Пограничные опухоли яичников (ПОЯ) — гетерогенная группа овариальных новообразований с благоприятным прогнозом, для которых характерно наличие клеточной и ядерной атипии наряду с отсутствием стромальной инвазии. История изучения заболеваний данной нозологической группы насчитывает уже около 100 лет, однако многие вопросы до настоящего времени не находят своего ответа.

Впервые ПОЯ были описаны в 1929 г. гинекологом из США Говардом Тэйлором [1]. Он назвал эти опухоли «полузлокачественными», подчеркивая тем самым особенности их клинического течения, существенно отличающегося как от классического рака яичников, так и от доброкачественных образований.

В 1973 г. ПОЯ были признаны Международной федерацией акушеров-гинекологов и Всемирной организацией здравоохранения как независимая группа заболеваний яичников [2].

Термин «пограничные опухоли яичников» опубликован в классификации ВОЗ в 2003 г. и в настоящее время используется наиболее часто. В качестве синонима применяется обозначение «опухоли яичников низкой степени злокачественности». Другие варианты названий, такие как пограничная карцинома, пролиферирующая цистаденома без стромальной инвазии, высокодифференцированная неинвазивная карцинома и опухоли пограничной злокачественности в настоящее время исключены из медицинской терминологии, поскольку они не соответствуют современным представлениям о природе данных новообразований [3].

В структуре неоплазий яичников доля ПОЯ составляет около 10—15%, показатели заболеваемости варьируют в различных странах от 1,8 до 4,8‰. Следует отметить, что в России репрезентативные статистические данные по эпидемиологии пограничных опухолей крайне ограничены, поэтому в большинстве опубликованных работ представлены результаты зарубежных исследований. По возрастным характеристикам ПОЯ существенно отличаются от рака яичников, так как обычно поражают женщин молодого возраста. Средний возраст больных на момент установки диагноза составляет 40 лет, при этом более чем в 30% наблюдений ПОЯ выявляют у пациенток в возрастном интервале 15—29 лет [4, 5].

По мнению некоторых авторов, одним из наиболее значимых факторов риска развития ПОЯ является бесплодие. Беременности и лактация, напротив, обладают протективным эффектом. Четких корреляций между наличием мутаций генов BRCA и риском развития ПОЯ в настоящее время не установлено [6—8].

ПОЯ развиваются из поверхностного эпителия яичников и кист-включений. С морфологических позиций эти новообразования характеризуются умеренно выраженной пролиферативной и митотической активностью, стратификацией эпителия, ядерной и клеточной атипией. Принципиальным отличием ПОЯ от рака яичников является отсутствие стромальной инвазии и характерного для аденокарцином инфильтративного деструктивного роста. Именно эти морфологические характеристики ПОЯ предопределяют их особенное положение в спектре биологической агрессивности опухолей яичников [4, 9, 10].

Молекулярно-генетические исследования последних лет, направленные на изучение овариального канцерогенеза, позволили существенно изменить представления о происхождении ПОЯ и, в какой-то степени, приблизиться к ответу на вопрос: почему в одних ситуациях заболевание протекает достаточно доброкачественно, в других — по сценарию, более характерному для рака яичников. На основании изучения мутаций протонкогенов p53, Kras и Braf в доброкачественных серозных цистаденомах, ПОЯ и высокодифференцированных серозных аденокарциномах Shin и Kurman (2005) высказали предположение, что перечисленные выше формы овариальных образований представляют собой не что иное, как последовательные этапы малигнизации, происходящей по «пути высокой дифференцировки клеток» (см. рисунок).

Соответственно различным видам эпителия, представленного в женской половой системе, выделяют следующие гистологические подтипы пограничных опухолей: серозные, муцинозные, эндометриоидные, опухоли Бреннера, светлоклеточные и смешанные. Наиболее часто встречаются серозная (50—55%) и муцинозная формы (40—45%), на долю остальных типов ПОЯ приходится 4—5% наблюдений [3, 11, 12].

