Опухоль Клатскина — это проксимальная (воротная) холангиокарцинома. Холангиокарцинома (холангиоцеллюлярный рак, холангиогенный рак) является относительно редкой злокачественной опухолью. В связи с этим данные о распространении в России злокачественных новообразований внутрипеченочных желчных протоков и печени объединили в единый блок, где зарегистрировано 5 случаев на 100 000 населения в 2015 г. [1—3].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют класс злокачественных новообразований печени и внутрипеченочных желчных протоков кодом МКБ С22. В настоящее время холангиокарциному выделяют отдельным кодом С 22.1.

Согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network), к холангиокарциноме относятся все опухоли, исходящие из эпителия желчных протоков.

Прогноз при установлении диагноза холангиокарциномы во многих случаях неблагоприятный. Это связано с отсутствием специфических клинических симптомов на всех стадиях развития болезни, а также с низкими шансами своевременного обнаружения опухоли разными способами диагностики при малом размере образования.

Холангиокарциному в зависимости от анатомического места расположения разделяют на внутрипеченочную (периферическая) и внепеченочную опухоль. Внепеченочные изменения разделяют на воротные (проксимальная), расположенные в области слияния правого и левого долевых желчных протоков в общий печеночный проток, и дистальные, расположенные между бифуркацией печеночного и желчных протоков и верхней границей поджелудочной железы [4, 5].

По данным литературы [6], холангиоцеллюлярный рак чаще всего встречается в области бифуркации правого и левого печеночных протоков и называется опухолью Клатскина. Это название она получила в честь американского патологоанатома Джеральда Клатскина в 1965 г.

Вследствие различного характера роста рака желчных протоков существует классификация, основанная на макроскопических характеристиках опухоли. У внепеченочной опухоли выделяют перипротоково-инфильтрирующую, узелковую, папиллярную формы; у внутрипеченочной опухоли — массивную, экзофитную, перипротоково-инфильтрирующую, полиповидную внутрипротоковую и смешанную формы.

По своей гистологической структуре холангиокарцинома представлена аденокарциномой ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Могут обнаруживаться аденосквамозные, плоскоклеточные, перстневидно-клеточные, муцинозные и анапластические холангиоцеллюлярные раки [7—9].

Учитывая, что холангиогенный рак может вовлекать в процесс внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, экспертами ВОЗ разработана отдельная система классификации стадий этой опухоли (TNM). Регионарными лимфатическими узлами являются воротные и перихоледохиальные узлы в печеночно-дуоденальной связке.

Т — первичная опухоль:

TХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

T0 — первичная опухоль не определяется. Tis — рак in situ;

T1 — опухоль ограничена желчным протоком с распространением на мышечный слой или фиброзную ткань;

T2a — опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока на окружающую жировую ткань;

T2b — инвазия опухоли в прилегающую печеночную паренхиму;

T3 — опухоль поражает унилатеральные ветви портальной вены или печеночной артерии;

T4 — опухоль поражает главную портальную вену или ее ветви билатерально, или общую печеночную артерию, или билатерально-билиарные радикалы второго порядка, или унилатерально-билиарные радикалы второго порядка с вовлечением контралатеральной портальной вены или печеночной артерии.

N — регионарные лимфатические узлы:

NХ — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах (включая узлы, расположенные вдоль пузырного протока, общего желчного протока, общей печеночной артерии и портальной вены).

М — отдаленные метастазы:

M0 — без отдаленных метастазов;

M1 — отдаленные метастазы.

Зная особенности патоморфоза холангиокарциномы с нередким распространением злокачественного процесса на внутрипеченочные протоки, а также для характеристики воротных холангиокарцином была разработана и используется классификация Bismuth—Corlette, позволяющая дифференцировать локализацию опухоли, ее распространенность и определять тактику хирургического, паллиативного или симптоматического лечения [10]. Согласно этой классификации, выделяют четыре типа поражения (рис. 1).

Классификация воротной холангиокарциномы по Bismuth—Corlette:

Тип I — опухоль расположена в общем печеночном протоке и не распространяется на соединение правого и левого печеночных протоков;

Тип II — опухоль расположена рядом с местом соединения долевых протоков и захватывает зону бифуркации;

Тип III — опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на правый печеночный проток;

Тип IIIb — опухоль поражает место соединения обоих печеночных протоков и распространяется на левый печеночный проток;

Тип IV — опухоль располагается в зоне бифуркации общего печеночного протока и распространяется на правый и левый печеночные протоки.

