Среди онкологических пациентов с опухолями головы и шеи часто наблюдается развитие нутритивной недостаточности [1—4]. Это связано с особенностями анатомического расположения опухолей орофарингеальной зоны, выраженным болевым синдромом при приеме пищи, раковой интоксикацией. В настоящее время существуют различные методы решения данной проблемы: применение назогастрального зонда, хирургическая гастростомия, перкутанная эндоскопическая гастростомия, перкутанная рентгенассистированная гастростомия (ПРГ) [3]. Каждый из этих методов, наряду с преимуществами, имеет свои недостатки, что обусловливает необходимость поиска иных способов коррекции нутритивной недостаточности. Длительное использование назогастрального зонда может приводить к развитию выраженного воспаления в носовых ходах, околоносовых пазухах, ротоглотки и пищевода с формированием пролежней по ходу зонда и созданием условий для регургитации, аспирации и гастроэзофагеального рефлюкса [5]. Традиционная хирургическая гастростомия в настоящее время отходит на второй план, ввиду своей инвазивности, необходимости проведения процедуры под наркозом. В современной практике большое распространение получила методика перкутанной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) в связи с малоинвазивностью, доступностью и относительной простотой выполнения [2, 3, 6]. Однако наличие у пациентов тризма, массивных опухолей орофарингеальной области ограничивает возможность выполнения данной процедуры у ряда пациентов [1, 7]. В последние годы появилась методика ПРГ. Нами приведен анализ начальных результатов использования данной методики в нашей клинике.

В период с апреля по сентябрь 2014 г. в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» процедура ПРГ была выполнена у 26 пациентов с опухолевыми заболеваниями различной локализации (см. таблицу).

Формирование гастростомы осуществлялось с применением набора для пункционной гастростомии Kimberly Clark MIC320 (рис. 1). В условиях операционной больным устанавливался назогастральный зонд, необходимый для инсуффляции воздуха в желудок. Процедура проводилась под местной анестезией без дополнительной седации у 24 пациентов. У одного пациента, которому ПРГ проводили с целью декомпрессии желудка на фоне опухоли поджелудочной железы, процедура выполнялась под внутривенным наркозом, поскольку планировалось одномоментное проведение гастроеюностомы с эндоскопической поддержкой. В одном случае декомпрессионная гастростома была наложена под эндотрахеальным наркозом одномоментно с хирургической еюностомой у пациента со стенозирующим раком антрального отдела желудка.

Под рентгенологическим контролем с одновременной инсуффляцией воздуха в желудок производился выбор оптимального места на передней брюшной стенке, соответствующего прилежанию стенки раздутого желудка. После обработки кожи и местной инфильтрационной анестезии выполняли гастропексию передней стенки желудка к передней брюшной стенке с 3 точек специальными якорями с Т-образными наконечниками, входящими в набор для гастростомии. Через центр гастропексированной области по методике Сельдингера в желудок вводили расширяющийся троакар, по которому производили установку гастростомической трубки (рис. 2, 3).

ПРГ оказалась успешной у 26 пациентов из 26. ПРГ не была выполнена у 1 пациента, не вошедшего в исследование, поскольку на предоперационном этапе было выявлено высокое расположение желудка, который полностью скрывался за реберной дугой (рис. 4). Питание данному пациенту в последующем осуществлялось через назогастральный зонд.

У 2 пациентов (со стенозирующей опухолью головки поджелудочной железы и метастатическим раком яичника, канцероматозом брюшины) процедура была выполнена для осуществления адекватной декомпрессии под внутривенным наркозом. Эти пациенты умерли в течение 5 и 10 дней соответственно после гастростомии от осложнений, связанных с основным заболеванием (кровотечение из распадающейся опухоли и полиорганная недостаточность соответственно). Еще у одного пациента со стенозирующей опухолью антрального отдела желудка декомпрессионная гастростома была наложена симультанно с хирургической еюностомой для питания.

С целью коррекции нутритивной недостаточности ПРГ была выполнена у 23 пациентов. Процедуру выполняли под местной инфильтрационной анестезией. Средний период наблюдения у данной группы составил 112 дней (минимум 6 дней, максимум 264 дня). Из них 20 пациентов живы, 3 пациента умерли от прогрессирования основного заболевания.

У 1 пациента через 2 мес произошел разрыв внутреннего баллона гастростомической трубки в результате травмы. Впоследствии пациенту была успешно выполнена замена гастростомической трубки.

Ни у одного пациента не было выявлено ранних осложнений, обусловленных процедурой. Кормление пациентов через гастростому начинали на следующие сутки. Медиана пребывания пациента в стационаре составила 1 день.

