Резекция и пластика пищевода по поводу злокачественных новообразований представляют собой высокорискованный метод лечения. Согласно данным литературы, частота послеоперационных осложнений варьирует в широком диапазоне (20—80%) и наиболее часто включает так называемые терапевтические осложнения, такие как послеоперационная пневмония или инфаркт миокарда. По данным литературы, послеоперационная летальность составляет в среднем 4—9%. Воспалительные инфильтративные изменения в легочной ткани после операции являются наиболее частым вариантом осложненного послеоперационного периода и встречаются в 16—67% случаев [1].
Наиболее грозным осложнением хирургического вмешательства на пищеводе остается несостоятельность пищеводного анастомоза. Частота развития данного осложнения, согласно опубликованным данным [2], варьирует от 5 до 40%, а летальность — от 2 до 12%.
Причинами возникновения несостоятельности в ранние сутки после операции зачастую являются ошибки хирургической техники, а причиной появления дефекта в пищеводном анастомозе в более позднем послеоперационном периоде, как правило, становятся ишемические изменения. К основным факторам риска развития послеоперационных осложнений относят пожилой возраст пациентов, наличие хронических заболеваний легких, алиментарной недостаточности, а также хронической почечной или печеночной недостаточности. Помимо этого, проведение неоадъювантной терапии на первом этапе лечения потенциально является фактором риска развития послеоперационных осложнений за счет токсических реакций и ухудшения репаративных возможностей тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательства [3].
Таким образом, наличие коморбидной патологии может стать одной из причин и способствующим фактором развития послеоперационных осложнений, в том числе кардиореспираторных, гнойно-септических, а также несостоятельности пищеводного анастомоза в послеоперационном периоде после эзофагэктомии. В связи с этим необходима тщательная оценка функционального статуса при выборе лечебной тактики. Для оценки развития возможных осложнений рационально применение различных прогностических шкал [4].
Следует отметить, что частота осложнений и летальность в значительной степени зависят от количества операций в год, выполняемых в конкретном медицинском центре. Наилучшие непосредственные результаты демонстрируют высокопотоковые азиатские клиники, выполняющие сотни операций на пищеводе в год [5].
В статье представлен анализ непосредственных результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода в торакоабдоминальном хирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена за 15-летний период, а также анализ мировой литературы по данной проблеме.
Материал и методы
В торакоабдоминальном хирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен опыт лечения 267 больных раком грудного отдела пищевода, проходивших лечение в 2005—2020 гг. В данный анализ включены 150 пациентов, получивших самостоятельное хирургическое лечение, и 117 больных после различных вариантов комбинированного лечения. Основным вариантом комбинированного лечения была предоперационная лучевая терапия (ЛТ) (n=23), в том числе в сочетании с радиомодификацией препаратами 5-фторурацил и цисплатин (n=38). В последние годы комбинированное лечение осуществлялось в соответствии с международными рекомендациями и включало химиолучевую терапию (ХЛТ, СОД 45 Гр) препаратами паклитаксел и карбоплатин (СОД 45 Гр) с последующим хирургическим вмешательством (n=30). Еще у 26 больных применялись различные комбинации с пред- и периоперационной химиотерапией (ХТ) либо адъювантной лучевой или химиотерапией по стандартным схемам. Распределение больных по методам лечения показано на рисунке.
Распределение больных по группам.