Клиническая картина опухоли Клатскина определяется обструкцией желчных протоков, вследствие чего обнаруживается синдром механической желтухи: желтушное окрашивание склер и кожных покровов, обесцвечивание стула, потемнение мочи, кожный зуд (чаще в ночное время). При такой патологии данный синдром может проявиться и без болевых ощущений на фоне кажущегося благополучия. Пациенты в этот период могут рассказать про дискомфорт в области живота, чувство тяжести в эпигастральной области. Возникновение болевого синдрома связано с появлением холангита, когда и появлются лихорадка, озноб, боль в правом подреберье. Более распространенная форма заболевания выражается симптомами билиарной печеночной недостаточности, постоянными болевыми ощущениями в правом подреберье, генерализованным зудом, недомоганием, потерей массы тела, непроходящей усталостью.

Обычно диагностика включает в себя результаты лабораторной диагностики, фиброгастродуоденоскопии, спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным усилением, магнитно-резонансной томографии с холангиопанкреатографией, позитронно-эмиссионной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, целиакографии, селективной печеночной артериографии, портографии [11, 12]. До настоящего времени основным методом лечения холангиокарциномы является хирургический, заключающийся в резекции ворот печени с правосторонней или левосторонней гемигепатэктомией и регионарной лимфаденэктомией. Опухоль считается нерезектабельной при выявлении билобарного вовлечения воротной вены и печеночной артерии, обширной инвазии в обе доли печени и наличии отдаленных метастазов. Химиотерапия и лучевая терапия увеличивают сроки выживаемости больных с запущенными формами заболевания. Для лечения пациентов с такой патологией подключают фотодинамическую терапию и таргетную химиотерапию [13—17].

На сегодняшний день ультразвуковая диагностика холангиокарциномы значительно улучшилась с появлением современных систем высокого разрешения и с применением методик контрастирования и инвазивного вмешательства.

При выявлении опухоли Клатскина по ультразвуковой картине в В-режиме определяется расширение протоков тех сегментов печени, из которых затруднен желчеотток, т. е. определяется изменение желчных протоков выше опухолевого поражения. Отсутствуют эхо-признаки стриктуры и расширения общего желчного протока. Визуализируется спавшийся желчный пузырь. Образование лоцируется в области слияния долевых печеночных протоков, в зоне ворот печени. Границы опухоли могут быть разные, изоэхогенной или гипоэхогенной структуры.

В серошкальном изображении В-режима при трансабдоминальном исследовании не всегда удается определить очаги, особенно малого размера и изоэхогенной структуры. Для оптимизации диагностического процесса при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии общепринятым является применение контрастных препаратов. Ультразвуковые контрасты принципиально отличаются от контрастных веществ, используемых в других отраслях лучевой диагностики, так как основной принцип формирования ультразвукового изображения контраста основан на разности ультразвукового импеданса контраста и среды, где этот контраст находится. При этом возникает либо усиление обратного рассеивания ультразвукового сигнала, либо изменение степени затухания ультразвукового сигнала, либо изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала. Наибольшая разность в акустическом импедансе возникает на границах ткань—воздух, что и обусловило использование газосодержащих жидкостей в качестве ультразвуковых контрастов. В настоящее время зарегистрированным и разрешенным к применению в Российской Федерации контрастным препаратом для ультразвукового исследования (УЗИ) является соновью.

После введения контрастного вещества пациентам с подозрением на холангиокарциному проводится исследование васкуляризации опухоли, что определяется появлением микроскопических сосудов в форме периферического широкого, кольцеобразного контрастного усиления в артериальной фазе. В пространстве, направленном к центру опухоли, определяются многочисленные тонкие артерии, часто нетипично расположенные. Иногда наблюдаются области дефицита перфузии в центральной части опухоли. При этом очаговая ткань может быть гетерогенной структуры. В капиллярной или портальной фазе визуализация опухоли улучшается; ее границы и инфильтрация паренхимы печени наиболее четко лоцируются в поздней паренхиматозной фазе контрастирования вследствие «вымывания» соновью.

Контрастная эхография позволяет оценить поражение холангиоцеллюлярным раком и сосудистой системы (например, выявить наличие тромбоза и/или инфильтрацию воротной вены), провести дифференциальную диагностику между полиповидным внутрипротоковым образованием и доброкачественным изменением (например, сгущенным содержимым), исключить или констатировать воспалительные структуры (например, абсцессы).

С помощью УЗИ можно определить сдавление опухолью воротной вены и/или печеночной артерии, детально осмотреть органы брюшной полости, забрюшинного пространства и регионарных областей.

