В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли репродуктивной системы выявляются наиболее часто. Их суммарная доля превышает 35%. Опухоли яичников — часто встречающаяся гинекологическая патология, занимает 2-е место среди всех опухолей женских половых органов. Частота опухолей яичников выросла за последние 10 лет с 6—11 до 19—25% среди опухолей половых органов [1—5].

По показателям смертности рак яичников занимает 1-е место среди всех гинекологических опухолей в экономически развитых странах, в том числе и в России. Ежегодно от рака яичников умирает больше женщин, чем от распространенных форм рака шейки и тела матки вместе взятых [4, 6—12].

Высокая смертность объясняется агрессивными биологическими свойствами злокачественных опухолей яичников, их способностью к частому рецидивированию, быстрому и обширному метастастазированию. Наиболее часто (66—88%) опухоль выявляется в III—IV стадии, когда она метастазирует, инфильтрирует смежные органы и характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом [13—16, 18].

Для рака яичников типично метастатическое поражение большого сальника, которое встречается у 88—95% пациенток с этой патологией. Следует отметить, что в норме неизмененный большой сальник не визуализируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ), поскольку неотличим от окружающих тканей.

В последние годы одно из ведущих мест в диагностике патологии органов малого таза, в частности опухолей яичников, занимает УЗИ. Метод позволяет наиболее точно определить взаимоотношение опухоли со смежными органами, со стенкой малого таза, выявить жидкость в полости малого таза, брюшной и плевральной полостях, осуществить контроль при проведении пункции образований, определить наличие поражения большого сальника, а также своевременно выявить рецидив, что важно для успешного лечения. По нашему мнению, УЗИ в ряде ситуаций может дать существенную информацию об опухолевой патологии, о состоянии соседних органов и тканей.

Имеется ряд работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения большого сальника [13—17, 20]. Основой диагностики опухолевого поражения большого сальника является знание нормальной анатомии.

Большой сальник представляет собой дупликатуру брюшины, расположенную в виде широкого фартука за передней брюшной стенкой от уровня большой кривизны желудка вниз. Нижний край сальника может определяться от уровня мезогастрия до входа в малый таз. Большой сальник прикрывает спереди толстую и тонкую кишку. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель — предсальниковое пространство [19, 21].

При раке яичников чаще всего имеется поражение свободной части большого сальника, реже поражен весь сальник. Толщина пораженного сальника чаще составляет 10—30 мм, иногда достигает 60 мм [17—23].

Для лечения рака яичников в настоящее время одним из основных методов наряду с хирургическим является химиотерапия. При планировании тактики лечения у каждой конкретной пациентки существенным является оценка эффективности конкретных схем химиотерапии. Чаще всего исследуют динамику изменения объема опухолево-пораженных яичников и/или видимых метастатических очагов. Однако у части больных размер яичников, несмотря на опухолевое поражение, остается в пределах нормы и не меняется в процессе химиотерапии. В такой ситуации возникают трудности в определении эффективности химиотерапии, так как нет стандартного объекта, изменение размера которого в динамике возможно отследить (особенно, если нет метастатического поражения лимфатических узлов и печени, которые встречаются сравнительно нечасто) [17, 18, 21].

По данным М.А. Чекаловой, М.Е. Синицыной и соавт. [17], оценка эффективности химиотерапевтического лечения при распространенном раке яичников является трудной задачей в связи с особенностью локализации первичной опухоли и ее метастазов. Авторы, помимо общей оценки эхографической картины при данном заболевании, выделяли контрольные очаги разной локализации; оценивали размер и структуру первичной опухоли; локализацию, размеры, структуру и количество метастатических узлов в печени; локализацию диссеминатов на брюшине; изменения в забрюшинных лимфатических узлах, а в ряде случаев в надключичных и паховых лимфатических узлах. Авторы также измеряли толщину метастатически пораженного большого сальника, отмечали наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. За всеми выявленными очагами проводилось тщательное наблюдение в процессе лекарственного лечения. Сравнивая эхограммы на эта-пах лечения они оценивали его эффективность [18, 21, 22].

