Все злокачественные опухоли имеют склонность к регионарному и отдаленному метастазированию, при этом костная ткань является третьей системой организма по частоте локализации метастатического поражения после легких и печени и может наблюдаться у 50—60% всех онкологических больных [1]. Совокупность таких биологических факторов, как циркуляция массивного объема крови через клетки костного мозга, адгезивные для опухолевых клеток факторы его стромы с наличием гемопоэтических стволовых клеток, способствует возникновению метастазов в костях при различных онкологических заболеваниях [2]. Так, метастатическое поражение костей диагностируется у 32% больных раком предстательной железы, у 22% раком молочной железы, у 16% раком почки, у 14% раком легкого и у 12% раком щитовидной железы, при этом они чаще локализуются в позвоночном столбе и костях таза [3, 4]. Несмотря на то что колоректальный рак является одной из наиболее распространенных онкологических патологий, которая ежегодно выявляется более чем у 1,2 млн человек, клетки этой опухоли в основном метастазируют в лимфатические узлы, печень и легкие [5]. Отдаленные метастазы в костях встречаются редко и их частота не превышает 5% [6]. Однако, по данным некоторых исследований, она может достигать 15—27%, при этом чаще всего поражаются кости, формирующие позвоночный столб (62%), и кости таза (50%) [7—10]. Наиболее частое проявление метастатического поражения как длинных костей, так и костей осевого скелета — выраженный болевой синдром, обусловленный разрушением кости и формированием ее нестабильности, которые могут осложняться возникновением патологического перелома или его угрозы. Основной целью онкоортопедического пособия при метастатическом поражении костей является улучшение качества жизни, при этом хирургическая коррекция, как правило, носит паллиативный характер. Однако в некоторых случаях удаление метастатической опухоли кости с реконструкцией не только улучшает функциональный статус больного, но и преследует лечебную цель, увеличивая сроки выживаемости больного.

Тазовое кольцо формирует нижние отделы осевого скелета, через которые происходит перераспределение нагрузки от туловища к нижним конечностям через вертлужные впадины и тазобедренные суставы. При метастатическом поражении костей таза помимо болевого синдрома могут возникать значительные нарушения походки, что ведет за собой снижение функционального статуса пациента, а в ряде случаев при разрушении вертлужной впадины больной может быть обездвижен из-за выраженного болевого синдрома, что также часто затрудняет или делает невозможным проведение системного лекарственного лечения и транспортировки [11].

Постоянная эволюция современных методик лекарственного лечения опухолей и совершенствование ранней инструментальной диагностики метастатической болезни способствуют увеличению общей выживаемости больных, в том числе и с метастазами в костях, и, как следствие, количество таких пациентов, нуждающихся в онкоортопедическом пособии, растет, что расширяет показания к проведению им хирургического лечения [12]. Планирование лечения пациентов с метастазами в костях таза требует индивидуального подхода и учета таких факторов, как характер и распространенность разрушения кости, структура первичной опухоли и ее предполагаемый ответ на возможную системную терапию. Тип возможного онкоортопедического пособия должен рассматриваться коллегиально с участием химиотерапевта и радиолога, с оценкой максимального количества индивидуальных прогностических параметров конкретного пациента и предполагаемых онкологических и функциональных результатов, а также рисков вероятных осложнений [13].

В научных публикациях, посвященных хирургическому лечению пациентов с метастатическим поражением костей таза, в основном представлены результаты паллиативных методик, таких как остеопластика, или операция Харрингтона [14—18]. Исследования, в которых оценивают эффект радикальных хирургических вмешательств у такой категории пациентов, немногочисленны, при этом имеется лишь небольшое количество клинических наблюдений [19—21].

В настоящем сообщении хотим представить наш опыт и исход радикального хирургического лечения пациента с солитарным метастазом колоректального рака в костях таза.

Клинический случай

Пациент, 56 лет, клинический диагноз: рак восходящего отдела сигмовидной кишки pT4аN0M0 IIb стадии. По месту жительства в 2014 г. выполнено хирургическое лечение: расширенная правосторонняя гемиколэктомия. При плановом морфологическом исследовании диагностирована аденокарцинома кишечного типа с прорастанием серозного слоя и висцеральной брюшины. Вторым этапом пациенту проведено 4 курса системного лекарственного лечения по схеме XELOX. Далее пациент наблюдался без признаков прогрессирования заболевания. С начала 2017 г. отметил возникновение боли в проекции левого тазобедренного сустава. К врачу не обращался. С течением времени усилилась интенсивность болевого синдрома, стал прихрамывать на левую ногу. По месту жительства выполнена стандартная рентгенография костей таза и тазобедренных суставов, по результатам которой патологии не выявлено. Далее боли усилились особенно при нагрузке, больной стал использовать трость при передвижении. Из анальгезирующей терапии принимал трамадол (по 100 мг 3 раза в сутки) с приходящей положительной динамикой в виде периодического снижения интенсивности болевого синдрома. По месту жительства проведена компьютерная томография костей таза, по результатам которой выявлена опухоль левой седалищной кости с распространением на левую вертлужную впадину (рис. 1).

