S100.

В клинической практике локализация в молочной железе встречается примерно в 8% всех зернисто-клеточных опухолей [6, 7]. Зернисто-клеточная опухоль выявляется преимущественно у лиц в возрасте 40—60 лет, но описываются клинические наблюдения как у детей, так и у лиц пожилого возраста [8]. У женщин заболевание диагностируется в 3 раза чаще, чем у мужчин. От 33 до 44% зернисто-клеточных опухолей появляется в коже и подкожной клетчатке, а также в 23—35% случаев вовлекается язык. Изредка опухоль развивается в гортани, трахее, бронхах, пищеводе, желудке, желчевыводящих путях, толстой и прямой кишке, слюнных железах, мышцах передней брюшной стенки, мочевом пузыре. Клинически зернисто-клеточная опухоль не имеет характерных особенностей, медленно прогрессирует, протекает бессимптомно, лишь иногда сопровождается зудом или парестезиями [3, 9].

Диагностика опухоли Абрикосова затруднительна и базируется на результатах гистологического исследования. Дифференциальный диагноз доброкачественной зернистоклеточной опухоли проводится со злокачественной зернисто-клеточной опухолью, а при локализации в молочной железе — с инвазивным раком молочной железы.

Что касается лечения зернисто-клеточной опухоли, методом выбора является хирургическое удаление опухоли в широких пределах. Лучевая терапия неэффективна. При крупных опухолях требуется длительное наблюдение, так как имеется вероятность метастазирования даже при зернисто-клеточных опухолях, кажущихся гистологически доброкачественными.

В литературе встречаются единичные клинические наблюдения проявления зерносто-клеточной опухоли [10]. Приводим наблюдение пациентки с опухолью Абрикосова, которая диагностирована при комплексном обследовании, включающем лучевые методы исследования с интервенционными манипуляциями для последующей морфологической верификации [11].

В отделение комплексной диагностики и интервенционной радиологии в маммологии МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась пациентка М., 37 лет, с жалобами на уплотнение в левой молочной железе.

При осмотре и пальпации обеих молочных желез слева в верхневнутреннем квадранте определялось уплотнение, не спаянное с кожей, справа патологические образования не дифференцировались. Выделений из сосков нет. Проведено клинико-рентгено-сонографическое обследование.

При рентгенологическом обследовании обеих молочных желез в двух проекциях (рис. 1) в структуре молочных желез преобладала фиброзная и железистая ткань по типу нерезко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, на фоне которой слева в верхневнутреннем квадранте на расстоянии 14 см от соска определялось образование без четких контуров размером 1,4×0,9 см.

Рис. 1. Опухоль Абрикосова левой молочной железы.

Рентгенограммы правой молочной железы в косой (а) и прямой (в) проекции. Рентгенограммы левой молочной железы в косой (б) и прямой (г) проекции.

При ультразвуковом обследовании обеих молочных желез установлена картина двусторонней нерезко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, на фоне которой слева в верхневнутреннем квадранте визуализировалось образование размером 14х9 мм смешанной эхогенности с нечеткими неровными контурами и локусами кровотока (рис. 2, а на цв. вклейке). При соноэластографии коэффициент деформации достигал 4,37, что является пограничным показателем природы заболевания (рис 2, б на цв. вклейке). Справа узловые образования не дифференцировались. Заключение по данным комплексного обследования: МКБ N63 (образование неясного генеза).

Рис. 2. Сонограммы левой молочной железы. Опухоль Абрикосова.

а — соноэластограмма; б — сонограмма в реальном режиме времени.

Ультразвуковое обследование аксиллярной области с обеих сторон: лимфатические узлы без видимых структурных изменений.

При соблюдении условий асептики и антисептики произведена core-биопсия образования левой молочной железы под контролем УЗИ (core-биопсия) под местной анестезией раствором «Наропин» (7,5 мг/мл) — 2 мл. Наложена асептическая повязка. Материал направлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследования.

В молочной железе при гистологическом исследовании обнаружен рост опухоли в виде солидных комплексов и тяжей эпителиоидных клеток, расположенных среди фиброзных волокон и жировой ткани. Опухоль без четких границ. Опухолевые клетки крупного размера с мелкими слабо полиморфными ядрами и обильной мелкозернистой слабо эозинофильной цитоплазмой. Фигуры митозов не визуализируются. Некрозы и микрокальцинаты в опухоли не обнаружены (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Гистологическая картина. Опухоль Абрикосова.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

На основе гистологического исследования был составлен дифференциально-диагностический ряд, включающий зернисто-клеточную опухоль и инвазивный рак с апокриновой дифференцировкой, и рекомендовано иммуногистохимическое исследование для уточнения гистологического типа опухоли.

Иммуногистохимическое исследование проведено на иммуностейнере Ventana BenchMark XT с использованием системы детекции ultra View Universal DAB Detection Kit и антител к Ki-67 (30-9), а также на иммуностейнере Leica Bond-Max с применением системы детекции Bond Polymer Refine Detection и антител к Cytokeratin (AE1\AE3) и S100 (polyclonal).

При иммуногистохимическом исследовании опухоли молочной железы обнаружена позитивная реакция с антителами к S100 в виде диффузного выраженного ядерно-цитоплазматического окрашивания опухолевых клеток, что подтверждает нейроэктодермальную дифференцировку опухоли. При этом негативная реакция с антителами к Cytokeratin в виде отсутствия окрашивания опухолевых клеток позволила исключить инвазивный рак молочной железы и косвенно подтвердила неэпителиальную (мезенхимальную) природу опухоли. Низкая пролиферативная активность опухоли (индекс мечения Ki-67 составил 2%) коррелирует с отсутствием фигур митозов при гистологическом исследовании и свидетельствует в пользу доброкачественной природы и низкого потенциала злокачественности опухоли.

На основе проведенного гистологического и иммуногистохимического исследований уточнен гистологический тип опухоли молочной железы — зернисто-клеточная опухоль (ICD-O 9580/0 Granular cell tumour NOS).

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение отображает многообразие новообразований молочной железы, в ряде случаев неспецифичность признаков их визуального отображения на маммо- и сонограммах, имеющих сходные проявления.

Необходимо отметить роль комплексного подхода с целью уточненной диагностики заболеваний молочной железы, включающего лучевые неинвазивные рентгено- и сонографические методы диагностики с технологиями интервенционной радиологии под ультразвуковым контролем с последующей патоморфологической верификацией. Мультимодальная подготовка специалиста — лучевого диагноста, владеющего широким спектром инвазивных и неинвазывных лучевых технологий, позволила решить диагностическую проблему в течение одного приема пациентки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.