Авторы подробно описали и оценили возможности ультразвуковой диагностики при распространенном раке яичников. Однако не уделили внимания раку неувеличенных яичников, а это 10—12% в структуре рака яичников. В данной ситуации методика, предложенная авторами, не будет работать полноценно. Это связано с тем, что зачастую размер и структура яичников, несмотря на опухолевое поражение, остаются неизменной как до лечения, так и в процессе химиотерапии [23].

Несмотря на значительное развитие эхографии в онкогинекологии, на сегодняшний день не найдено обобщающих работ, посвященных возможности использования УЗИ в оценке эффективности химиотерапии при распространенном раке неувеличенных яичников. Практически не изучены возможности использования математических моделей для оценки качества и эффективности химиотерапии при раке неувеличенных яичников.

Таким образом, в настоящее время исследование и развитие возможностей современной ультразвуковой диагностики в онкогинекологии, в том числе при динамическом наблюдении, остается актуальной задачей.

Целью исследования являлось определение возможностей ультразвуковой диагностики в оценке эффективности химиотерапии при распространенном раке неувеличенных яичников в процессе лечения на основании измерения объема большого сальника, рассчитываемого по разработанной нами методике.

Использование в клинической практике предложенной нами методики позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

— информативности,

— объективности,

— сокращения продолжительности исследований.

В основу данного исследования положен анализ результатов УЗИ у 73 пациенток с распространенным раком неувеличенных яичников. Возраст пациенток колебался от 46 до 67 лет. Всем больным проведено комбинированное лечение.

Комплексное УЗИ проводили до начала химиотерапевтического лечения, после первого курса химиотерапии и после второго курса химиотерапии перед хирургическим лечением. После хирургического лечения сопоставляли данные оперативных находок и планового гистологического исследования.

Пациенткам выполняли ультразвуковое сканирование брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства (парааортальная область, области общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов), надключичных и паховых областей на ультразвуковом аппарате экспертного класса Logic 9 GE с использованием трех типов датчиков (конвексного с частотой 2—4 МГц, линейного 7—9 и 9—12 МГц и внутриполостного 5—8 МГц).

1. При стандартном УЗИ в режиме серой шкалы и реальном времени определяют местонахождение нижнего края поперечной ободочной кишки по срединной линии. На основании визуализации передней полуокружности поперечной ободочной кишки определяют местонахождение нижнего и боковых краев пораженного большого сальника.

2. К боковой поверхности живота по правой передней подмышечной линии с помощью разрешенных в медицине клеящих материалов приклеивают линейку с минимальным шагом шкалы 0,5 см.

3. С помощью стандартного датчика для абдоминальных исследований с частотой 3,5 МГц получают серию параллельных срезов в режиме панорамного сканирования от правого до левого края большого сальника с шагом 0,5 см и от нижней поверхности поперечной ободочной кишки до нижнего края визуализируемого измененного большого сальника.

4. С помощью программы для измерения площади образований неправильной формы, заложенной в ультразвуковом аппарате, измеряют площадь среза большого сальника на каждом из выполненных сканов.

5. Цифровые выражения площадей сканов большого сальника (в см²) заносятся в таблицу оригинальной компьютерной математической программы Volum-Piton, специально разработанной для вычисления объема большого сальника V_prim [23].

6. На этапах динамического наблюдения, в процессе консервативной противоопухолевой терапии повторяют предыдущий алгоритм исследований в соответствии с пунктами с 1-го по 5-й и вычисляют объем большого сальника V_bis.

7. Вычисляют коэффициент эффективности К_eff противоопухолевой терапии по формуле:

K_eff = (V_prim – V_bis)/V_prim ∙ 100%.