Рис. 1. Поражения левой седалищной кости и вертлужной впадины.

а — компьютерная томограмма; б — магнитно-резонансная томограмма.

Fig. 1. Lesions of the left ischium and acetabulum.

a — computer tomogram; b — magnetic resonance imaging.

Пациент был направлен в МНИОИ. С целью морфологической верификации опухолевого процесса больному была выполнена трепанобиопсия очага в левой седалищной кости под контролем компьютерной томографии. При плановом морфологическом исследовании диагностирован метастаз аденокарциномы кишечного типа. Клиническая ситуация расценена как прогрессирование рака восходящего отдела ободочной кишки. Пациенту для выявления других возможных очагов поражения проведены компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, колоноскопия, комплексное ультразвуковое исследование и сцинтиграфия костей. По результатам обследования другой опухолевой патологии не выявлено.

Клиническая ситуация обсуждена на консилиуме с участием хирургов абдоминального отделения, химиотерапевтов, радиологов и онкоортопедов. Учитывая продолжительный безметастатический период, выраженный болевой синдром в проекции правого тазобедренного сустава, нарушение походки и снижение функционального статуса, а также резектабельный характер поражения костей таза, принято решение о проведении на первом этапе хирургического лечения параацетабулярной резекции слева с модульным эндопротезированием тазобедренного сустава и вертлужной впадины. После хирургического этапа больному было рекомендовано консолидирующее системное лекарственное лечение по месту жительства по схеме XELOX.

Операция

Положение больного на операционном столе на спине. В левой подвздошной области после обработки антисептиками от проекции передней верхней подвздошной ости дистально и медиально до медиальной поверхности верхней трети бедра к проекции бедренных сосудов произведен косой разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. Края раны разведены в сторону. Рассечены волокна наружной косой мышцы живота у места прикрепления к подвздошной кости. Брюшной мешок, паховый канатик и латеральная стенка мочевого пузыря отведены медиально. Осуществлен забрюшинный доступ в левую подвздошную область и к вертлужной впадине. Проведена ревизия с определением границ резекции тазового кольца.

Магистральные наружные подвздошные и бедренные сосуды мобилизованы вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Выполнен доступ к лонному симфизу. Отступив от лонного симфиза латерально до 3 см, поочередно произведена остеотомия верхней и нижней ветви лонной кости. Приводящая группа мышц и прямая мышца живота отсечены от лонных костей. От подвздошной кости отсечены портняжная мышца, напрягатель широкой фасции и прямая мышца бедра. Далее осуществлен доступ к левому тазобедренному суставу. Мобилизован проксимальный отдел левой бедренной кости, вскрыта капсула сустава и произведен вывих головки бедренной кости, после чего была произведена проксимальная резекция бедренной кости.

При помощи электропилы от седалищной вырезки кпереди по направлению к верхней передней подвздошной ости проведена резекция подвздошной кости. После отсечения оставшихся мягких тканей препарат был удален и направлен на плановое морфологическое исследование.

Вторым этапом в толщу опила подвздошной кости имплантирован тазовый компонент металлоимпланта, к которому при помощи винта фиксирована чашка эндопротеза вертлужной впадины. В бедренную кость установлен бедренный компонент металлоимпланта, после чего сформирован тазобедренный сустав путем сочленения головки бедренного и тазового компонента эндопротеза.

Продолжительность операции составила 195 мин, объем интраоперационной кровопотери — 1430 мл. В послеоперационном периоде в течение 5 дней проводилась антибактериальная терапия и в течение 16 дней антикоагулянтная терапия в профилактических дозах. По результатам планового морфологического исследования выявлен метастаз аденокарциномы кишечного типа в правой седалищной кости и вертлужной впадине, края резекции оценены как R0. Функциональный результат по шкале MSTS составил 72% [22].

На 5-е сутки после операции удалены дренажи и выполнена контрольная рентгенография эндопротеза (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма на 5-е сутки после хирургического лечения.

Fig. 2. X-ray image on the 5th day after surgical treatment.

Пациент активизирован на 6-е сутки после операции на костылях. Продолжительность нахождения в стационаре составила 14 дней до снятия швов. Дальнейшую реабилитацию пациент проходил по месту жительства. В течение 1,5 мес после хирургического лечения пациент передвигался при помощи костылей. Затем 2 мес при ходьбе использовал трость, потом стал обходиться без дополнительных средств опоры. Через 4 нед после операции пациенту начата системная терапия по схеме XELOX. После окончания лечения пациент наблюдается по настоящее время без признаков прогрессирования заболевания. Период наблюдения с момента установления диагноза составил 75 мес, с момента выявления солитарного метастаза в костях таза — 33 мес. Продолжительность безметастатического периода — 42 мес.