В МНИОИ им. П.А. Герцена используется современная сонография с применением различных методик диагностического комплекса. Пациентам проводят полипроекционное УЗИ. Взаимно перпендикулярные срезы при продольном, поперечном и косом сканировании позволяют наиболее полно изучать различные отделы и структуры брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных областей, что важно для адекватной трактовки эхографического изображения. Используют В-режим, режимы пульсового и энергетического допплеровского картирования, а для более детального результата присоединяется методика с использованием контрастного препарата соновью. Для морфологической верификации процессов применяются инвазивные методики под контролем УЗИ.

В некоторых случаях биопсию очаговых зон под контролем УЗИ выполняют во время проведения контрастной сонографии, так как именно применение данной методики позволяет установить действительные границы опухоли, что дает больше возможностей в выборе места биопсии и «безопасной» пункционной трассы для адекватного получения материала.

После определения локализации и глубины нахождения опухолевого поражения выполняется чрескожная биопсия под контролем сонографии. Во время процедуры используется тот датчик, который обеспечивает наиболее качественное сканирование новообразования и прилежащих к нему анатомических структур, линейный или конвексный. Параметры работы сканирующего прибора определяются индивидуально применительно к каждому конкретному пациенту. Выбирается направление биопсии, которое должно проходить по кратчайшему расстоянию до нужного участка, не затрагивая при этом магистральные сосуды и полые органы, кроме печени (при опухоли Клатскина пункционная трасса проходит через паренхиму печени).

Кожа в области предполагаемой манипуляции и датчик обрабатываются спиртом или другим антисептиком, который не оказывает раздражающего действия на кожу и не разрушает сканирующую поверхность датчика. В качестве контактной среды используется стандартный гель. Проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина (с учетом аллергологического анамнеза больного). Анестезия выполняется под контролем сонографии, что позволяет контролировать введение обезболивающего препарата. Биопсия проводится методикой «свободной руки», что подразумевает манипуляцию без фиксированного направления иглы. Применение данной методики позволяет индивидуально подходить к выбору пункционной трасы и манипулировать биопсионной иглой в различных направлениях. Все этапы проведения пункции отражаются на мониторе ультразвукового прибора. При этом игла регистрируется как подвижное гиперэхогенное включение. После подведения конца иглы к образованию производится забор материала из подозрительного места в опухоли. Далее игла извлекается, накладывается асептическая повязка и проводятся контрольные ультразвуковые осмотры зоны манипуляции.

Приводим наше диагностическое наблюдение с единовременным применением методик современной сонографии.

Пациент К., 56 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в апреле 2017 г. Из анамнеза известно, что в марте 2017 г. появились постоянные болевые ощущения в правом подреберье, недомогание, постоянная усталость, лихорадка. По рекомендации родственников самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. В план диагностических мероприятий была включена ультразвуковая диагностика.

При сонографии в В-режиме у больного визуализировались расширение дистальных отделов правого и левого печеночных желчных протоков (несколько выше ворот печени), отсутствие дилатации общего желчного протока, спавшийся желчный пузырь. В зоне слияния долевых печеночных протоков определялась зона с нечеткими границами изоэхогенной структуры. В других областях брюшной полости и забрюшинного пространства (в том числе в парааортальной и подвздошных областях), в малом тазу, надключичных областях измененные лимфатические узлы и патологические изменения не визуализировались. В брюшной полости асцита не лоцировалось. Признаков сдавления воротной вены и печеночной артерии не определялось. На рис. 2 представлена

Больному провели контрастную сонографию, где выявили опухолевое изменение в области ворот печени с инфильтративным характером роста в проекции части общего печеночного протока с переходом на левый и правый печеночные протоки, а также с вовлечением паренхимы IV и V сегментов печени (рис. 3).

С целью морфологической верификации найденных изменений провели биопсию опухолевого поражения под контролем УЗИ по вышеописанной методике инвазивного вмешательства под контролем сонографии. Материал был получен для гистологического исследования. Осложнений после проведения манипуляции не выявлено.

Таким образом, у данного пациента выявлена опухоль Клатскина с распространением на печеночные протоки и с вовлечением ткани печени, что было подтверждено морфологическим заключением. Других патологических изменений у данного больного не выявлено. Пациенту провели чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей и назначили химиотерапевтическое лечение.

Опыт проведения современной сонографии с применением контрастирования и малоинвазивного вмешательства представляется перспективным методом, который позволяет не только провести достоверную лучевую диагностику холангиокарциномы (опухоль Клатскина), но и выполнить транскутанную пункцию для морфологического подтверждения последней. Необходимо отметить, что методики современной ультразвуковой диагностики позволяют заметно сократить сроки обследования онкологических пациентов с данной патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Скрепцова Наталия Сергеевна — ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики;