Рак яичников (РЯ) стабильно занимает 7-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин в России (удельный вес в 2011 г. — 4,6%) [1]. Как и в прежние годы, в 2012 г. удельный вес больных распространенным РЯ (III—IV стадия) оставался высоким, составляя 63,7%, при этом 5-летняя выживаемость не превышала 20% [1, 2]. Несмотря на интенсивное комбинированное лечение, у большей части данной категории больных развиваются рецидивы болезни, эффективность лечения которых зависит как от срока их выявления, так и от степени чувствительности конкретной опухоли к цитостатикам [3—5].

Развитие вторичной резистентности к консервативной терапии обусловливает необходимость контроля ее эффективности на всех этапах лечения.

Использование подходящих серологических опухолеассоциированных маркеров (ОМ) считается адекватным лабораторным подходом для мониторинга эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов болезни для опухолей ряда локализаций [6]. Накопленный за 15 лет лабораторно-клинический опыт использования СА125 при РЯ показал, что с его помощью удается решить многие, но не все проблемы, связанные с ранним — доклиническим выявлением рецидивов заболевания и оценкой эффективности лечения. Так, СА125 имеет недостаточную чувствительность (менее 50%) при начальных стадиях РЯ всех гистологических типов и при распространенных стадиях муцинозного, светлоклеточного и эндометриоидного рака [7—9]. Кроме того, после многих курсов проведенной химиотерапии степень выраженности реакции маркера на развитие опухолевого процесса может изменяться.

Преодолеть указанные ограничения СА125 как ОМ, по мнению многих исследователей, можно путем использования его комбинации с известными маркерами [10, 11]. Другой подход — поиск новых (дополнительных к СА125) маркеров РЯ [12]. Одним из перспективных в этом плане ОМ является идентифицированный в конце прошлого века в эпителии эпидидимиса человека белок НЕ4. НЕ4 был классифицирован как член семейства кислых белков сыворотки молока (WFDC) [13—15]. Он относится к классу ингибиторов протеаз с неустановленной пока мишенью. Показано, что в нормальном эпидидимисе НЕ4 участвует в процессе созревания спермы [13, 14].

Важным преимуществом НЕ4 перед СА125 является его бóльшая чувствительность для ранних стадий РЯ [16—18]. Также для НЕ4 показана лучшая специфичность: частота незначительного превышения порогового значения составляет лишь 5—10% случаев доброкачественных опухолей яичников, а при эндометриозе и кистозе яичников его уровень остается в пределах нормы [19, 20].

Ранее нами было начато исследование динамики изменений СА125 в сравнении с НЕ4 в мониторинге больных РЯ, показавшее, что у некоторых пациенток НЕ4 более адекватно (чем СА125) отражает состояние опухолевого процесса [21].

Целью настоящей работы явилось изучение роли и места НЕ4 на этапах лечения и мониторинга больных РЯ.

Уровни СА125 и НЕ4 были оценены в сыворотке крови (СК) 76 больных РЯ, из которых у 69 верифицирована серозная аденокарцинома, у 4 — эндометриоидная аденокарцинома, у 1 — муцинозный рак и у 2 — смешанная серозно-эндометриоидная аденокарцинома. Из 76 больных РЯ на момент установления диагноза 6 имели I стадию заболевания, 2 — II, 41 — III и 27 — IV стадию опухолевого процесса. Средний возраст больных до начала лечения составлял 53,8 года (20—74 года).

Мониторинг сывороточных уровней СА125 и НЕ4 у больных осуществляли в период с 2006 по 2013 г. Часть пациенток были подключены к исследованию после завершения первичного лечения. Продолжительность мониторинга в среднем составила 29,7 мес с интервалом между измерениями в среднем 1,5 мес (1—3 мес). Для исследования уровня НЕ4 использовали как нативные образцы СК пациенток, так и хранящиеся в криобиобанке (–80 °С) отделения прогноза эффективности консервативного лечения ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ.

Всего было проведено 613 измерений сывороточных уровней СА125 и 531 — НЕ4.

Сравнение показателей СА125 и НЕ4 осуществляли на всех этапах мониторинга пациенток: а) до начала лечения; б) при проведении неоадъювантной химиотерапии (ХТ); в) перед операцией; г) через 3 нед после операции; д) в динамике адъювантной ХТ; е) в ремиссии; ж) при развитии рецидива; з) в динамике лечения рецидива. В процессе ХТ маркеры исследовали перед каждым курсом лечения. Для 31 больной РЯ удалось построить полные индивидуальные графики изменения уровней маркеров СА125 и НЕ4 на всех этапах лечения и последующего наблюдения.

