В настоящее время интервенционная радиология представляет отдельную специальность, которая находит широкое применение во многих смежных областях медицины. Одна из методик, используемых специалистами в этой области, — предоперационная рентгенэндоваскулярная эмболизация, при помощи которой можно проводить селективную окклюзию артерий и тем самым снижать или перекрывать приток крови в заданной анатомической области, в том числе с целью снижения интраоперационной кровопотери. Возможности селективной эмболизации делают актуальным ее использование в онкохирургии при лечении гиперваскулярных опухолей. Окклюзия патологической опухолевой сосудистой сети приводит к ишемии опухолевой ткани и часто к уменьшению объема образования, что облегчает удаление опухоли, позволяет при необходимости расширить объем хирургического вмешательства, а также уменьшает объем интраоперационной кровопотери и, как следствие, продолжительность операции [1—5].

Одной из наиболее частых зон метастазирования при многих злокачественных опухолях являются кости. Метастазы в скелете занимают 3-е место по частоте встречаемости после метастатического поражения легких и печени. По данным литературы, чаще всего встречается множественное поражение костей, достигающее 72,5%, при этом в основном поражается позвоночник (55—60%) [1, 2, 5]. Одна из наиболее часто метастазирующих в кости опухолей — рак почки, при котором поражение скелета диагностируется у 30—35% пациентов [1, 2, 5]. Опухолевое поражение позвоночника у таких больных часто осложняется патологическим переломом позвонка или его угрозой с возможной компрессией спинного мозга и выраженным болевым синдромом, что требует декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств с целью снижения риска развития грубых неврологических осложнений [2—4]. Опухолевая ткань рака почки активно стимулирует ангиогенез и приводит к формированию вокруг очага развитой патологической сосудистой сети с выраженной васкуляризацией [5]. Такая особенность увеличивает интраоперационную кровопотерю и, как следствие, усложняет хирургическое вмешательство, при этом значительно влияя на его продолжительность. Так, при декомпрессивно-стабилизирующих операциях у больных с метастазами рака почки в позвоночнике интраоперационная кровопотеря может достигать 2000—3000 мл [2, 4, 6, 7].

Ангиографическое исследование с эмболизацией сосудов опухоли на этапе предоперационного планирования у данной категории пациентов позволяет объективно оценить топику афферентных артерий позвоночника и патологической сосудистой сети с ее максимальной селективной окклюзией, что значимо снижает объем интраоперационной кровопотери [3, 7—9]. В проведенном исследовании представлены результаты применения селективной эмболизации при хирургическом лечении у больных с метастазами рака почки в грудном и поясничном отделах позвоночника.

А.А. Тарханов, А.О. Дубских и соавт. [4] также используют методику только полной эмболизации. L. Ranger-Castilla и соавт. [8] широко применяют препарат Onyx для эмболизации гиперваскулярных образований всех отделов позвоночника. Они отмечают сложность эмболизации мелких афферентных артерий и не приводят ангиограммы дополнительной эмболизации коллатерального кровоснабжения метастазов.

Результаты, представленные разными исследователями, показывают высокую эффективность методики у данной группы пациентов.

M. Wilson и соавт. [7], представляя эффективность процедуры предоперационной эмболизации при опухолях и метастазах в позвоночнике, включили в исследование пациентов с первичным и метастатическим поражением позвоночника. Продемонстрирована высокая эффективность процедуры предоперационной эмболизации в плане снижения интраоперационной кровопотери. Обсуждается «полная» и «неполная» эмболизация патологического очага без ссылок на необходимость контрастирования всего регионарного русла после блокады кровотока по основной артерии.

Материал и методы

За период с 2013 по 2019 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена селективная эмболизация с последующими декомпрессивно-стабилизирующими операциями выполнена у 87 пациентов с метастазами рака почки в грудном и поясничном отделах позвоночника. Средний возраст пациентов составил 57 (25—76) лет. Мужчин было 54 (62%), женщин — 33 (38%). Поражение поясничного отдела позвоночника отмечено у 56 (64%) пациентов, грудного — у 31 (36%). Контрольную группу составили 68 пациентов с метастазами рака почки в позвоночнике, у которых также выполняли декомпрессивно-стабилизирующие операции, но без предварительной эмболизации. По полу и возрасту группы были сопоставимы. Всем пациентам на этапе предоперационного планирования выполняли компьютерную и магнитно-резонансную томографию пораженного отдела позвоночника. Компьютерную томографию использовали при обследовании органов грудной и брюшной полости, проводили также комплексное УЗИ и общеклиническое обследование с оценкой соматического статуса и осмотром анестезиолога.

