Метастазирование опухолей в головной мозг является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной онкологией, нейрохирургией и лучевой терапией. Известно, что у 20—40% онкологических больных метастазы в головном мозге развиваются на том или ином этапе болезни. Метастазы составляют 20—30% всех внутричерепных новообразований [1]. По данным МНИОИ им. Герцена, наиболее часто источником метастазирования является рак легкого (34%), рак молочной железы (26%), рак почки (11%), меланома кожи (9,3%), колоректальный рак (7,8%) [2]. Появление внутримозговых метастазов традиционно ассоциируется с плохим прогнозом. Так, медиана выживаемости больных без лечения составляет около 6 нед.

Колоректальный рак занимает 4-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и 5-е в структуре метастатического поражения головного мозга. В развитых странах он занимает 3-е место в структуре заболеваемости за счет некоторого снижения распространенности рака легкого. Метастазы в головном мозге развиваются на поздних стадиях заболевания. При этом большинство пациентов уже имеют другие вторичные очаги, что ограничивает подбор системной терапии. В целом пациенты с метастазами колоректального рака в головном мозге имеют плохой прогноз даже в общей группе больных с метастатическим поражением головного мозга. Медиана общей выживаемости, по данным ряда авторов, составляет 2,8—5,4 мес [3—6]. Раннее выявление и лечение метастазов головного мозга с применением новых, в том числе таргетных, препаратов может улучшить результаты лечения. Причиной гибели пациентов в подавляющем большинстве случаев становится генерализация процесса. Поэтому контроль системного заболевания имеет важное значение в долгосрочной выживаемости у пациентов с метастазами в головном мозге.

Приводим клинический пример длительной выживаемости пациентки с солитарным метастазом рака прямой кишки в головном мозге на фоне комплексного лечения, включавшего на первом этапе нейрохирургическое вмешательство, далее лучевую и химиотерапию с включением таргетных препаратов.

Пациентка М., 63 лет, обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена 26.07.10. Из анамнеза и представленной медицинской документации известно что в феврале 2008 г. выявлен рак прямой кишки III стадии CT3N1M0. С 26.02. по 29.02.08 проведена ДЛТ в СОД 20 Гр. 03.03.08 выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Гистологическое исследование: аденокарцинома от высокой до умеренной степени дифференцировки прорастает всю стенку кишки, врастает в клетчатку. По линии резекции опухолевого роста нет. В одном лимфатическом узле метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы. Проведено 5 курсов ПХТ по схеме MAYO (фторурацил, лейковорин). С июня 2010 г. появились речевые нарушения по типу амнестической афазии, которые постепенно нарастали, затем присоединились головная боль и снижение памяти. При МРТ головного мозга с контрастным усилением (16.07.10) выявлен метастаз в левой височной доле. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена, где при дообследовании выявлены метастазы в правом легком. При фибробронхоскопии цитологически подтвержден метастаз аденокарциномы кишечного типа в верхней доле правого легкого с обтурацией бронха Д1. Тактика лечения была обсуждена на консилиуме, где выработан план комплексного лечения. Учитывая выраженную неврологическую симптоматику, пациентке на первом этапе запланировано нейрохирургическое вмешательство.

Состояние при поступлении относительно удовлетворительное, обусловлено внутричерепной гипертензией, купируемой 8 мг дексаметазона в сутки. Показатели витальных функций стабильны, компенсированы. Индекс по шкале Карновского 60 баллов.

Неврологически на фоне ясного сознания выявлялась общемозговая симптоматика, проявляющаяся головной болью, левополушарной симптоматикой в виде семантической афазии Вернике—Кожевникова, легкой пирамидной недостаточности, а также атаксией.

При МРТ головного мозга с контрастным усилением в левой височной области определялся очаг округлой формы, неоднородной структуры, накапливающий контраст, размером 29×38×33 мм, окруженный зоной перифокального отека, масс-эффектом (рис. 1).

При СКТ органов грудной полости верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, на фоне аталектаза верхушечного сегмента корня легкого определяется образование с неровными контурами, размером 4,7×3,4 см, просвет верхушечного сегмента не визуализируется. На этом уровне в паренхиме правого легкого определяется образование до 1,6 см. Субкапсулярно определяются два очага в S_VI, S_VIII до 0,5 см, в средней доле слабоинтенсивные очаги до 0,4 см. В базальном отделе нижней доли левого легкого по диафрагмальной плевре очаг уплотнения до 0,5 см.