Интересен тот факт, что при раке яичников, в отличие от ПОЯ, муцинозный вариант аденокарциномы имеет место не более чем в 2—3% случаев. Следует отметить, что муцинозные новообразования яичников, ассоциированные с псевдомиксомой брюшины и первичными опухолями аппендикса, в настоящее время не рассматриваются как ПОЯ [3, 13].

Характерной особенностью серозных ПОЯ является высокая частота двустороннего поражения яичников, варьирующая от 28 до 66%. Именно это обстоятельство может создавать существенные трудности при планировании лечения у женщин молодого возраста, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Билатеральное поражение яичников у больных с муцинозными ПОЯ встречается в среднем в 10% наблюдений [9, 13].

При ПОЯ, как и при раке яичников, обсуждаются два потенциальных пути метастазирования — имплантационный и лимфогенный. Перитонеальная диссеминация на момент установки диагноза определяется у 35—38% больных с серозными ПОЯ и у 10—15% с муцинозными. Частота поражения лимфатических узлов варьирует от 7 до 29%, отдаленные метастазы наблюдаются достаточно редко [14, 15].

Экстраовариальные очаги пограничных опухолей на париетальной и висцеральной брюшине получили название «имплантов». Данное обозначение сформировалось исторически и не отражает реальной сути рассматриваемых патологических изменений, но используется и в настоящее время. Это связано с тем, что вопрос о происхождении имплантов продолжает активно дискутироваться. В частности, одни авторы считают, что импланты действительно являются метастазами пограничной опухоли, другие придерживаются мнения о независимом их развитии из мультицентричных зачатков опухоли in situ на брюшине (карцинома брюшины). К сожалению, исследования, посвященные этой проблеме, крайне немногочисленны. Результаты проведенного молекулярно-генетического анализа первичных ПОЯ и их имплантов противоречивы. С одной стороны, в ряде наблюдений было обнаружено очевидное сходство молекулярно-генетического статуса опухоли яичника и очагов на брюшине, но в некоторых ситуациях выявлены и существенные различия, что не позволяет сделать однозначные выводы. Возможно, последующие исследования помогут понять истинную природу имплантов.

При пограничных опухолях выделяют две категории перитонеальных имплантов: неинвазивные и инвазивные. Чаще выявляют неинвазивные импланты (75%), которые классифицируются на десмопластические, эпителиальные, смешанные и характеризуются торпидным доброкачественным течением. К особенностям этих имплантов следует отнести возможность злокачественной трансформации, способность формировать обширные очаги фиброза в брюшной полости в результате десмоплазии, нередко приводящие к развитию кишечной непроходимости и, как это ни парадоксально, возможность спонтанной регрессии после удаления первичного очага [3, 13—15].

Инвазивные импланты обнаруживаются в 25% наблюдений и только при серозном варианте ПОЯ. Клинические и морфологические особенности инвазивных имплантов аналогичны таковым при метастазах рака яичников. С учетом этих обстоятельств многие патоморфологи предлагают рассматривать серозные пограничные опухоли с инвазивными имплантами как высокодифференцированные серозные аденокарциномы. Именно наличие инвазивных имплантов при ПОЯ оказывает существенное влияние на выживаемость больных. Так, 10-летняя выживаемость пациенток с неинвазивными имплантами пограничных опухолей составляет 90—95%, с инвазивными — 60—70% [3, 13—15].

Для ПОЯ характерно отсутствие специфических клинических проявлений и диагностических критериев, в том числе серологических. Так, в исследовании K. Ochiai и соавт. [16], включавшем 1069 женщин с пограничными опухолями, 49% имели нормальный уровень СА 125 и только у 25% больных показатели маркера превышали 100 Ед/мл. Необходимо подчеркнуть, что диагноз ПОЯ может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленного новообразования [5, 17, 18].

Данные мировой литературы об особенностях развития и клинического течения редких вариантов ПОЯ крайне ограничены. В большинстве случаев эти опухоли являются односторонними и редко метастазируют.