Обсуждение

Кости тазового кольца после позвоночного столба — вторая наиболее частая локализация метастатического поражения скелета различными злокачественными опухолями. Основными показаниями к выполнению хирургического лечения пациентов с метастазами в костях таза, как и при других костных локализациях, являются угроза или состоявшийся патологический перелом, нестабильность тазового кольца в очаге поражения, выраженный болевой синдром и нарушение походки. Несмотря на то что в большинстве случаев хирургическое лечение такой категории пациентов имеет паллиативный характер и направлено на снижение интенсивности таких проявлений метастатического поражения, как болевой синдром, нарушение походки, повышается качество жизни пациентов, а в определенных ситуациях радикальные операции позволяют увеличить и сроки выживаемости больных [23, 24]. Сегодня тактический вопрос о проведении пациенту с метастазами в костях таза онкоортопедического пособия при наличии у него показаний не вызывает сомнений. Основной нерешенной задачей является выбор наиболее подходящей для конкретного пациента хирургической методики, позволяющей при минимальных рисках достигнуть максимально возможных результатов [23—25].

При выборе варианта онкоортопедического пособия у пациента мы применили классификацию, предложенную итальянскими авторами R. Capanna и D. Campanacci в 2001 г. [26]. Для выбора объема хирургического лечения пациенту с метастазами в костях таза авторы использовали такие прогностические факторы, как морфологическая структура первичной опухоли, продолжительность безметастатического периода, количество и локализация метастазов, наличие угрозы или состоявшегося патологического перелома. При создании классификации авторы опирались на клинический опыт лечения 833 пациентов с метастатическим поражением тазового кольца в Онкологическом институте Rizzoli (Италия). В зависимости от факторов прогноза сформировали 4 группы пациентов. В 1-ю группу включали больных с солитарным метастатическим поражением костей таза с благоприятным прогнозом, во 2-ю и 3-ю вошли больные с состоявшимся патологическим переломом вертлужной впадины или его угрозой соответственно. В 4-й группе были больные с множественным метастатическим поражением подвздошной или лонной костей. Пациентам 1-й группы рекомендовали радикальное хирургическое лечение с выполнением при необходимости реконструктивного этапа для достижения максимального лечебного и функционального результата. Основная цель хирургического лечения больных 2-й группы — восстановление непрерывности и стабильности тазового кольца и снижение интенсивности болевого синдрома, 3-й группы — предотвращение патологического перелома. Пациенты, относившиеся к 4-й группе, нуждались лишь в паллиативных хирургических вмешательствах.

Морфологическая структура первичной опухоли, указывающая на аденокарциному кишечного типа, продолжительный безметастатический период более 3 лет и солитарный характер поражения — вот показатели, которые итальянские авторы по классификации расценивали как благоприятные, в связи с чем пациенту было решено выполнить максимально радикальное хирургическое лечение.

В пользу выбора радикальной резекции — наиболее объективного метода лечения при солитарном метастатическом поражении тазового кольца — также свидетельствуют результаты других исследований, где выживаемость больных после экскохлеации опухоли была ниже, чем в группе пациентов после радикальных резекций [27—29].

На время оценки результатов лечения наш пациент жив с момента установления первичного диагноза 75 мес, с момента выявления метастаза в костях таза — 33 мес. Безметастатический период составил 42 мес.

Безметастатический период в нашем клиническом случае был в 2 раза выше, чем результаты, представленные E.Roth и соавт. [30], которые сообщают о среднем его значении при метастазах колоректального рака в костях, равном 21 мес. Еще о более низких показателях сообщают D. Santini и соавт. [31] — 11 мес, наблюдавшие 264 пациента с метастазами колоректального рака в костях. Средняя выживаемость после выявления метастазов в костях составила лишь 7 мес. Другие авторы указывают общую выживаемость более 20 мес после диагностирования метастазов в костях [32—35]. Полученный нами единичный результат превосходит данные, опубликованные выше.

Заключение

В настоящей публикации приведен единичный случай радикального лечения солитарного метастаза колоректального рака в костях таза. Выбор агрессивной хирургической тактики лечения в комбинации с системной терапией позволил добиться хороших функциональных и онкологических результатов, но эти данные, безусловно, нельзя считать статистически достоверными, поскольку они имеют исключительно описательное значение. Следует заметить, что расширенные реконструктивные операции у пациентов с метастатическим поражением тазового кольца должны выполняться только у определенной категории больных с предположительно благоприятным течением болезни и продолжительной предполагаемой выживаемостью, так как такие значимые по объему операции характеризуются частым развитием послеоперационных осложнений, которые в свою очередь могут помешать протоколу системного лекарственного лечения пациента.

Больные с метастазами в костях таза, которым показано радикальное лечение, составляют очень небольшую и разнородную популяцию и объективно оценить общие результаты их лечения крайне трудно и возможно только в единичных специализированных онкологических центрах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.