В обследуемой группе большинство пациентов составили лица мужского пола, средний возраст 55 лет, диапазон 22—78 лет. По морфологической структуре преобладал (3/4) плоскоклеточный рак пищевода. При определении показаний к самостоятельному хирургическому лечению опирались на следующие критерии: локализованный опухолевый процесс без выхода за пределы стенки органа и метастазов в регионарных лимфатических узлах (cT1-2N0M0), осложненное течение опухолевого процесса, пожилой возраст или наличие сопутствующей патологии, не позволяющей реализовать программу комбинированного лечения. Показаниями к комбинированному лечению были местно-распространенный опухолевый процесс (cT3N+M0), молодой возраст, удовлетворительное общее состояние (ECOG 0-1). Распределение больных по полу, морфологическому типу и стадиям TNM (7-е издание) представлено в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика наблюдений
| Показатель | Хирургическое лечение | Комбинированное лечение | p |
| Мужчины | 115/76% | 99/84% | 0,3289 |
| Женщины | 35/24% | 18/16% | 0,1195 |
| Аденокарцинома пищевода | 43/28% | 18/16% | 0,0271 |
| Плоскоклеточный рак | 107/72% | 99/84% | 0,2048 |
| Стадия: | |||
| I | 29/19% | 12/10% | 0,0544 |
| II | 55/36% | 41/36% | 0,4737 |
| III | 59/39% | 64/54% | 0,0806 |
| IV | 7/6% | — | 0,0191 |
| Всего | 150/100% | 117/100% |
Большинству (76%) пациентов выполнено хирургическое вмешательство в объеме одномоментной резекции и пластики пищевода стеблем из большой кривизны желудка с внутриплевральным анастомозом (операция по типу Ivor Lewis). Примерно в 1/4 наблюдений формирование пищеводного анастомоза осуществляли из шейного доступа (операции по типу McKeown), включая малоинвазивные вмешательства (табл. 2).
Таблица 2. Объем хирургического вмешательства
| Тип операции | Количество |
| Операции типа Ivor Lewis | 205/76% |
| Операции типа McKeown | 20/8% |
| Малоинвазивные эзофагэктомии | 42/16% |
| Всего | 267/100% |
На момент проведения анализа был накоплен опыт 42 малоинвазивных эзофагэктомий. Из них 40 хирургических вмешательств носили гибридный характер (торакоскопический доступ + срединная лапаротомия + шейный доступ) и в 2 случаях произведены полностью малоинвазивные эзофагэктомии (тораколапароскопический доступ + шейный доступ); 37 операций были выполнены по поводу плоскоклеточного рака пищевода, в 5 наблюдениях диагностирована аденогенная форма рака пищевода. Преобладали пациенты с локализованным опухолевым процессом: I—II стадия — 24, III стадия — 18. В 15 наблюдениях малоинвазивное вмешательство выполнено после предоперационного лечения (ЛТ — 2, ХЛТ — 10, ХТ — 3).
У подавляющего большинства (92%) пациентов в качестве трансплантата использован желудочный стебель, при невозможности желудочной пластики применяли коло- или еюнопластику (табл. 3). В 11 (4%) наблюдениях реконструктивный этап в силу различных причин выполнить не удалось.
Таблица 3. Варианты пластического материала
| Тип операции | Количество |
| Желудочный стебель | 248/92% |
| Сегмент тонкой кишки | 1/1% |
| Сегмент толстой кишки | 7/3% |
| Без пластики | 11/4% |
| Всего | 267/100% |
Непосредственные результаты оперативных вмешательств при самостоятельном хирургическом и комбинированном лечении больных раком пищевода
Общая частота послеоперационных осложнений составила 35%, послеоперационная летальность — 8,2%. Самым частым осложнением была послеоперационная пневмония. Статистически значимых различий в частоте осложнений и летальности между группами самостоятельного хирургического лечения и комбинированного не зафиксировано. Все наблюдаемые в послеоперационном периоде осложнения были условно разделены на терапевтические и хирургические. Наиболее часто встречались осложнения II степени по классификации Clavien—Dindo. Структура и частота наиболее значимых терапевтических и хирургических осложнений представлены в табл. 4.
