Рак околощитовидной железы (РОЩЖ) — редкое заболевание с частотой встречаемости 0,015 случая на 100 000 населения [1, 2]. Эта самая редкая эндокринная опухоль составляет всего 0,55% от новообразований околощитовидных желез и 0,005% от всех опухолей [1, 3, 4]. Среди больных с первичным гиперпаратиреозом больные РОЩЖ занимают от 0,5% (США и Европа) до 5% (Япония и Корея), в среднем составляя 1% [5]. Первый случай данной опухоли описан в работе Де Кервена [6]. Упоминания о РОЩЖ можно найти также в публикациях Рэнкина и Пристли (1928), Уайлдера (1929), Сентона (1933), Холл и Чаффин (1934) [7, 8]. Нужно отметить, что и по настоящее время в большинстве случаев встречаются публикации об отдельных клинических случаях и небольшие исследования, включающие больных, набранных за длительный период наблюдения. Анализ этих работ показывает, что половых различий не отмечается, РОЩЖ встречается одинаково часто у мужчин и женщин в соотношении 1:1 в отличие от доброкачественных опухолей околощитовидных желез, которые преобладают у женщин [9]. Средний возраст больных при выявлении РОЩЖ с учетом обзора клинических случаев составляет 44—48 лет [10]. Основное проявление заболевания первичный гиперпаратиреоз при паратиреоидной карциноме обычно манифестирует на 10 лет раньше, чем при доброкачественных заболеваниях, когда средний возраст больных составляет 45—51 год [4]. Как и при большинстве опухолей, этиология РОЩЖ неясна. Такие факторы, как радиация и/или сопутствующие заболевания щитовидной железы, которые, как отмечают некоторые авторы, могут играть роль в возникновении аденом или гиперплазии околощитовидных желез, не являются причинами формирования данного вида карциномы [11]. Имеются сведения о связи мутации в гене CDC73 с риском возникновения РОЩЖ [12]. Она обнаруживается приблизительно в 70% случаев данной опухоли. Примерно у одной трети людей с изменениями в этом гене мутация наследуется от родителя и присутствует во всех клетках организма (зародышевая линия). Однако не у всех, кто наследует мутацию в гене CDC73, будет развиваться РОЩЖ. У остальных двух третей людей геномные нарушения возникают в клетках околощитовидной железы в течение их жизни (соматическая линия). Однако, как отмечают некоторые авторы, данная мутация встречается и при паратиреоидных аденомах, и неизвестно, почему некоторые изменения гена CDC73 вызывают развитие рака, другие — доброкачественные опухоли околощитовидной железы, а третьи — только гиперпаратиреоз [12, 13]. Учитывая крайнюю клиническую сложность их дифференциации от доброкачественных причин первичного гиперпаратиреоза, на сегодняшний день единственный точный диагноз устанавливается за счет послеоперационного гистологического исследования [14]. Клиническая картина заболевания во многом зависит от уровня гиперкальциемии и от скорости ее развития. Симптомы при РОЩЖ малоспецифичны и, как и при гиперпаратиреозе доброкачественной природы, обусловлены поражением почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), костной ткани (остеопороз, остемаляция), нервной и мышечной систем, желудочно-кишечного тракта (слабость, анорексия, язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки). Ряд исследователей отмечают некоторые факторы, наличие и/или интенсивность проявлений которых может предполагать РОЩЖ. Злокачественные опухоли, как правило, больше по объему и массе, чем доброкачественные, и иногда достигают 30 г и более, что позволяет выявлять их при пальпации. Основными диагностическими критериями, дающими возможность заподозрить наличие РОЩЖ, являются: размер опухоли более 3 см или объем, превышающий 10 мл, многократно превышавшие норму показатели гиперпаратиреоза, когда альбуминскорректированный кальций сыворотки крови достигает 3—3,5 ммоль/л, уровень паратгормона (ПТГ) троекратно и более превышает норму [9, 15]. В дополнение к этому у больных РОЩЖ, как правило, отмечается комбинация почечной и костной патологии более выраженной интенсивности [16]. Хотя вышеуказанные проявления отмечены в большинстве случаев РОЩЖ, описаны не функционирующие гормонально не активные опухоли, доля которых составляет 5% [17]. С учетом нормокальциемии диагностика данных случаев довольно сложная, и они проявляются только как большие распространенные опухолевые образования на шее [17, 18]. Является ли это признаком более агрессивного течения данных типов РОЩЖ или это «последствие» поздней диагностики с учетом малого количество случаев, точно определить невозможно.
