Клиническое наблюдение длительной ремиссии диссеминированного рака желудка

Лечение рака желудка — одна из нерешенных проблем онкологии и, несмотря на огромные усилия, кардинально не удается улучшить его результаты. В структуре смертности от злокачественных заболеваний на протяжении многих лет рак желудка стоит на третьем месте в мире — 10,1%, занимая в России второе место — 10% [1]. На момент первого обращения пациента заболевание потенциально операбельно только у 20—30% больных, а у 2/3 больных выявляются отдаленные метастазы [3].

Основным методом лечения диссеминированного рака желудка является лекарственная терапия [3, 4]. Вместе с тем эта опухоль на протяжении многих лет рассматривается как химиорезистентная, и медиана продолжительности жизни этих больных не превышает 10—11 мес при применении современных режимов [5]. За последнее 10-летие появились новые схемы лекарственной терапии, определены варианты 2-й линии лечения [6— 9], однако это не привело к впечатляющему улучшению отдаленных результатов [2, 10].

Показания к хирургическому вмешательству при диссеминированном раке желудка ограничены случаями его осложненного течения при угрожающих жизни пациента состояниях. При этом неоднозначно мнение хирургов в отношении объема выполняемого экстренного вмешательства: должно ли оно быть только симптоматическим или включать в себя и резекционные этапы [11—13]. Очевидна неэффективность паллиативных операций как самостоятельного метода лечения при диссеминированном раке желудка [14—16]. По результатам 3-й фазы исследования также и удаление первичной неосложненной опухоли не приводит к улучшению общей выживаемости больных с отдаленными метастазами [17]. Тем не менее с учетом определенных успехов химиотерапии в литературе [3, 4, 10, 18] последних лет активно обсуждаются целесообразность хирургических вмешательств и их объемы при диссеминированном раке желудка в схемах комбинированного лечения.

Заслуживают внимания следующие выводы:

1. Не отмечено зависимости объективных результатов и значимых различий в ответе на химиотерапию от органной локализации метастазов [2].

2. По данным ретроспективных анализов продолжительность жизни больных диссеминированным раком, перенесших паллиативную операцию, достоверно выше, чем больных, получавших только симптоматическую терапию, 15 и 6 мес соответственно [19].

3. Проведение химиотерапии по программе комбинированного лечения позволило увеличить продолжительность жизни этой группы больных до 20—21,9 мес, с редкими случаями 3-летней продолжительности жизни. В качестве предиктора плохого прогноза течения заболевания отмечен высокий уровень СА-19−9 >37 ед/мл (на основании многофакторного анализа) [19—21].

4. Медиана продолжительности жизни в исследованиях результативности удаления метастазов рака желудка в печени колеблется от 11,2 до 33,5 мес, что несколько выше, чем при проведении только химиотерапии. Есть данные, что в случае удаления метастазов из печени медиана продолжительности жизни составила 22 мес, а показатели 5-летней выживаемости — 24%. Чаще всего факторами благоприятного прогноза являлись метахронность развития метастазов по отношению к первичной опухоли, солитарный характер поражения, небольшие размеры очагов в печени [3, 18, 25—31]. Однако следует отметить выбор пациентов для выполнения данных вмешательств: длительное неагрессивное течение метастатической болезни, солитарный и метахронный характер поражения органов метастазами и др.

5. Как правило, во всех исследованиях комбинированного лечения диссеминированного рака желудка хирургические вмешательства проводились на первом этапе. Работ, посвященных анализу результативности хирургического лечения, выполненного на втором этапе комбинированного лечения, очень мало [2—4, 22]. В основном описаны единичные клинические наблюдения, в которых удалось добиться относительно длительной продолжительности жизни [18].

Приводим клинический пример нестандартного течения диссеминированного рака желудка. Пациенту выполнено (в силу обстоятельств) комбинированное лечение с хорошим эффектом: 6-летняя продолжительность жизни без признаков прогрессирования.

Больной А., которому на момент начала лечения в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина было 58 лет (2012 г.). Диагноз: тотальный рак желудка с переходом на диафрагмальный сегмент пищевода, метастазы в печени и забрюшинных лимфатических узлах, T4aN3bM1 (IV стадия), рецидивирующее желудочное кровотечение.

По данным МРТ брюшной полости от 28.05.12 метастазы в печени локализовались в S_VII (2 метастаза — 1,7 и 0,9 см), S_VIII (0,6 см), S_IV (2 метастаза по 0,5 см). Всего в печени выявлено 5 метастазов. В связи с распространенностью заболевания (IV стадия) больному планировалось проведение химиотерапии. Гистологическое исследование (биопсия опухоли желудка): низкодифференцированная аденокарцинома.

29.05.12 в связи с развитием рецидивного профузного кровотечения из опухоли желудка больной экстренно оперирован в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина: паллиативная комбинированная D2-гастрэктомия из абдоминомедиастинального доступа, резекция нижнегрудного отдела пищевода, резекция брыжейки толстой кишки, дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия.