Таблица 4. Непосредственные результаты лечения
| Степень | Хирургическое лечение | Комбинированное лечение | p |
| Классификация осложнений по Clavien — Dindo | |||
| I | 2 | 1 | 0,5943 |
| II | 15 | 20 | 0,0957 |
| IIIA | 5 | 7 | 0,2433 |
| IIIB | 9 | 5 | 0,3791 |
| IVA | — | 3 | 0,0866 |
| IVB | 2 | — | 0,3184 |
| V | 15 | 7 | 0,1933 |
| Сравнение непосредственных результатов между группами | |||
| осложнения | 51/4% | 43/36% | 0,4191 |
| летальность | 15/10% | 7/6% | 0,1933 |
| Терапевтические осложнения послеоперационного периода | |||
| пневмония | 30/20% | 28/23% | 0,3173 |
| тромбоз | 2/1,3% | 1/0,8% | 0,5943 |
| инфаркт миокарда | 1/0,6% | 0 | 0,5634 |
| ТЭЛА | 3/2% | 0 | 0,1804 |
| полиорганная недостаточность | 11/7% | 6/5% | 0,3353 |
| прочие | 12/8% | 7/6% | 0,3655 |
| Хирургические осложнения послеоперационного периода | |||
| несостоятельность пищеводного анастомоза | 7/4,6% | 5/4,2% | 0,5639 |
| несостоятельность механического шва желудочного стебля | 5/3,3% | 5/4,2% | 0,4705 |
| внутрибрюшное кровотечение | 6/4% | 1/0,8% | 0,1189 |
| панкреатит/панкреонекроз | 2/1,3% | 0 | 0,3184 |
| кишечная непроходимость | 3/2% | 3/2,5% | 0,5380 |
| перитонит | 2/1,3% | 3/2,5% | 0,3899 |
| парез гортани | 3/2% | 4/3,4% | 0,3726 |
Проведен детальный анализ частоты послеоперационных осложнений в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии у пациентов в зависимости от возраста больных, а также от выбора хирургического доступа, результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5. Сводная таблица по группам
| Показатель | Количество наблюдений | Частота осложнений в группе |
| Частота послеоперационных осложнений в зависимости от наличия сопутствующей патологии | ||
| пациенты с сопутствующей патологией | 190 | 69/36% |
| пациенты без сопутствующей патологии | 77 | 26/33% |
| всего | 267 | 95/35% |
| Частота послеоперационных осложнений в зависимости от возраста пациента | ||
| до 60 лет | 146 | 51/34% |
| после 60 лет | 121 | 44/36% |
| всего | 267 | 95/35% |
| Сравнение легочных осложнений в группе малоинвазивных и открытых хирургических вмешательств | ||
| малоинвазивная эзофагэктомия | 42 | 7/16% |
| открытые вмешательства | 225 | 51/22% |
| всего | 267 | 58/22% |
| Сравнение частоты несостоятельности пищеводного анастомоза при шейном и внутриплевральном доступе | ||
| шейный анастомоз | 56 | 5/8,9% |
| внутриплевральный анастомоз | 200 | 17/8,5% |
| без пластики | 11 | — |
| всего | 267 | 22/8,2% |
Несостоятельность пищеводного анастомоза или перфорация желудочного стебля диагностирована в 22 (8,2%) наблюдениях, в 13 из них применена консервативная тактика без разобщения пищеводного анастомоза. В 3 наблюдениях выполнено ушивание дефекта скрепочного шва желудочного стебля, в 1 — эндоскопическое клипирование зоны несостоятельности. У 8 (62%) из 13 пациентов удалось добиться восстановления герметичности анастомоза и выписать пациентов. Пять пациентов умерли в результате нарастания септических осложнений. Ведение больных без разобщения анастомоза заключалось в дополнительном дренировании зоны несостоятельности, в том числе путем санирующей реторакотомии, установки саморасправляющегося стента либо VAC-терапии через назопищеводный зонд, установленный в зону несостоятельности.
Выбор непосредственно метода лечения несостоятельности зависит от расположения и размера зоны дефекта, состояния пациента, наличия недренируемых очагов в плевральной полости. Одним из важнейших факторов для успешного лечения несостоятельности пищеводного анастомоза является обеспечение энтерального питания путем формирования энтеростомы либо эндоскопической установки назоинтестинального зонда в тощую кишку.
В 9 наблюдениях была избрана активная хирургическая тактика с разобщением пищеводного анастомоза и формированием эзофагостомы на шее и гастро- или еюностомы для питания; 6 из 9 пациентов данной группы умерли. Результаты представлены в табл. 6.