При выявлении клинико-лабораторных признаков гиперпаратиреоза больным проводятся ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, сцинтиграфия околощитовидных желез с 99mTc или однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ—КТ) [19]. Если ОФЭКТ—КТ в дифференциальной диагностике гиперплазии околощитовидных желез, аденом и паратиреоидной карциномы дополнительной информации не дает, то некоторые параметры УЗИ могут являться факторами настороженности в отношении РОЩЖ [20, 21]. Ими являются: большой размер, повышенная эхогенность, негомогенность, размытость границ, наличие мелких кальцинатов, кистозный компонент и вертикальная ориентация (соотношение глубины опухоли к ширине более 1) [21, 22]. Также не нужно забывать о роли УЗИ для выявления возможных изменений лимфатических узлов шеи. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) шеи имеют ценность при больших опухолях для определения их местной распространенности и степени заинтересованности окружающих тканей [23]. Диагностическая ценность позитронно-эмиссионной томографии незначительная, большей частью она используется при подозрениях на метастазы во время наблюдения [24]. Пациентам, у которых выявляются изменения околощитовидных желез, проводить тонкоигольную аспирационную биопсию не рекомендуется, так как дифференциальная диагностика гиперплазии, аденом и РОЩЖ с помощью цитологического метода крайне сложна, а сама процедура является угрозой распространения опухоли по биопсионному каналу. Проведение core-биопсии больших опухолей, кроме вышеуказанных причин, увеличивает риски кровотечения, появления воспалительного процесса, которые могут играть негативную роль в случае ускоренного выполнения радикального хирургического вмешательства [25]. Американская ассоциация эндокринных хирургов (AAES) в руководстве по лечению первичного гиперпаратиреоза рекомендует проводить биопсию образований только в тех случаях, когда локализация неоднозначная (например, имеется подозрение на интратироидное или интратимальное расположение), или при повторных операциях [19]. Из-за ограниченных данных о характеристиках РОЩЖ и его прогнозе в настоящее время не существует формальной системы деления на стадии. Тем не менее в новейшем 8-м выпуске создатели руководства по стадированию опухолей группа исследователей из Американского объединенного комитета по раку (AJCC) вместе с коллегами из Союза международного контроля рака (UICC) определили и предложили конкретные показатели, которые должны быть зафиксированы, чтобы перспективно разработать систему стадирования. Предлагаемые показатели сбора данных для реестров включают: возраст при диагностике, пол, расу, размер первичной опухоли, местоположение опухоли, наличие инвазии в окружающие ткани и структуры, наличие или отсутствие отдаленных метастазов, самый высокий показатель кальция до операции и предоперационного паратиреоидного гормона, массу первичной опухоли, дифференцировку (высокая или низкая), митотическую активность, соотношение количества удаленных лимфатических узлов к метастатическим, наличие лимфоваскулярной инвазии и время до развития рецидива. РОЩЖ, согласно системе TNM, кодируется следующим образом: T in situ — атипичное новообразование околощитовидной железы, Т1— опухоль, ограниченная паратиреоидной железой или с инвазией только в жировую клетчатку, T2 — новообразования с прорастанием в щитовидную железу, T3 — опухоли с инвазией в окружающие ткани, такие как возвратный гортанный нерв, пищевод или трахея, T4 — инвазия в крупные кровеносные сосуды и/или позвоночник. Лимфогенное распространение определяется отсутствием (N0) или наличием метастазов в центральных (N1a) или боковых (N1b) лимфатических узлах шеи. Отдаленные метастазы отсутствуют (M0) или имеются (M1) [26, 27]. Признавая, что адекватная идентификация значимых прогностических факторов затруднена из-за наличия только ретроспективных анализов клинических случаев и одноцентровых исследований, группа отметила в качестве доказательства первого уровня только очевидную разницу в выживаемости при РОЩЖ между пациентами с локализованными формами заболевания и пациентами с отдаленными метастазами [19, 27].