ПОЯ классифицируются по тем же принципам, что и злокачественные овариальные новообразования, с использованием систем TNM и FIGO. Благодаря длительному торпидному течению ПОЯ в большинстве случаев (60—85%) диагностируют в I стадии процесса, при этом муцинозные формы чаще не имеют экстраовариальных очагов, чем серозные (80—84 и 60—70% соответственно). Частота выявления III стадии заболевания составляет 10—35%, в отличие от рака яичников, при котором аналогичный показатель соответствует 60—70%. Случаи обнаружения IV стадии заболевания крайне редки. R. Tinelli и соавт. [5] при исследовании 948 больных с пограничными опухолями у 70% пациенток выявили I стадию процесса, у 10% — II, у 19% — III и только у 1% — IV стадию болезни.

Особенности биологии ПОЯ и преобладание начальных форм опухолевого процесса предопределяют благоприятный прогноз для больных. Если в течение последних десятилетий в результате применения новейших схем лечения удалось приблизить показатели общей 5-летней выживаемости пациенток с раком яичников к 50%, то выживаемость больных с ПОЯ остается достаточно стабильной и превышает 90% (табл. 1) [19].

Несмотря на высокие показатели выживаемости, поиск новых и оценка существующих прогностических факторов при ПОЯ имеют существенное значение, особенно при планировании органосохраняющего лечения у пациенток молодого возраста, доля которых преобладает в структуре заболеваемости ПОЯ.

Как и при раке яичников, стадия опухолевого процесса при ПОЯ является наиболее важным прогностическим фактором. Известно, что у больных с начальными формами болезни рецидивы развиваются в среднем у 5%, при распространенных стадиях — в 25% случаев, а 5-летняя выживаемость при I—II и III—IV стадиях составляет 98 и 82—90% соответственно [14, 18].

Наличие перитонеальных имплантов, особенно инвазивных, является вторым по значимости прогностическим фактором. По своему строению и клиническому течению инвазивные импланты очень схожи с метастазами рака яичников и могут служить маркером злокачественной трансформации пограничной опухоли. По данным P. Morice и соавт. [20], рецидивы при инвазивных имплантах наблюдаются в 2 (45% против 24%) раза чаще, чем при неинвазивных.

В настоящее время в литературе активно обсуждается прогностическая значимость некоторых морфологических особенностей пограничных опухолей. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об увеличении частоты рецидивов (до 36%) при микрососочковой структуре пограничной опухоли, выявляемой у 12—18% больных. Следует отметить, что в данных ситуациях часто наблюдается сочетание наличия микрососочков и инвазивных имплантов [3, 21].

Некоторые авторы [14, 22] связывают высокий процент рецидивов с наличием микроинвазии, имеющей место у 10—13% больных. Некоторые патоморфологи рассматривают фокусы микроинвазии в качестве мелких очагов инвазивного серозного рака, развивающегося на фоне пограничной опухоли, и указывают, что данное обстоятельство должно служить поводом к изменению диагноза в пользу рака яичников с применением более агрессивной лечебной тактики.

Определенное прогностическое значение при ПОЯ может иметь ДНК-плоидность опухоли. Так, в работах J. Kaern (1993, 2009) было показано, что при анеуплоидии риск умереть от пограничной опухоли в 19 раз выше, чем при диплоидных образованиях [18].

Убедительных данных о том, что гистологический тип опухоли или вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов является независимым прогностическим фактором, получено не было. Так, проведенный метаанализ 97 исследований, включавший более 4000 больных с ПОЯ, показал, что 6-летняя выживаемость больных с поражением лимфатических узлов составила 98% [23, 24].

В настоящее время не выделено молекулярно-биологических факторов, достоверно влияющих на прогноз ПОЯ. Проводятся многочисленные исследования этих факторов для всех вариантов данных неоплазий. Большое внимание уделяется изучению мутации важных регуляторных генов Braf, Kras, р53, PTEN и исследованию микросателлитной нестабильности [25]. Исследуется экспрессия белка р53, так как сейчас доказана широкая вовлеченность р53 в развитие разных типов опухолей, поскольку выполнение этим белком ряда функций ведет к предотвращению и/или ингибированию опухолевого роста. В то же время прогностическая роль р53 для разных опухолей неравнозначна [26]. Также изучается прогностическая значимость экспрессии белков р21 и р27 (ингибиторы циклинзависимых киназ), являющихся важнейшими медиаторами ингибирующего эффекта р53 на клеточный цикл. В качестве прогностических критериев проводится исследование экспрессии белков, участвующих в регуляции пролиферации (Ki-67, циклины и др.) и апоптоза (bcl-2, bcl-x, bak, bax, сурвивин). Важными прогностическими факторами для ПОЯ, возможно, могут быть некоторые металлопротеиназы (протеазы, участвующие в ремоделировании внеклеточного матрикса и определяющие инвазивный и метастатический потенциал неопластических клеток) и их тканевые ингибиторы. Необходимо изучение мутаций гена бета-катенина (CTNNB1), играющего ключевую роль в особом Wnt-пути сигнальной трансдукции, а также ядерной экспрессии белка бета-катенин, связанного с биологической агрессивностью различных опухолей [27]. Таким образом, требуется дальнейшее исследование молекулярно-биологических характеристик пограничных опухолей на большом количестве материала с тщательным сопоставлением полученных результатов и клинических данных. Возможно, полученные результаты позволят выделить совокупность факторов, определяющих биологическую агрессивность этих опухолей, и окажут существенную помощь клиницистам в принятии решений.

В течение нескольких десятилетий после первого описания в литературе, пограничные опухоли отождествлялись с раком яичников, поэтому лечение было основано преимущественно на применении радикальных хирургических подходов. Однако существенно изменившиеся за последние 20 лет представления о природе ПОЯ, их течении и прогнозе позволили в значительной степени расширить показания к применению органосохраняющих хирургических технологий при этих заболеваниях. Тем не менее многие аспекты относительно оперативного и лекарственного лечения ПОЯ до настоящего времени изучены недостаточно.

Основным методом лечения опухолей низкой степени злокачественности является хирургический. В зависимости от возраста больной и распространенности опухолевого процесса в каждом конкретном случае может быть реализован либо органосохраняющий, либо радикальный подход. Кроме того, в ходе операции должны быть соблюдены те же принципы хирургического стадирования, которые используются при раке яичников, т.е. тщательная ревизия органов брюшной полости и малого таза, цитологическое исследование жидкости (или смывов) из брюшной полости, оментэктомия, мультифокальная биопсия брюшины. При муцинозных опухолях рекомендуется выполнение аппендэктомии для исключения овариальных метастазов первичной опухоли аппендикса [3, 11, 12, 14].

Вопрос о необходимости выполнения забрюшинной лимфаденэктомии при ПОЯ до последнего времени остается дискутабельным. Существуют различные точки зрения относительно патогенеза поражения лимфатических узлов у больных с пограничными опухолями. Одни авторы настаивают на истинно метастатической природе изменений в лимфатических узлах, другие не исключают возможность самостоятельной трансформации мюллерова эпителия лимфатических коллекторов с формированием первичных опухолевых очагов. Проведенный сравнительный анализ выживаемости больных, которым была выполнена забрюшинная лимфаденэктомия и выживаемости пациенток, которым она не выполнялась, не показали существенных различий в этих двух группах. В результате большинство ведущих мировых клиник отказались от забрюшинной лимфаденэктомии как от рутинного этапа хирургического стадирования пограничных опухолей. По мнению многих авторов [5, 14, 28], вопрос о лимфаденэктомии может быть рассмотрен только при распространенных формах заболевания с наличием увеличенных или явно метастатических лимфатических узлов.