Таблица 6. Выбор лечебной тактики и результат лечения при несостоятельности пищеводного анастомоза
| Лечебная тактика | Несостоятельность пищеводного анастомоза | Несостоятельность механического шва желудочного стебля | Результаты лечения |
| Лечение без разобщения анастомоза | 6 | 7 | 8 — выписаны 5 — летальный исход |
| Лечение с разобщением анастомоза | 6 | 3 | 3 — выписаны 6 — летальный исход |
Таким образом, при возникновении в послеоперационном периоде такого грозного осложнения, как несостоятельность пищеводного анастомоза, наилучшие шансы на выздоровление отмечены в группе больных, которым не выполняли разобщение анастомоза. Следует отметить, что в ряде случаев разобщение анастомоза было вынужденным, так как был отмечен частичный некроз стебля (n=3) либо тактика консервативного ведения не позволяла купировать септические осложнения. Проведенный анализ летальности показал, что в 15 наблюдениях причиной смерти в послеоперационном периоде являлись хирургические осложнения, а в 7 случаях смерть наступала в результате различных терапевтических осложнений.
Непосредственные результаты малоинвазивной эзофагэктомии
Анализ непосредственных результатов малоинвазивной эзофагэктомии показал, что данный метод не ухудшает непосредственные результаты по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами при тщательном отборе пациентов и прохождении кривой обучения. Так, средняя интраоперационная кровопотеря составила 280 мл при средней длительности хирургического вмешательства 360,5 мин. Средний койко-день после торакоскопической одномоментной резекции и пластики пищевода составил 15 сут.
В 8 наблюдениях в послеоперационном периоде было отмечено развитие пареза голосовых связок в результате выполнения расширенной лимфаденэктомии 2F с лимфодиссекцией по ходу возвратных гортанных нервов. Замыкательная функция гортани была восстановлена, в том числе в результате последующей реабилитации под наблюдением специалиста-фониатра.
В 1 случае послеоперационный период осложнился несостоятельностью желудочного стебля, что потребовало повторного хирургического вмешательства и экстирпации пищевода и привело к смерти пациента от гнойно-септических осложнений. Несостоятельность пищеводного анастомоза отмечена в 4 наблюдениях (3 — шейный анастомоз, 1 — внутриплевральный); 3 пациента в этой группе умерли в результате присоединения других осложнений и сепсиса. Послеоперационные инфильтративные изменения в легочной ткани наблюдались у 7 больных и были купированы на фоне адекватной антибактериальной терапии.
Таким образом, в группе малоинвазивных операций послеоперационный период осложнился в 28% случаев, летальность составила 9%. Высокую частоту осложнений и летальность в этой группе мы связываем с прохождением кривой обучения и отработкой техники операций. С 2019 г. летальных исходов после выполнения малоинвазивных эзофагэктомий не зафиксировано.
Обсуждение
Наш опыт и анализ мировой литературы свидетельствуют от том, что радикальные хирургические вмешательства по поводу рака пищевода продолжают оставаться в группе наиболее рискованных и сложных разделов онкохирургии.
Согласно данным мировой литературы, наличие сопутствующей патологии является предрасполагающим фактором к осложненному послеоперационному периоду. Так, в работе M. Rutegard в 2012 г. [6], включающей 615 больных раком грудного отдела пищевода, было показано увеличение общей частоты послеоперационных осложнений в группе больных с выраженной сопутствующей патологией по сравнению с контрольной группой более сохранных пациентов (28% против 18% соответственно). B. Kayani и соавт. в 2012 г. [7] сообщают об увеличении частоты несостоятельности анастомоза и мерцательной аритмии в послеоперационном периоде у больных с диабетом и выраженным ожирением по сравнению с остальными. Однако в проведенном исследовании частота осложнений у пациентов с сопутствующей патологией не имела значительных отличий от больных, не имеющих хронических заболеваний (p=0,7850). Результаты анализа представлены в табл. 5.