Основным методом лечения РОЩЖ является хирургический, а главным принципом операции — удаление единым блоком, что включает бережное удаление не только опухоли околощитовидной железы без травмы ее капсулы, но и ипсилатеральной доли щитовидной железы, а также паратрахеальной клетчатки, передних мышц шеи, возвратного гортанного нерва при их поражениях [9, 28]. Некоторые хирурги отмечают необходимость ревизии всех околощитовидных желез для исключения сопутствующих аденом или мультицентрического РОЩЖ [29]. Исследования показали, что при удалении единым блоком частота рецидивов составила 33%, тогда как при удалении только опухоли — более 50% [30]. Лимфогенные метастазы при РОЩЖ встречаются относительно редко по сравнению с местным рецидивом. Поражение лимфатических узлов центральной зоны задокументировано только у 6,5% пациентов [9]. Поэтому одним из спорных аспектов в хирургическом лечении РОЩЖ является целесообразность профилактической центральной лимфодиссекции. Американская ассоциация эндокринных хирургов (AAES) не рекомендует проводить ее рутинно, опираясь на данные некоторых ретроспективных исследований, которые не показали разницу в частоте прогрессирования или выживаемости у пациентов, которым проводилась центральная шейная лимфодиссекция [19]. С другой стороны, анализ, выполненный в том же исследовании, показал повышенную вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах центральной группы при опухолях размером 3 см и более [31]. Некоторые авторы продемонстрировали, что удаление РОЩЖ единым блоком с долей щитовидной железы, а также с паратрахеальными лимфатическими узлами снижало частоту рецидивов до 8% [32].
РОЩЖ прогрессирует довольно медленно, поскольку опухоль, как правило, имеет низкий потенциал злокачественности. С учетом того, что в большинстве случаев первым проявлением является гиперкальциемия (легко диагностируемая в настоящее время), при первичном выявлении РОЩЖ поражение регионарных лимфатических узлов встречается менее чем в 5% случаев, а отдаленные метастазы — менее чем в 2% [33]. Эта опухоль чаще имеет склонность к местным рецидивам и распространению на окружающие структуры шеи. Отдаленные метастазы развиваются примерно у 20% пациентов, в основном в костях и легких, реже в печени [34]. 5-летняя выживаемость, полученная из различных реестров и анализов отдельных случаев, находится в диапазоне 76—85%, а 10-летняя составляет 49—77% [35, 36]. Обзор Национальной базы данных по злокачественным заболеваниям США продемонстрировал улучшение 5-летней выживаемости при нынешней методологии диагностики и лечения за последние 30 лет — 66—82% [34]. Следует отметить, что неблагоприятными прогностическими факторами, ухудшающими выживаемость, были большой размер опухоли, мужской пол и пожилой возраст на момент постановки диагноза [37].
Хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом контроля гиперкальциемии и уменьшения опухолевой нагрузки не только при первичных, но и рецидивных и/или метастатических опухолях [38]. Роль лучевой терапии как адъювантного способа лечения остается спорной. Традиционно РОЩЖ считается радиорезистентной опухолью, но исследователи из Торонто показали улучшение отдаленных результатов у 16 больных, которым была проведена дополнительно лучевая терапия [39]. Химиотерапия как в адъювантном режиме, так и при метастатическом поражении считается неэффективной. Новые экспериментальные таргентные препараты пока активно не используются, их роль и эффективность находятся на стадии изучения [40, 41]. При множественном метастатическом поражении цель терапевтической поддержки — контроль гиперкальциемии, которая является основной причиной смертности у данной категории больных [9, 34].