В качестве эмболизирующего агента использовали металлические спирали MReye 0,035" и 0,021" (COOK), MRI-совместимые с волокнами дакрона разного диаметра. Для дистальной эмболизации при отсутствии артериовенозных шунтов применяли гранулы поливинилалкоголя (ПВА Boston) (COOK) размером 300—500 мкм, а также микросферы 100—300—500 мкм (BioSphere Medikal) и жидкую клеевую композицию ONYX, а также их комбинации. После эмболизации проводили контрольную ангиографию и, если требовалось, эмболизацию дополнительных коллатеральных артерий, кровоснабжающих опухоль.

Ангиография и эмболизация

Процедуру ангиографического исследования выполняли в рентгеноперационной под местной анестезией (0,5% раствор новокаина и/или лидокаина). Для рентгенохирургического вмешательства проводили катетеризацию правой общей бедренной артерии у 54 (82%) пациентов и катетеризацию левой подмышечной артерии у 12 (18%) по стандартной методике Сельдингера с установкой интродьюсера соответствующего диаметра (5—6 Fr) и последующим ангиографическим исследованием межреберных или поясничных артерий на уровне поражения. Пункцию сосуда осуществляли под контролем УЗИ (BARD Site-Rite 5). При подмышечном доступе использовали ангиографические наборы 5 Fr. Устанавливали катетер в аорте на уровне поражения, проводили последовательную катетеризацию афферентных межреберных или поясничных артерий на уровне пораженного позвонка, а также выше и ниже лежащих тел позвонков. Оценивали объем контрастированного паравертебрального компонента. При получении ангиографического изображения афферентных артерий обязательно отслеживали бассейн кровоснабжения спинного мозга с оценкой участия в афферентном кровоснабжении метастазов артерии Адамкевича. Как правило, у всех пациентов выявляли выраженную гиперплазию межреберных и поясничных артерий не только на уровне метастатического поражения, а также выше и ниже расположенных областей. Оценивали объем контрастированного паравертебрального и коллатерального компонента опухоли. При анализе ангиограмм обязательно дифференцировали локализацию спинальных артерий, если они находились в зоне поражения (рис. 1).

Рис. 1. Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) и прямое «классическое» изображение.

Катетер находится в устье левой межреберной артерии Т8, которая является источником кровоснабжения передней спинальной артерии (артерии Адамкевича) и паравертебрального компонента опухоли.

Наличие передних радикуломедуллярных артерий в зоне поражения заставило осуществить поиск коллатерального кровоснабжения или дублирующей афферентной артерии передней спинальной системы, расположенной выше или ниже патологического очага. При их наличии эмболизацию осуществляли в максимальном объеме. В случае определения варианта спинального кровоснабжения с единственной афферентной артерией передней спинальной системы (артерии Адамкевича) проводили эмболизацию только контралатеральной стороны или применяли микрокатетерную технику с клеевой композицией ONYX для обеспечения контроля нецелевой эмболизации.

Диагностическая находка задних радикуломедуллярных артерий в качестве источника кровоснабжения метастатического очага не изменяла тактику эмболизации афферентных артерий пораженной области.

У всех 87 (100%) больных при ангиографическом исследовании определена выраженная гиперплазия межреберных или поясничных артерий области расположения метастаза. Проводили эмболизацию всех афферентных артерий опухоли с контролем эффективности. После прекращения контрастирования основной афферентной артерии неоднократно повторяли катетеризацию артерий смежных областей для поиска коллатерального кровотока опухоли.

Операцию считали выполненной при отсутствии кровотока в афферентных артериях опухоли на уровне поражения, выше и ниже расположенных позвонков и прекращении коллатерального кровоснабжения между ними (рис. 2).

Рис. 2. Ангиограмма межреберной артерии Th9 — источника кровоснабжения для паравертебрального компонента опухоли до и после эмболизации. Катетеризация Th9.

а — контрастируется гиперплазированная межреберная артерия Th9 с массивным паравертебральным компонентом рецидивной опухоли; б — состояние после эмболизации межреберной артерии ПВА 300. Контрастируется только проксимальный отдел межреберной артерии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение производили через 3—7 сут после рентгенэндоваскулярной эмболизации. В зависимости от объема операции выполняли два типа вмешательства. К первому типу относится декомпрессивная ламинэктомия с задней крючковой или винтовой стабилизацией, ко второму — корпорэктомия позвонка с эндопротезированием, которую выполняли только при солитарном метастатическом поражении.

После эмболизации оценивали интенсивность болевого синдрома на уровне поражения. При всех операциях учитывали объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции.

Результаты

Основной задачей селективной эмболизации является уменьшение объема интраоперационной кровопотери и, как следствие, длительности операции (табл. 1).