8. Оценивают эффективность противоопухолевой терапии на основании коэффициента эффективности К_eff:

— полный ответ — после терапии большой сальник не визуализируется (регрессия опухоли в большом сальнике 100%);

— частичный ответ — достигнута регрессия, равная или превышающая 50% первоначального объема опухоли большого сальника;

— стабилизация — объем большого сальника прежний;

— прогрессирование заболевания — увеличение объема большого сальника по сравнению с первоначальным. При появлении новых опухолевых очагов или асцита, которого не было, диагностируют прогрессирование процесса независимо от динамики изменения объема большого сальника.

По результатам нашего исследования полный ответ отмечен у 41 (56,2%) пациентки, частичный ответ у 20 (27,4%) стабилизация процесса у 5 (6,8%) и прогрессирование заболевания у 7 (9,6%).

Больная М., 61 год. Диагноз: рак яичников IIIВ стадии (T3bN0M0).

Проведено УЗИ надключичных областей, печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза + трансвагинально, паховых областей до лечения.

В надключичных областях увеличенные и измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Печень не увеличена, контур ровный, сосуды и протоки не расширены, паренхима средней эхогенности, гомогенная — на этом фоне очаги не визуализируются. В просвете желчного пузыря конкремент 20×13 мм. Почки расположены типично, нормального размера. Левая почка без особенностей. В правой почке отмечается расширение ЧЛС: лоханка до 32 мм, чашечки до 17 мм. В брюшной полости визуализируется умеренное количество свободной жидкости — на этом фоне визуализируется измененный большой сальник, толщиной до 25 мм, гиперэхогенной гетерогенной структуры (объем большого сальника, определенный с помощью математической программы, 345 см³). Осмотр забрюшинного пространства малоинформативен из-за пневматоза кишечника.

Матка нечетких ровных контуров, отклонена кпереди, размером 44×38×58 мм, структура миометрия гетерогенная. Полость матки расширена до 5 мм, с анэхогенным, гомогенным содержимым, эндометрий не утолщен (10 лет постменопауза). Шейка матки 18×19×20 мм, гомогенная. Правый яичник гиперэхогенного гетерогенного солидного строения размером 29×24×18 мм, левый яичник аналогичного строения размером 34×23×19 мм.

Париетальная брюшина малого таза инфильтрирована, местами толщиной до 3 мм. В малом тазу умеренное количество свободной жидкости.

В паховых областях измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение: эхографическая картина рака неувеличенных яичников с поражением брюшины малого таза, большого сальника (V 345 см³), асцита, хронического калькулезного холецистита, правосторонней пиелокаликоэктазии.

На первом этапе проведена системная химиотерапия по схеме DC (карбоплатин ОД 650 мг, доцетаксел 75 мг): 1-й курс — с 02.06.2013 по 06.06.2013, 2-й курс — с 24.06.2013 по 27.06.2013.

01.07.2013 после химиотерапии выполнено УЗИ надключичных областей, печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза + трансвагинально, паховых областей.

В целом эхографическая картина прежняя, размер яичников не изменился, отмечается уменьшение свободной жидкости в брюшной полости и уменьшение объема большого сальника до 125 см³. Вычисляем К_eff (процент изменения объема большого сальника), для чего разницу между V_prim и V_bis делим на V_prim и умножаем на 100% = 345 – 125/345∙100% = 63,7%.

Заключение: получен частичный ответ, т. е. достигнута регрессия, равная или превышающая 50% объема большого сальника, при отсутствии новых очагов поражения.

04.07.2013 операция: экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины малого таза.

Морфологическое исследование: умереннодифференцированная аденокарцинома яичников с лечебным патоморфозом II степени в виде дистрофических изменений клеток b очагов некроза, в большом сальнике та же морфологическая картина.

Таким образом, по данным УЗИ, положительная динамика (по оценке объема большого сальника после химиотерапии) была подтверждена результатами морфологического исследования.

Больная З., 49 лет. Диагноз: рак яичников IIIВ стадии (T3bN0M1).