Как было сказано выше, при РОЩЖ явления гиперпаратиреоза, как правило, более выражены, что ориентировочно (в 10% случаев) приводит к развитию гиперкальциемического криза (ГКК) [42]. Чаще ГКК развивается при уровне сывороточного кальция 3,5 ммоль/л и выше. Это грозное осложнение РОЩЖ способствует значительному расстройству гомеостаза — выраженной потере калия, развитию ацидоза, почечной недостаточности, что еще более усугубляет водно-электролитные расстройства и в итоге приводит к нарушению деятельности миокарда и угнетению центральной нервной системы. Уровень смертности при развитии данного осложнения достигает 60%. Лечение ГКК при РОЩЖ является трудной задачей и должно быть направлено на скорейшую подготовку пациента к проведению срочного хирургического вмешательства. Согласно рекомендациям А.П. Калинина и соавт. показания к операции следует рассматривать как абсолютные, а само вмешательство может выполняться и на фоне ГКК. Только удаление гормонпродуцирующей опухоли способно остановить «лавину» метаболических и системных нарушений. Подготовительные консервативные мероприятия должны быть направлены на максимальное выведение из организма кальция и восстановление других водно-электролитных и нарушений. Для этого проводится инфузионная терапия, интенсивность которой зависит от функции почек, примененяются диуретики, такие как фурасемид, вводятся глюкокортикоиды, уменьшающие всасывание кальция в кишечнике и увеличивающие его экскрецию почками, для уменьшения резорбции костной ткани используются бисфосфонаты (золендроновая или памидроновая кислота), для перехода кальция в кость — кальцитонин. Кроме того, можно использовать препараты, снижающие выработку ПТГ околощитовидными железами (цинакальцет), моноклональных антител, блокирующих активацию и продолжительность существования остеокластов (деносумаб), блокаторов гормона роста (октреатид).
Таким образом, своевременная диагностика и лечение РОЩЖ представляют трудную онкологическую, эндокринологическую задачу и могут проводиться в многопрофильных стационарах с участием специалистов разных специальностей — эндокринологов, хирургов, реаниматологов, урологов, нефрологов и др.
Приводим клинический случай.
В хирургическую клинику Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР) обратилась пациентка П. 44 лет с жалобами на существенное увеличение объема шеи, наличие давящих ощущений, дискомфорта при дыхании, затруднения при глотании, слабость. Со слов пациентки, первые проявления заболевания возникли 11 октября 2020 г., когда в течение двух дней появились резкое увеличение шеи в объеме и затем — все указанные выше жалобы. Обследовалась в эндокринологическом отделении городской больницы по месту жительства. При УЗИ от 13.10.20 выявлены преимущественно кистозные узлы по задней поверхности долей щитовидной железы размером 8,6×8 см справа и 5×3,5 см слева. В анализе крови от 14.10.20 общий кальций 3,95 ммоль/л (2,15—2,57), фосфор 1,31 ммоль/л (0,87—1,45), паратгормон 677,1 пг/мл (10—65), мочевина 5,1 ммоль/л (до 8,3), креатинин 75,7 мкмоль/л (53—97), уровни ТТГ и свободного Т4 были в норме. При КТ шеи от 16.10.20 подтверждено наличие крупных кистозно-солидных образований в заглоточном, пара- и ретроэзофагеальном пространстве (рис. 1).
Рис. 1. КТ-грамма шеи с контрастированием. Кистозно-солидные опухоли околощитовидных желез с обеих сторон.
а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.
Эзофагогастродуоденоскопия от 20.10.20: просвет глотки сужен за счет сдавления извне и с трудом проходим для эндоскопа диаметром 1 см, слизистая желудка с явлениями умеренно выраженного воспаления. 22.10.20 пациентка обратилась в РНЦРР. УЗИ от 22.10.20: щитовидная железа не увеличена, ее объем составляет 7,5 мл, оттеснена кпереди двумя кистозными образованиями с наличием утолщенных, васкуляризированных перегородок, подковообразно охватывающих трахею справа размером 3´3´8 см (рис. 2, а), слева — 3,3´3,6´7 см (рис. 2, б). Общий объем образований составил около 80 мл. Визуализируемые шейные лимфатические узлы были без признаков увеличения и структурных изменений.
Рис. 2. Ультрасонография.
а — опухоль околощитовидной железы справа; б — слева.
Данные МРТ шеи с контрастированием от 26.10.20: в окологортанном пространстве с распространением в предпозвоночное пространство шеи с обеих сторон, а также ретротрахеально справа с переходом в верхний этаж средостения до межпозвоночного диска ThI—II определяются кистозные образования, содержащие в структуре множественные перегородки, размер справа до 3,8×2,5×7,9 см, слева до 3,9×2,8×6,8 см. Они тесно прилежат и оттесняют кпереди доли щитовидной железы, компримируют глотку и пищевод, с проходящими по заднелатеральному контуру сонными артериями и яремными венами (рис. 3).
Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма. Визуализируются преимущественно кистозные опухоли околощитовидных желез с обеих сторон с тонкими перегородками.
Проведение денситометрии 26.10.20 выявило наличие остеопении (минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и области шейки левого бедра была снижена на 20%). При УЗИ от 22.10.20 выявлено, что почки незначительно увеличены, без явлений нефрокальциноза.
29.10.20 пациентка отметила ухудшение состояния — наросла слабость, снизился аппетит, появилась тошнота, усилилось чувство давления в области шеи, затруднение глотания и дыхания в горизонтальном положении, появилась осиплость голоса, стала быстро терять массу тела. Биохимические показатели крови от 29.10.20 с существенной отрицательной динамикой: отмечен рост мочевины до 18,6 ммоль/л (1,7—8,3), креатинина до 264,9 мкмоль/л (53—97), повышение уровня общего кальция до 5,4 ммоль/л (2,2—2,65), ионизированного кальция до 3 ммоль/л (1,03—1,23). Уровень паратгормона 179,8 пмоль/л (1,6—6,9), кальция в суточной моче 14,5 ммоль/л (до 7,5). В РНЦРР проведен консилиум. Учитывая клинические проявления и данные обследования, картина расценена как рак околощитовидных желез, первичный гиперпаратиреоз, гиперкальциемический криз с развитием почечной недостаточности. Принято решение о неотложной госпитализации и проведении срочного хирургического лечения после кратковременной консервативной подготовки. С целью улучшения биохимических показательней до операции выполнялась инфузионная терапия с форсированием диуреза, 30.10.20 проведен плазмаферез в объеме 1000 мл на аппарате Haemonetic PCS2. На фоне терапии отмечалось некоторое улучшение показателей крови: мочевина 16,3 ммоль/л (1,7—8,3), креатинин 223,9 мкмоль/л (53—97), кальций 4,0 ммоль/л (2,2—2,65).
На следующий день, 31.10.20, пациентке было произведено хирургическое лечение. Осуществлен типичный широкий доступ по Кохеру длинной до 15 см. Отсепарованы кожные лоскуты: вверх до подъязычной кости, вниз до уровня яремной вырезки. Порции грудинно-подъязычных мышц отсечены от места прикрепления к подъязычной кости. Интраоперационная ревизия: щитовидная железа не увеличена, без узловых образований. Позади правой доли определялось интимно связанное с ней преимущественно кистозное образование размером 8×4×4 см с участком уплотнения по задней поверхности около 2,5 см: верхняя граница на уровне подъязычной кости, нижняя на 2 см ниже грудинно-ключичного сочленения. Опухоль была интимно спаяна с передними мышцами шеи, нижним констриктором глотки и пищеводом и медиальным краем уходила за пищевод (рис. 4, а, б). Аналогичное кистозно-солидное образование размером 6×4×3,5 см располагалось по задней поверхности левой доли щитовидной железы — от подъязычной кости до грудинно-ключичного сочленения. Отмечались явления перифокального отека окружающих тканей. С техническими трудностями произведены мобилизация и полное удаление опухоли справа и слева единым блоком с щитовидной железой, паратрахеальной клетчаткой с иссечением грудинно-щитовидных мышц шеи, при этом выделены и прослежены на всем протяжении возвратные гортанные нервы с обеих сторон (рис. 4, в, г). К сожалению, во время выделения не удалось сохранить целостность кист, в связи с чем после удаления препарата рана была многократно промыта растворами антисептиков. Фото макропрепарата представлено на рис. 5.
Рис. 4. Интраоперационные фото.
а, б — вид до удаления опухоли справа; в — после удаления опухоли справа; г — после удаления опухоли слева.
Рис. 5. Макропрепарат удаленной опухоли.