Интраоперационная ревизия: множественные субкапсулярные метастазы в печени размером 0,2—1,5 см в диаметре (преимущественно в правой доле печени). Диссеминации по брюшине визуально не выявлено. В просвете желудка, тонкой кишке, толстой кишке кровь. Желудок инфильтрирован опухолью от кардии до пилорического отдела с локализацией преимущественно по большой кривизне, передней и задней стенкам с инфильтрацией серозной оболочки желудка с переходом на диафрагмальный сегмент пищевода. Селезеночная артерия, тело поджелудочной железы, корень брыжейки толстой кишки инфильтрированы опухолью. Опухоль желудка представляла собой единый конгломерат с забрюшинными лимфатическими узлами зоны чревного ствола, селезеночной артерии, супрапанкреатической зоны. Визуально определялись увеличенные лимфатические узлы малого и большого сальника.

Гистологическое исследование операционного материала: в желудке разрастание недифференцированного рака с изъязвлением. Опухоль прорастает все слои стенки желудка и врастает в малый сальник. Отмечается периневральный и периваскулярный характер роста. В краях резекции пищевода и двенадцатиперстной кишки элементов опухолевого роста нет. Во всех 23 удаленных лимфатических узлах (большой (7) и малый (8) сальник, зона чревного ствола (2) и печеночной артерии (1), надпривратниковые (5)) — метастазы недифференцированного рака аналогичного строения. Строение селезенки, поджелудочной железы без особенностей.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 17-е сутки после операции в относительно удовлетворительном состоянии.

Через 1 мес в Израиле (выбор клиники для проведения химиотерапии — самостоятельное решение пациента) больному проведен 1-й курс химиотерапии (кселода, цисплатин, доксорубицин). Лечение осложнилось фебрильной нейтропенией. Больной обратился в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и госпитализирован в отделение химиотерапии. После проведения антибактериальной терапии и стабилизации состояния больного, учитывая токсичность предыдущего курса химиотерапии, проведен 2-й курс 1-й линии химиотерапии по схеме XELOX (26.07.12): оксалиплатин 130 мг/м² — 190 мг внутривенно 1 день, кселода 2000 мг/м² — 3000 мг/сут 1—14 дни. Больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии.

30.08.12, через 3 мес после операции, у больного появились острые боли в животе, тошнота. Больной обратился в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. При экстренном обследовании выявлена дислоцированная в левую плевральную полость петля тонкой кишки, в связи с чем больной экстренно оперирован. При ревизии брюшной полости признаков прогрессирования заболевания не выявлено: субкапсулярные метастазы в печени не определяются, канцероматоза брюшины и асцита нет. В пищеводном кольце диафрагмы определяется дислоцированная петля тонкой кишки на расстоянии 1,5 м от связки Трейтца. Желчный пузырь увеличен, напряжен с флегмонозно-измененной стенкой, в просвете пузыря конкремент до 2 см. Выполнено рассечение ущемляющего кольца диафрагмы, низведение петли тонкой кишки в брюшную полость. Низведенная петля тонкой кишки длиной 25—30 см с наличием точечного перфоративного отверстия признана нежизнеспособной, в связи с чем выполнена резекция 40 см тонкой кишки в пределах здоровых тканей. Сформирован межкишечный анастомоз бок-в-бок. При ревизии левой плевральной полости выявлено 200 мл серозно-геморрагического экссудата без примеси кишечного содержимого, висцеральная и париетальная плевра без визуальных признаков эмпиемы. Плевральная полость дренирована, дефект диафрагмы ушит. Выполнена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии.

При КТ брюшной полости от 07.09.12, через 3 мес после первой экстренной операции, признаков прогрессирования заболевания не выявлено, субкапсулярные метастазы не определяются, очаговые внутрипаренхиматозные образования в печени без динамики.

Всего проведено 6 курсов химиотерапии 1-й линии по схеме XELOX. Больному рекомендован длительный прием капецитабина по 2000 мг/м² 1—14 дней с интервалом 7 дней. Окончание химиотерапии — август 2015 г. Больной под динамическим наблюдением, включая ПЭТ-КТ. В ходе обследования в течение 6 лет (с 2012 по 2018 г.) признаков прогрессирования заболевания не выявлено. При ПЭТ-КТ, выполненной в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», данных о наличии активной опухолевой ткани не получено. Последний контакт с больным — апрель 2018 г.: состояние удовлетворительное, работает, жалоб не предъявляет.

На сегодняшний день нет четкой программы включения хирургического метода в стандарт лечения больных диссеминированным раком желудка, как нет и предикторов чувствительности опухоли к химиотерапии. В данном наблюдении обстоятельства вынудили выполнить вышеописанные хирургические вмешательства. Основным критерием правильности выбранного объема первой экстренной операции (паллиативной комбинированной D2-гастрэктомии без удаления метастазов из печени, но с полноценным резекционным компонентом) и последующей полноценной химиотерапии является 6-летняя продолжительность жизни пациента.

В целом статистика подобных случаев неоптимистична, но в аналогичных случаях индивидуально выбранная тактика лечения позволяет у небольшой группы пациентов добиться хороших результатов при этой патологии, есть основания для более широкого проведения научных клинических исследований комбинированного лечения этой патологии особенно в клиниках, обладающих значительным опытом лечения рака желудка. Эти обстоятельства дают надежду на улучшение результатов лечения пусть и у небольшой группы больных диссеминированным раком желудка [4, 16—24].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Будурова Марина Дмитриевна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния хирургического №6 торакоабдоминального отд.;