Однако возраст пациентов, зачастую являющийся основным аргументом при отказе от хирургического вмешательства, может рассматриваться как суррогатный фактор риска развития послеоперационных осложнений. Тщательно отобранные возрастные пациенты могут перенести хирургическое вмешательство на пищеводе при сопоставимой частоте осложнений с более молодой когортой пациентов. В вышеописанном исследовании M. Rutegard [8] пациенты старше 65 лет имели такую же частоту послеоперационных осложнений, как и более молодые больные (26% против 25%). Частота несостоятельности пищеводного анастомоза также была сопоставимой (11% против 9%).
Аналогичные результаты получены и в проведенном исследовании, процент осложненных пациентов не зависел от возраста пациента (p=0,8669), результаты анализа представлены в табл. 5. Тем не менее ряд проспективных и ретроспективных исследований показал, что возраст пациентов прямо пропорционально связан с повышенным риском послеоперационных осложнений [9].
Показатель летальности является одним из основополагающих критериев в оценке непосредственных результатов специального противоопухолевого лечения. По данным разных авторов [10, 11], послеоперационная летальность после одномоментной резекции и пластики пищевода варьирует от 0 до 22%, а общая 30-дневная летальность в среднем составляет 1—6%. В нашем исследовании летальность была 8,2%, что в целом соответствует результатам, приведенным в мировой литературе последних лет.
Послеоперационная пневмония является одной из наиболее значимых причин послеоперационной летальности хирургического лечения рака пищевода. В ретроспективном исследовании L. Martin в 2006 г. [12] показатели смертности среди пациентов, перенесших пневмонию в послеоперационном периоде, были значительно выше (20% против 3%) по сравнению с теми больными, послеоперационный период которых протекал гладко. В нашей работе наиболее частым терапевтическим осложнением также являлась послеоперационная пневмония, что составило 20 и 23% в группе хирургического и комбинированного лечения. Однако в 43 (16%) наблюдениях пациенты, перенесшие пневмонию в послеоперационном периоде, были выписаны с выздоровлением и только в 16 (6%) случаях инфильтративные изменения в легких являлись одним из факторов, приведших к летальному исходу после операции.
К другим факторам, повышающим риск послеоперационной летальности, относят инсулинозависимый диабет, проведение неоадъювантной терапии, почечную и печеночную недостаточность, чрезмерное употребление алкоголя в анамнезе, потерю в массе тела на предоперационном этапе. Согласно данным литературы, больные, имеющие дефицит массы тела на фоне основного заболевания, получавшие нутритивную поддержку до начала лечения, менее подвержены риску развития послеоперационных осложнений [13]. В нашей работе все пациенты, имеющие дефицит массы тела на этапе начала и в процессе лечения, получали нутритивную терапию по стандартным схемам.
Немаловажными факторами, влияющими на развитие послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности после одномоментной резекции и пластики пищевода, являются опыт и оснащенность клиники, в которой выполняется хирургическое вмешательство. Так, клиники, в которых производится от 4 до 10 эзофагэктомий в год, можно отнести к учреждениям с низким объемом хирургической активности. Процент летальности в таких учреждениях, по данным литературы, в среднем составляет до 8,5. В клиниках, выполняющих от 10 до 40 операций в год, летальность составляет 2,8%. Тщательный отбор пациентов на хирургическое вмешательство является одним из основополагающих факторов, направленных на снижение послеоперационных осложнений [14].
Более низкие показатели летальности в крупных учреждениях авторы связывают с большим опытом хирургов, выполняющих хирургические вмешательства при заболеваниях пищевода, с наличием специализированных бригад интенсивной терапии и отработанных протоколов ведения, а также современного лечебно-диагностического оборудования [15].
Все осложнения, развивающиеся в раннем и позднем послеоперационных периодах, можно условно разделить на терапевтические и хирургические.