Таблица 1. Средний объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции в основной и контрольной группах

Среднее значение показателя интраоперационной кровопотери в группе больных, которым проводили предоперационную эмболизацию, вне зависимости от типа проведенного последующего хирургического вмешательства было меньше, чем в контрольной группе, где эмболизацию не выполняли. Так, при декомпрессивной ламинэктомии средний объем кровопотери в основной группе составил 490 мл, в то время как в контрольной группе этот показатель был почти в 2 раза больше — 810 мл. Анализ продолжительности операции подтвердил аналогичную корреляцию, при использовании хирургического пособия без эмболизации она составила 270 мин, в то время как после эмболизации — 210 мин. При проведении расширенных операций в объеме корпорэктомии показатели интраоперационной кровопотери и продолжительности операции также были меньше в основной группе.

Необходимо отметить, что у 25 (44%) пациентов в процессе и после эмболизации отмечено преходящее усиление болевого синдрома в области поражения, которое адекватно купировалось ненаркотическими анальгетиками. Через сутки после процедуры у 17 (30%) пациентов отметили снижение интенсивности болевого синдрома в области поражения на 2—4 балла по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) Verbal Descriptor Scale (10) (табл. 2). У 8 (14%) пациентов болевой синдром уменьшился через 2 сут после эмболизации.

Таблица 2. Изменение интенсивности болевого синдрома в зоне поражения после эмболизации

Таким образом, у 59 (68%) пациентов после эмболизации отмечено частичное снижение интенсивности болевого синдрома на 2 балла по ВАШ. Полное купирование болевого синдрома отмечено у 11 (16%) пациентов со снижением интенсивности на 4 балла, у 10 (15%) значимого изменения не отмечено. Осложнений, связанных с выполнением эмболизации, у пациентов не наблюдалось.

Обсуждение

Предоперационная рентгенэндоваскулярная эмболизация метастазов рака почки в позвоночнике применяется в нейрохирургической и онкоортопедической практике для уменьшения интраоперационной кровопотери и улучшения резектабельности опухоли.

Так, по данным А.А. Тарханова, А.О. Дубских и соавт., интраоперационная кровопотеря у пациентов, перенесших эмболизацию, составила до 500 мл у 29 (74,4%), до 1000 мл у 2 (5,1%), до 2000 мл у 3 (7,7%), 2000 мл у 5 (12,8%) пациентов. При метастазах рака почки среднее значение интраоперационной кровопотери было 546,2 мл [4], что коррелирует с нашими данными.

Для метастазов опухолей других гистологических типов авторами получен уровень кровопотери 374 мл. Они отмечают важность временного фактора и увеличение кровопотери при оперативном вмешательстве в сроки более 2 сут с момента эмболизации.

В наших исследованиях этот факт не получил убедительного подтверждения, возможно, из-за эмболизации основных афферентных артерий и всех возможных путей коллатерального кровоснабжения, открывающихся после блокирования основного источника.

При эмболизации у пациентов мы всегда применяли методику полной эмболизации, в том числе с обязательным повторным исследованием всех возможных коллатеральных путей кровоснабжения очага.

При использовании ПВА 200—300 мкм для дистальной эмболизации с дополняющей окклюзией проксимального отдела межреберной или поясничной артерии эмболизационной спиралью отмечается более выраженный гемостатический эффект.

Использование клеевой композиции ONYX позволяет эффективно выполнить суперселективную эмболизацию, однако требуются достаточный опыт работы с клеевыми композициями у оператора и высокие материальные затраты.

Заключение

Развитие и широкое внедрение малоинвазивных методик в различные области медицины, в том числе в онкологическую практику, позволяют улучшить результаты лечения пациентов с минимальным риском возникновения возможных осложнений. Рентгенэндоваскулярная предоперационная эмболизация является одним из таких малоинвазивных вмешательств, которое эффективно позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции у больных раком почки с метастатическим поражением грудного и поясничного отделов позвоночника при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций. Предоперационное ангиографическое исследование также позволяет получить подробную информацию о топике кровоснабжения пораженной области, которая помогает более адекватно планировать предстоящее хирургическое вмешательство и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Полученные нами и другими авторами результаты свидетельствуют о перспективности дальнейшего применения рентгенэндоваскулярных методов лечения в онкохирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Рерберг, Г.И. Хохриков, В.А. Державин

Сбор и обработка материала — Г.И. Хохриков

Статистическая обработка — Г.И. Хохриков

Написание текста — Г.И. Хохриков, В.А. Державин

Редактирование — А.Г. Рерберг, В.А. Державин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.