04.08.10 выполнена операция с применением операционного микроскопа: удаление метастатической опухоли левой височной доли с интраоперационной флюоресцентной диагностикой и интраоперационной фотодинамической терапией.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине, с поворотом головы вправо, из дугообразного разреза в левой лобно-височной области выполнена типичная подвисочная краниотомия. Твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует. Вскрыта Т-образным разрезом. Сразу на коре левой височной доли выявлена опухоль серо-желтого цвета, умеренно кровоточащая, с некрозом в центре (рис. 2, а). При интраоперационной флюоресцентной диагностике — яркая пурпурная флюоресценция (см. рис. 2, б). Произведено удаление опухоли путем диссекции и коагуляции в пределах перифокальной зоны. Контроль радикальности удаления с применением интраоперационной флюоресцентной диагностики. Тщательный гемостаз. Сеанс интраоперационной фотодинамической терапии с применением препарата аласенс: мощность лазера 800 мВт, плотность энергии 80 Дж/см², диффузор 2 см, длительность сеанса 15 мин. Ложе опухоли выложено фрагментами гемостатической марли. Твердая мозговая оболочка ушита атравматически. Костный лоскут уложен на место, фиксирован костными швами. Послойные швы на мягкие ткани. Активный дренаж под кожным лоскутом, выведенный на кожу через контрапертуру.

При контрольной МРТ головного мозга с контрастным усилением (05.08.2010) ишемических и геморрагических осложнений нет, опухоль удалена радикально (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением швы сняты на 8-е сутки после операции.

При выписке общее состояние удовлетворительное. Соматически стабильна. В неврологическом статусе регрессировала общемозговая симптоматика, менее выраженной стала левополушарная симптоматика и атаксия. Индекс по шкале Карновского 80 баллов.

При гистологическом исследовании в головном мозге выявлен метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы с очагами некроза. При молекулярно-генетическом исследовании выявлен немутантный (дикий) тип гена KRAS.

Клинический диагноз при выписке: рак прямой кишки III стадии у CT3N1M0, комплексное лечение в 2008 г. Прогрессирование (08.10): метастазы в головном мозге и легких. Состояние после хирургического лечения внутримозгового метастаза (04.08.10).

Далее пациентке провели лучевую терапию на весь объем головного мозга 09—10.10. При контрольном обследовании 11.10 выявлено солитарное метастатическое поражение печени. Выполнена радиочастотная термоабляция очага. Затем проведено 8 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRI (лейковорин, фторурацил, иринотекан) с включением панитумумаба, на фоне которой отмечен полный клинический ответ очагов в легких. Находилась под наблюдением до августа 2013 г. без признаков прогрессирования. В сентябре 2013 г. обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на слабость, одышку. При обследовании заподозрен острый лейкоз, госпитализирована в гематологическое отделение, где через 1 день после поступления зафиксирована смерть, причиной которой назван острый миелобластный лейкоз. В этот период данных о прогрессировании колоректального рака не получено, при контрольных МРТ головного мозга продолженного роста или появления новых внутримозговых очагов не обнаружено.

Таким образом, общая продолжительность жизни после выявления метастаза в головном мозге и множественных метастазов в легких составила 35 мес. Время между выявлением первичной опухоли и вторичным поражением головного мозга составила 29 мес.

Метастазирование в головной мозг является относительно редкой мишенью для колоректального рака. Так, по данным L. Schouten и соавт. [7], кумулятивная частота метастазов в головном мозге колоректального рака составляет 1%. Хотя метастазы колоректального рака в головном мозге менее распространены, чем рака легких и молочной железы, их влияние на прогноз более серьезно. По данным зарубежных авторов, медиана выживаемости пациентов с метастазами колоректального рака колеблется от 4 до 6 мес. В работе K. Damiens и соавт. [8], включавшей ретроспективный анализ историй болезни 48 пациентов, медиана общей выживаемости после постановки диагноза составила около 4 мес. Большинство (90%) пациентов имели экстракраниальные метастазы, наиболее часто поражение легких (64%) и печени (50%). При этом 80% внутримозговых метастазов располагается супратенториально, 20% в мозжечке и стволе головного мозга. Первичная опухоль чаще локализуется в дистальном отделе толстой и прямой кишки (48%), сигмовидной (12%), в проксимальном отделе толстой кишки (40%). N. Morinaga и соавт. [9] подчеркивают, что 82% пациентов умерли от генерализации процесса, и только 18% — от рецидива либо продолженного роста очагов в головном мозге.