Терапевтические осложнения
Среди терапевтических осложнений после операций на пищеводе наиболее часто встречаются бронхолегочные. Послеоперационные легочные осложнения включают в себя пневмонию, бронхоспазм, острый респираторный дистресс-синдром взрослых, осложнения хронических легочных заболеваний, ТЭЛА. Риск развития ТЭЛА после хирургического лечения рака пищевода составляет 1,5—2,5% [16]. В проведенном анализе только в 2 (0,7%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде диагностирована ТЭЛА, что явилось причиной летального исхода в последующем.
Согласно данным литературы, выполнение профилактического комплекса пред-, интра- и послеоперационных мер, таких как отказ от курения, тренировка дыхательной мускулатуры, адекватное обезболивание, направленных на уменьшение послеоперационных легочных осложнений, положительно сказывается на течении всего послеоперационного периода [17].
Немаловажным является и выбранный вариант хирургического доступа. Так, в исследовании J. Hulscher в 2002 г. [18] показан более высокий процент легочных осложнений в группе больных, которым хирургическое вмешательство выполнялось трансторакальным способом, по сравнению с группой пациентов, которым резекционный этап осуществлялся из трансхиатального доступа (57%/27%). Этим продиктовано стремление хирургов к отказу от торакотомии в пользу малоинвазивных технологий.
В исследовании S. Biere и соавт. [19] проведен сравнительный анализ непосредственных результатов в группе больных раком пищевода, которым выполнено открытое хирургическое вмешательство, и в группе пациентов, перенесших малоинвазивную эзофагэктомию. Частота легочных осложнений существенно преобладала в группе открытых хирургических вмешательств (29%/9%). По данным систематического обзора NSQIP (National Surgery Quality Improvement), включающего опыт лечения 1586 пациентов, перенесших эзофагэктомию из торакоабдоминального доступа, открытое хирургическое вмешательство увеличило риск развития пневмонии, септических осложнений, но не сказалось на летальности [20].
В проведенном анализе были получены аналогичные результаты, частота легочных осложнений в группе открытых хирургических вмешательств составила 22% по сравнению с 16% в группе малоинвазивной эзофагэктомии, результаты представлены в табл. 5.
Таким образом, выполнение резекционного этапа из малоинвазивного торакоскопического доступа снижает риск возможных легочных осложнений в послеоперационном периоде.
Нередки в хирургии пищевода и кардиальные осложнения. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются фибрилляция предсердий и инфаркт миокарда. В частности, частота фибрилляции предсердий после эзофагэктомии составляет 20%. В проведенном ретроспективном анализе 324 пациентов, перенесших одномоментную резекцию и пластику пищевода, частота фибрилляции предсердий после хирургического вмешательства, выполненного трансторакальным, трансхиатальным доступами и с анастомозом на шее, составила 16,2, 18,6 и 16,7% соответственно [21].
Согласно данным литературы, развитие мерцательной аритмии после торакальных хирургических вмешательств значительно влияет на увеличение летальности. В ретроспективном анализе S. Murthy и соавт. в 2003 г. [22] среди 912 пациентов, перенесших эзофагэктомию с развитием фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, отмечены более высокие показатели несостоятельности и инфильтративных изменений легочной ткани по сравнению с группой пациентов, послеоперационный период которых протекал без фибрилляции предсердий (42%/17% и 6,9%/1,4% соответственно). Следует отметить, что развитие фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде может быть первым симптомом более грозных осложнений, а не их причиной. Согласно проведенному анализу, частота встречающихся нарушений ритма в послеоперационном периоде составила 1,4%, и в 1 наблюдении данное осложнение ассоциировано с перфорацией желудочного стебля.
Более редкое, но не менее грозное системное осложнение — инфаркт миокарда, по данным литературы, встречается в 1,1—3,8% случаев. Частота данного осложнения при эзофагэктомии не отличается от частоты развития инфаркта миокарда при других торакальных хирургических вмешательствах [23]. В нашей работе только в 1 (0,3%) наблюдении послеоперационный период осложнился развитием инфаркта миокарда.