Проведено УЗИ надключичных областей, печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза + трансвагинально, паховых областей до лечения.

В надключичных областях увеличенные и измененные лимфатические узлы не визуализируются. Печень не увеличена, контур ровный, сосуды и протоки не расширены, паренхима диффузно гетерогенна, повышенной эхогенности — на этом фоне дополнительные образования не визуализируется. Почки расположены типично, нормальных размеров и структуры, расширения ЧЛС и конкрементов не выявлено, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена. В брюшной полости визуализируется незначительное количество свободной жидкости — на этом фоне визуализируется измененный большой сальник толщиной до 27 мм, гиперэхогенной гетерогенной структуры (объем большого сальника, определенный с помощью математической программы, 223 см³). В забрюшинном пространстве измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Матка с нечетким ровным контуром, отклонена кпереди, размером 55×41×57 мм, структура миометрия гетерогенная. М-эхо 4 мм, линейное, отражение от эндометрия слабое (8 лет постменопауза). Шейка матки 20×21×20 мм, гомогенная. Правый яичник гипоэхогенного гетерогенного солидного строения размером 24×16×14 мм, левый яичник аналогичного строения размером 24×14×12 мм. Париетальная брюшина малого таза инфильтрирована, местами толщиной до 6 мм. В малом тазу незначительное количество свободной жидкости.

В паховых областях измененные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение: эхографическая картина рака неувеличенных яичников с поражением брюшины малого таза и большого сальника (V 223 см³), начальных проявлений асцита.

На первом этапе проведена системная химиотерапия по схеме DC (карбоплатин ОД 650 мг, доцетаксел 75 мг): 1-й курс — с 04.06.2012 по 08.06.2012, 2-й курс — с 02.07.2012 по 06.07.2012.

21.07.2012 после химиотерапии выполнено УЗИ надключичных областей, печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза + трансвагинально, паховых областей.

Эхографическая картина яичников прежняя, размер яичников не изменился, отмечается исчезновение свободной жидкости в брюшной полости и в малом тазу, большой сальник перестал визуализироваться (0 см³). Вычисляем К_eff (процент изменения объема большого сальника), для чего разницу между V_prim и V_bis делим на V_prim и умножаем на 100% = 223 – 0/223∙100% = 100%.

Заключение: получен полный ответ, т. е. регрессия достигнута, равная 100% объема большого сальника, при отсутствии новых очагов поражения.

26.07.2012 операция: экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины малого таза.

Морфологическое исследование: высокодифференцированная аденокарцинома яичников с лечебным патоморфозом III степени в виде дистрофических изменений клеток, очагов некроза, в большом сальнике та же морфологическая картина.

Таким образом, предложенная нами методика позволяет быстро, точно и эффективно оценить результаты проведенной химиотерапии при распространенном раке неувеличенных яичников, основываясь только на одном критерии, т. е. на оценке изменения объема пораженного большого сальника до и после лечения.

1. При распространенном раке неувеличенных яичников, по нашим данным и по данным литературы, сложно визуализировать очаги, пригодные для сравнения в процессе динамического наблюдения, так как сами неувеличенные яичники для решения этой задачи непригодны поскольку не меняют размер в процессе химиотерапии.

2. Одной из типичных областей поражения при раке неувеличенных яичников, пригодной для определения размера в динамике, является большой сальник, однако до настоящего времени для определения динамики процесса используют только изменение его толщины.

3. Разработанная нами методика позволяет измерить объем большого сальника, что при наблюдении в динамике дает возможность добиться высокой эффективности лекарственного лечения злокачественных опухолей неувеличенных яичников.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: A.Н.В., С.О.С., Л.А.М.

Сбор и обработка материала: А.Н.В., В.И.К., Л.А.М.

Статистическая обработка: А.Н.В., В.И.К.

Написание текста А.Н.В.

Редактирование: С.О.С., Е.Г.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.