Выживаемость больных, получавших только симптоматическую терапию, составила 2 мес. При применении лучевой терапии медиана составила 3 мес, при выполнении хирургического лечения — 9 мес. Различия в выживаемости определяются как характером проведенного лечения, так и статусом пациентов, включенных в группы прежде всего хирургии и лучевой терапии. Кандидатами для комбинированного и комплексного лечения всегда являются больные с хорошим функциональным статусом, солитарным/единичным поражением головного мозга и перспективами дальнейшего лечения.

В ретроспективном обзоре лечения пациентов с метастазами рака толстой кишки в головном мозге Y. Suzuki и соавт. [6] сообщили, что отсутствие экстракраниальных метастатических поражений, 1—2 метастатических очагов в головном мозге и выполнение (при наличии показаний) нейрохирургической операции представляют собой благоприятные прогностические факторы. Кроме того, в ряде сообщений подчеркивается увеличение медианы выживаемости при выполнении оперативного лечения против группы пациентов, воздержавшихся от хирургического вмешательства [3—5]. В то же время, когда резекция метастазов представляется благоприятным прогностическим фактором, она не была определена как статистически значимый фактор общей выживаемости в многофакторном анализе S. Bartelt и соавт. [10]. Оценивая значение нейрохирургии в лечении метастатического поражения головного мозга, следует отметить, что лечение, во-первых, предотвращает мозговую смерть в краткосрочной перспективе, а во-вторых, создает условия для проведения последующего комплексного лечения.

Лечение метастатического колоректального рака заметно изменилось с момента включения моноклональных антител (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб) в химиотерапевтические схемы. С одной стороны, большее число больных может дожить до проявления метастатического поражения головного мозга. С другой стороны, данные препараты позволяют контролировать экстракраниальный процесс при уже имеющихся данных о внутричерепных метастазах. Нет данных международных исследований по эффективности лекарственного лечения, включая использование моноклональных антител, у больных колоректальным раком с метастазами в головном мозге. Исходя из результатов собственных исследований, можно предложить использование стандартных режимов в лечении данной категории пациентов. Возможно использование режимов лечения с включением капецитабина (XelOx), иринотекана (FolfIri) и др. При наличии мутации K-ras возможно использование бевацизумаба (при отсутствии рентгенологических признаков кровоизлияния в ЦНС). При отсутствии мутации K-ras возможно использование как бевацизумаба, так и ингибиторов EGFR (цетуксимаб или панитумумаб). Ингибиторы EGFR предпочтительнее использовать в комбинации с иринотеканом и фторпиримидинами [11].

В зарубежных статьях признано экономически нецелесообразным выполнение методов нейровизуализации у пациентов с колоректальным раком с целью раннего выявления метастазов в головном мозге. В то же время при генерализованном колоректальном раке, с нашей точки зрения, такое исследование может выполняться. Также крайне важной является настороженность врачей неврологов и онкологов в отношении метастатического поражения у любого пациента с онкологическим заболеванием в анамнезе и появлением очаговой, менингеальной, пароксизмальной или общемозговой симптоматики.

Метастатическое поражение головного мозга традиционно считается финальным проявлением заболевания и характеризуется крайне пессимистичным прогнозом. Несмотря на то что метастазы колоректального рака в головном мозге являются редким проявлением болезни, их влияние на выживаемость остается серьезным. Ранняя диагностика с последующим агрессивным терапевтическим и хирургическим подходом может быть лучшим вариантом для долгосрочного контроля заболевания. Наше наблюдение демонстрирует, что проведение комплексного лечения, включающего хирургическое, приводит к длительной выживаемости больных при удовлетворительном качестве жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.