Хирургические осложнения
Не меньший риск для больного представляют хирургические осложнения, связанные непосредственно с объемом операции. Наиболее тяжелыми хирургическими осложнениями являются несостоятельность пищеводного анастомоза или перфорация желудочного трансплантата по линии механического шва, некроз трансплантата, стриктуры пищевода, повреждение возвратного гортанного нерва, формирование диафрагмальной грыжи. Часто наблюдаются и функциональные нарушения, такие как дисфагия и рефлюкс.
Ишемические изменение и денервация желудочного стебля либо сегмента кишечника являются нередким осложнением при выполнении реконструктивного этапа эзофагэктомии. Так, в исследовании T. Price и соавт. в 2013 г. [24] ишемические изменения в желудочном стебле диагностировались при лазерной допплерографии у каждого 16-го пациента после мобилизации желудка, а наиболее значительные ишемические изменения наблюдались в проксимальных отделах трансплантата.
При обсуждении причин развития несостоятельности пищеводного анастомоза многие авторы обращают внимание на технику формирования анастомоза (ручной или механический), его расположение (шейный или внутриплевральный), а также выбор пластического материала (желудок либо сегмент кишечника).
В работе Hsao-Hsun Hsu и соавт. [25] показаны незначительные различия в частоте несостоятельности двух видов анастомозов (22% против 26%), также в работе не получено разницы при развитии стриктур пищеводного анастомоза в зависимости от техники его формирования.
В исследовании J. Briel и соавт. [26], включающем 393 пациента, было показано, что ведущими неблагоприятными факторами, способствующими развитию несостоятельности пищеводного анастомоза, являются ишемические изменения в зоне анастомоза, проведенная неоадъювантная химиотерапия, а также наличие сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь или почечная недостаточность.
Согласно проведенным исследованиям, пищеводный анастомоз, сформированный в плевральной полости, меньше подвержен избыточному натяжению трансплантата по сравнению с шейным анастомозом, помимо этого, снижается риск развития ишемических изменений в стенке трансплантируемого органа [27].
Так, в исследовании ESTS частота несостоятельности пищеводного анастомоза, сформированного в плевральной полости, составила 9,3% по сравнению с 12,3% у пациентов, которым формирование анастомоза было выполнено с применением шейного доступа [28].
По результатам проведенной работы, значительных различий в частоте развития как несостоятельности пищеводного анастомоза, так и перфорации желудочного стебля в зависимости от шейного или внутриплеврального доступа получено не было. Отсутствие данных различий, вероятно, связанно с незначительной по количеству когортой пациентов, у которых использовался шейный доступ. Результаты анализа представлены в табл. 5.
В настоящий момент существуют два основных тактических подхода к лечению несостоятельности пищеводного анастомоза — консервативное ведение образованного дефекта без разобщения и разобщение сформированного анастомоза с формированием стом с последующей отсроченной повторной пластикой. В большинстве случаев несостоятельность пищеводного анастомоза требует повторного хирургического вмешательства для выполнения санационных мероприятий и дренирования зоны дефекта.
Применение методик эндоскопического стентирования зоны дефекта или VAC-терапии может давать положительные результаты лечения незначительных по размеру дефектов пищеводного анастомоза. Так, в работе L. Schaheen и соавт. в 2014 г. при анализе результатов лечения 49 пациентов, послеоперационный период которых осложнился несостоятельностью пищеводного анастомоза, установили, что у 31 было произведено стентирование зоны дефекта, а у 3 выполнено эндоскопическое клипирование. При контрольном исследовании через 83 дня после эндоскопического вмешательства у 88% пациентов достигнуто полное восстановление целостности пищеводного анастомоза [29]. Следует помнить, что при стентировании зоны несостоятельности существует высокая вероятность миграции стента, требующей повторного эндоскопического вмешательства. Также существует риск усугубления ишемических изменений в зоне стентирования и как следствие увеличения размеров дефекта.
В проведенном анализе наилучшие результаты были получены при консервативной тактике лечения несостоятельности без разобщения пищеводного анастомоза. В 62% случаев удалось добиться восстановления целостности анастомоза и выписать больных с выздоровлением.