Пациенты с местно-распространенными злокачественными опухолями головы и шеи, в частности с опухолями рото- и гортаноглотки, гортани и верхних отделов пищевода во многих случаях страдают дисфагией различной степени выраженности. Это обусловлено как самой опухолью, обтурирующей просвет пищеварительных путей, так и связанным с опухолью болевым синдромом. Проведение у таких больных на первом этапе лучевой или химиолучевой терапии сопряжено с развитием лучевых мукозитов, ксеростомы, интенсивным болевым синдромом, что также усугубляет выраженность нутритивной недостаточности, снижая тем самым переносимость лечения и качество жизни. Даже после завершения химиолучевой терапии у части пациентов длительно сохраняется дисфагия, что требует продолжения нутритивной поддержки [8]. S. Garg и соавт. [9] на основании изучения 10 рандомизированных клинических исследований пришли к выводу, что восстановление энтерального питания в комплексе с консультированием диетологом улучшает нутритивный статус у данной группы пациентов.

Наиболее простым и распространенным способом восстановления питания у данной группы пациентов является установка назогастрального зонда. Однако длительность химиолучевого лечения, а также лучевые реакции в полости рта, обусловливают развитие воспалительных осложнений, вплоть до развития пролежня пищевода в месте стояния зонда. Jinfeng Wang и соавт. [3] сформулировали наиболее частые проблемы длительного стояния назогастрального зонда. Развитие воспалительных явлений в полости носа и околоносовых пазухах приносит пациенту дополнительный дискомфорт. Дислокация зонда и случайное его извлечение требуют перестановки зонда. Назогастральная интубация также связана с длительным ношением трубки, что существенно нарушает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации.

Раннее восстановление адекватного питания приводит к улучшению самочувствия пациентов и лучшей переносимости лечения. B. Nugent и соавт. [2] продемонстрировали на группе из 50 пациентов преимущество ранней постановки гастростомы перед постановкой гастростомы в процессе лечения и постановкой назогастрального зонда в виде уменьшения степени потери веса. В группе пациентов (n=21) с профилактической ПЭГ (до начала лечения) средняя потеря веса составила 4,6%. В группе пациентов (n=11), которым ПЭГ была выполнена в процессе лечения, средняя потеря веса составила 8,7%. В группе пациентов (n=18), которым был установлен назогастральный зонд, средняя потеря веса составила 8,5%.

При ПЭГ зачастую возникают сложности в проведении эндоскопа при массивных опухолях орофарингеальной области, деформирующих просвет пищеварительной трубки. Также выполнение этой процедуры проводится с внутривенной седацией, что увеличивает риск манипуляции. Использование методики ПРГ лишено этих недостатков. Для проведения этой методики требуется проведение мягкого и тонкого силиконового зонда в желудок для его раздувания. В случаях, когда это выполнить невозможно ввиду полной обтурации просвета глотки или пищевода опухолью, возможна пункция желудка через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ с дальнейшим его раздуванием [7].

Yoshitaka Inaba и соавт. [7] опубликовали свой опыт проведения методики ПРГ, которая была проведена у 105 пациентов с опухолями полости рта, ротоглотки и пищевода (75 мужчин и 30 женщин, средний возраст 63 года) в период с 2001 по 2011 г. ПРГ была успешно выполнена у всех пациентов. У 81 пациента для инсуффляции воздуха использовали назогастральный зонд. У 24 пациентов установка назогастрального зонда не была выполнена в связи с полной обструкцией опухолью просвета пищеварительных путей. Этим пациентам инсуффляцию воздуха производили при помощи пункции желудка под УЗ-контролем. Серьезные осложнения после процедуры были отмечены у 3 (2,9%) пациентов: пневмоперитонит, снижение гемоглобина, потребовавшее гемотрансфузии, и инфицирование фистулы, потребовавшее удаления гастростомической трубки.

В литературе имеются сведения о нескольких случаях имплантационного метастазирования в области стояния гастростомической трубки при выполнении ПЭГ, в частности у больной раком ротоглотки. Проведение эндоскопа при наличии опухоли в условиях компактной анатомии зачастую затруднено и требует определенных усилий. При этом зачастую происходит травма опухоли, что по всей видимости, может привести к контакту эндоскопа с раневой поверхностью сформированного канала гастростомы и его обсеменение [10, 11].

При использовании методики ПРГ для раздувания желудка используются тонкие и мягкие силиконовые зонды, проведение которых не сопряжено с травмированием опухоли. Мы не встречали сведений о подобных осложнениях при ПРГ.

Одним из возможных недостатков применения данной методики является ограниченность ее применения у больных с высоким стоянием желудка, скрытым за реберной дугой, которым невозможно в связи с этим адекватно выполнить гастропексию.

Таким образом, ранняя постановка гастростомы является одним из эффективных и безопасных методов нутритивной поддержки у больных с опухолевым поражением головы, шеи и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Конфликт интересов отсутствует .