В раннем послеоперационном периоде отмечалось нарастание признаков почечной недостаточности (мочевина 22,8 ммоль/л, креатинин 344,6 мкмоль/л), гипокалиемия (калий 2,76 мг-экв/л (3,5—5,0)), в течение 3 дней сохранялась гиперкальциемия. Пациентке проводилась инфузионная, нефропротекторная, симптоматическая терапия с положительным эффектом. Уровень ПТГ после операции снизился до 0 пг/мл. Постепенно на фоне восстановления функции почек отмечалось снижение уровня кальция: на 2-е сутки ионизированный кальций составил 1,74 ммоль/л (1,13—1,3), на 3-и — 1,51 ммоль/л, на 4-е —1,4 ммоль/л, на 6-е — 1,21 ммоль/л. На 7-е сутки начата кальцийзамещающая терапия. На 6-е и 10-е сутки мочевина крови составила 11,9 и 4,8 ммоль/л (1,7—8,3), креатинин — 183,1 и 132,8 мкмоль/л (53—97) соответственно.
По данным послеоперационного гистологического исследования в стенках кист, представленных толстой фиброзной капсулой, с обеих сторон имелся рост паратиреоидного рака, обнаружена ангиолимфатическая и периневральная инвазия. Опухоль прорастала капсулу и врастала в прилежащую жировую клетчатку и ткань щитовидной железы на 2 мм. В 10 лимфатических узлах центральной клетчатки опухолевые клетки не обнаружены. Рана зажила первичным натяжением. При троекратном контроле уровень ПТГ составил 0 пг/мл. 11.10.20 (на 12-е сутки) пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из клиники. В этот период больная принимала кальций-D3-карбонат по 500 мг и кальцитриол по 0,25 мкг 4 раза в сутки.
Пациентка наблюдалась в течение 3 мес. При контрольном обследовании 22.11 и 18.12.20 и 12.01.21 паратгормон в сыворотке крови не определялся. К настоящему времени, на фоне подобранных дозировок кальция-D3-карбоната и кальцитриола уровни общего и ионизированного кальция находятся в пределах референсных значений — 2,47 и 1,22 ммоль/л соответственно от 18.01.21.
Обсуждение
В течении данного клинического случая есть ряд важных особенностей и пунктов. Одним из них является появление и быстрое увеличение опухоли в течение всего двух дней, что можно объяснить наличием и активным нарастанием жидкостного компонента, выявленного впоследствии при УЗИ и КТ. Это привело к увеличению шеи в объеме и развитию симптомов компрессии как первых проявлений опухоли, заставивших пациенту обратиться за медицинской помощью. Следует отметить, что картина, выявленная при ультрасонографии, КТ и МРТ, была не вполне типичной: имелись два отдельных симметричных, преимущественно кистозных образования по задней поверхности долей щитовидной железы. Диагноз стал очевидным только после определения уровней кальция и паратгормона крови. В общем и целом, наличие крупных образований на шее, повышение кальция сыворотки крови более 3 ммоль/л и более чем 10-кратное увеличение паратиреоидного гормона позволило заподозрить наличие рака околощитовидных желез. Как было показано в обзоре литературы, основными причинами негативных исходов при данном заболевании являются эндокринные проявления опухоли. Так и в данном клиническом случае, от момента первичной диагностики гиперпаратиреоза до развития почечной недостаточности прошло всего лишь 2 нед. Таким образом, данная категория пациентов нуждается в максимально быстром обследовании, госпитализации и необходимом лечении. После кратковременной подготовки больной удалось провести хирургическое вмешательство, задачей которого, помимо полного удаления имеющихся опухолей околощитовидных желез, явилась тотальная паратиреоидэктомия. Еще одной особенностью у данной пациентки стало течение послеоперационного периода. Мы не увидели классического снижения уровня кальция, как это бывает при гиперпаратиреозе добокачественной природы. На фоне явлений почечной недостаточности концентрация кальция сыворотки крови уменьшалась постепенно, его уровень нормализовался только на 4-е сутки, а к 6-м развилась гипокальциемия, потребовавшая проведения соответствующей заместительной терапии. Учитывая то, что ПТГ в сыворотке крови не определяется в течение 3 мес, пока можно думать об отсутствии признаков роста опухоли. Безусловно, данная клиническая ситуация требует дальнейшего длительного наблюдения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.