Сывороточную концентрацию HE4 оценивали на анализаторе ARCHITECT («Abbott Diagnostics», США) c использованием наборов ARCHITECT HE4 assay («Abbott Diagnostics», США), уровень СА125 в СК — с использованием наборов ARCHITECT СА125 assay («Abbott Diagnostics», США). В качестве дискриминационного уровня (ДУ) для СА125 использовали 35 нг/мл. В отношении НЕ4 использовали результаты исследования, показавшего более выраженную зависимость уровня данного маркера от возраста, чем от менструального статуса. N. Bolstad и соавт. [22] предложили ввести ДУ НЕ4 для женщин моложе 40 лет менее 70 пмоль/л, в возрасте 40—50 лет — менее 100,0 пмоль/л, старше 50 лет — менее 120,0 пмоль/л.

На первом этапе анализа полученных данных определяли частоту превышения ДУ и медиану уровней СА125 и НЕ4 в разные периоды мониторинга больных РЯ (табл. 1).

Диагностическая чувствительность двух маркеров на старте лечения была высокой и сходной (96,2% у СА125 и 92,3% у НЕ4). После завершения первичного лечения доля случаев превышения маркерами границ нормы снижалась до 11,5% у СА125 и до 3,8% — у НЕ4. На этом этапе падала и медиана кратности превышения ДУ у обоих маркеров — с 21,0 до 0,4 у СА125 и с 3,1 до 0,6 — у НЕ4 (см. табл. 1). Диагностическая чувствительность обоих маркеров в процессе мониторинга также снижалась. Так, при развитии рецидива СА125 был повышен лишь в 79,5%, а НЕ4 — в 46,2% случаев. Уменьшилась и кратность превышения ДУ до 1,5 у СА125 и до 1,0 — у НЕ4 во время рецидива против 21,0 и 3,1 на старте лечения соответственно. После завершения лечения рецидива медиана кратности превышения ДУ составила 0,5 для СА125 и 0,7 для НЕ4.

Таким образом, очевидно, что реакции СА125 и НЕ4 на течение опухолевого процесса несколько различаются. Это подтверждается и анализом коэффициентов ранговой корреляции между СА125 и НЕ4 (рис. 1). Абсолютной корреляции (близкой к единице) не наблюдалось ни на одном этапе мониторинга. Лишь на старте лечения имела место умеренная положительная корреляция между величинами маркеров — 0,53. На этапах первичного лечения коэффициент корреляции снижался: с 0,53 до 0,37 при проведении неоадъювантной ХТ и до 0,06 — после операции. При доказанном рецидиве коэффициент корреляции оказался ниже, чем на старте лечения (0,34), и далее снижался до 0,13 после завершения лечения рецидива (см. рис. 1).

Однако средние показатели лишь указывают на различия в изменениях маркеров в динамике лечения и мониторинга больных РЯ, но не дают возможности выявить преимущество одного маркера перед другим у ряда пациенток. Поэтому мы провели детальный анализ каждого из случаев мониторинга.

При этом были выявлены случаи, когда диагностическая чувствительность СА125 постепенно уменьшалась при развитии рецидивов заболевания (рис. 2, а). У ряда больных СА125 превосходил НЕ4 на всех этапах мониторинга по выраженности реакции и срокам повышения при развитии рецидива (см. рис. 2, б). Некоторые пациентки продемонстрировали сходную динамику обоих маркеров (рис. 3, а). И, наконец, у ряда больных НЕ4 имел преимущество перед СА125 (см. рис. 3, б), т. е. различия в реакции СА125 и НЕ4 на развитие опухолевого процесса в динамике мониторинга у ряда больных нарастали.

Это нашло отражение в нарастании количества случаев, когда один маркер оставался в норме, а другой — повышался (рис. 4). Так, на старте лечения доля таких случаев составляла 11,5%, после завершения первичного лечения возросла до 15,3%, а при доказанном рецидиве — до 43,6%.

В целом в значительном числе случаев (44%) в мониторинге маркеры в разные сроки начинали реагировать на развитие рецидива: у 22% больных СА125 повышался на 2—3 мес раньше, чем НЕ4, и у 22% пациенток, напротив, НЕ4 реагировал раньше СА125. Доля случаев одномоментного повышения обоих маркеров составила 56% (табл. 2).

Таким образом, анализ совокупности полученных данных о динамике двух маркеров — СА125 и НЕ4 свидетельствует о целесообразности введения дополнительного (к СА125) маркера — НЕ4 для мониторинга больных РЯ, что позволит обеспечить более полное представление о состоянии опухолевого процесса на этапах лечения и наблюдения.