Основополагающими принципами при лечении несостоятельности пищеводного анастомоза являются оценка достаточности кровоснабжения в зоне анастомоза, выполнение адекватной санации и дренирования, использование назогастрального или назоинтестинального зонда или еюностомы для обеспечения энтерального питания, проведение рациональной антибактериальной и поддерживающей терапии.
Достаточно грозное осложнение после эзофагэктомии — некроз желудочного или толстокишечного трансплантата. Такое осложнение, по данным литературы, встречается в 4,3% случаев. Активная хирургическая тактика — основной метод лечения при возникновении данного осложнения.
Повреждение возвратного гортанного нерва, по данным литературы, встречается в 7—12% случаев после эзофагэктомии с лимфаденэктомией по ходу возвратных гортанных нервов [30]. Основными клиническими проявлениями поражения возвратного гортанного нерва являются осиплость голоса, хрипота, развитие аспирационной пневмонии. Больший риск повреждения возвратного гортанного нерва отмечается при формировании пищеводного анастомоза из шейного доступа. Для исключения развития пареза голосовых связок в послеоперационном периоде необходимо применение прецизионной техники при мобилизации пищевода и выполнении лимфодиссекции по ходу возвратных гортанных нервов, а также минимальное использование электрохирургического инструмента в данной анатомической области.
В настоящий момент мы выполнили 35 (13%) хирургических вмешательств с лимфодиссекцией по ходу возвратных гортанных нервов. Из них в 5 наблюдениях при плановом морфологическом исследовании диагностированы измененные лимфатические узлы в проекции выполненной лимфаденэктомии. В 7 случаях послеоперационный период осложнился парезом голосовых связок, что потребовало дальнейшего лечения пациентов у отоларинголога с положительным эффектом [31].
Значительная доля пациентов, перенесших эзофагэктомию, предъявляют жалобы на функциональные нарушения, такие как дисфагия (в легкой степени — до 65% пациентов), задержка эвакуации из желудочного стебля (до 50%), наличие рефлюкса (от 20 до 80%) или демпинг-синдром (до 50%). В большинстве случаев указанные осложнения удается купировать на фоне консервативной терапии [32].
Заключение
Таким образом, хирургическое вмешательство при раке грудного отдела пищевода является технически сложным и высокорискованным. Послеоперационная летальность и непосредственные результаты напрямую зависят от множества факторов, таких как наличие сопутствующей патологии, выбор хирургического доступа, техническое оснащение клиники и опыт медицинского персонала. Основными факторами риска послеоперационных осложнений остаются пожилой возраст пациентов, а также наличие хронической легочной или кардиальной сопутствующей патологии. Для выполнения хирургического вмешательства больные должны проходить тщательный отбор, включающий оценку всех возможных рисков, связанных как с анестезиологическим пособием и самим вмешательством, так и с реабилитацией в послеоперационном периоде, что позволит снизить частоту послеоперационных осложнений. Частыми терапевтическими осложнениями после резекции пищевода являются инфильтративные воспалительные изменения в легочной ткани, которые, как правило, удается купировать на фоне адекватной антибактериальной терапии. Среди хирургических осложнений наиболее грозным остается несостоятельность пищеводного анастомоза. При наличии ограниченного дефекта использование консервативной тактики лечения без разобщения анастомоза предпочтительнее, так как в данной группе зафиксированы наибольший процент успешного закрытия дефекта и наименьшие показатели послеоперационной летальности. В случае обширного некроза трансплантата основным методом лечения остается разобщение пищеводного анастомоза с последующим отсроченным повторным реконструктивным этапом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Б. Рябов, Л.А. Вашакмадзе, А.С. Мамонтов
Сбор и обработка материала — Д.Д.Соболев, И.В. Колобаев, А.В. Чайка, О.В. Пикин
Статистическая обработка — Д.Д. Соболев
Написание текста — Д.Д. Соболев, В.М. Хомяков
Редактирование — А.Б. Рябов, В.М. Хомяков, Д.Д. Соболев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.