К сожалению, хирургическое лечение пограничных опухолей, как правило, проводится в 2 этапа. В большинстве случаев эти больные первично оперируются в гинекологических стационарах по поводу предполагаемого доброкачественного образования яичника, и диагноз пограничной опухоли устанавливается только при послеоперационном гистологическом исследовании. В России адекватное стадирование пограничных опухолей при первичных операциях осуществляется менее чем в 10% случаев, за рубежом — не более чем в 50% наблюдений. В результате пациенткам выполняется нерадикальная операция, а врач-онколог сталкивается с отсутствием данных о распространенности опухолевого процесса [29, 30].

Вопрос о дальнейшей лечебной тактике в отношении нерадикально оперированных больных с ПОЯ активно обсуждается в мировой литературе. В публикациях представлены аргументированные данные об уменьшении частоты возникновения рецидивов в 2 раза в результате рестадирующих операций и об отсутствии существенного влияния этих хирургических вмешательств на показатели общей выживаемости больных. Более того, указывая на сомнительную эффективность адъювантного лечения, многие авторы сообщают о возможности своевременного применения адекватных мер лечебного воздействия при выявлении рецидива, без отрицательного влияния на прогноз заболевания. Возможно, подобная точка зрения обусловлена тем, что исследуемые группы больных были слишком малы для адекватной оценки уровней выживаемости. Но при наличии инвазивных имплантов целесообразность повторных оперативных вмешательств не оспаривается [14, 31—33].

По данным проведенных исследований, увеличение стадии болезни при рестадирующих операциях варьирует от 12 до 47%. МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом оперативного рестадирования у 112 больных с ПОЯ, перенесших нерадикальные операции в гинекологических клиниках. В результате этих вмешательств у 34 (30%) пациенток были выявлены различные опухолевые изменения (остаточная опухоль, имплантационные метастазы, опухолевые клетки в жидкости из брюшной полости) и у 29 (26%) из них стадия опухолевого процесса была изменена в сторону увеличения [34]. На основании полученных результатов мы считаем целесообразной и необходимой реализацию подобного подхода у нерадикально оперированных больных с ПОЯ. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи [29, 35].

Причины «двухэтапности» хирургического лечения ПОЯ нередко заключаются в пренебрежении необходимостью проведения интраоперационного гистологического исследования удаляемой опухоли яичника или в отсутствии технической возможности для этого. С другой стороны, следует отметить, что установка диагноза пограничной опухоли в ходе операции является непростой задачей для патоморфолога и требует от него высокой квалификации и определенного практического опыта. Значительные трудности в интерпретации морфологической картины могут иметь место при опухолях большого размера, когда выполняются множественные срезы, и при муцинозных образованиях с характерным для них вариабельным строением. Примерно у ¹/₃ больных необходимо уточнение характера опухолевого процесса с помощью планового гистологического исследования, особенно при проведении дифференциального диагноза между пограничной опухолью и высокодифференцированной аденокарциномой. Эти обстоятельства являются еще одной причиной нерадикальных операций, поскольку обусловливают достаточно осторожное отношение хирургов к результатам срочных гистологических исследований у женщин молодого возраста, когда заключение патоморфолога может существенно повлиять на объем хирургического вмешательства и дальнейшую судьбу больной [29, 36—38].

Стандартным объемом оперативного вмешательства при ПОЯ является экстирпация матки с придатками, оментэктомией, проведением хирургического стадирования и удалением всех визуализируемых опухолевых очагов (при распространенных стадиях). Частота рецидивов при выполнении данной операции у больных с начальными стадиями пограничных опухолей не превышает 5—6%. У пациенток с наличием диссеминации характер циторедукции предопределяет эффективность лечения в целом. Известно, что среди больных без остаточной опухоли после хирургического вмешательства отмечается более низкий процент рецидивов, чем у пациенток с наличием остаточной опухолевой ткани (19 и 66% соответственно) и более высокие показатели 5-летней выживаемости (92 и 69% соответственно). Особое внимание специалисты уделяют необходимости иссечения имплантов пограничной опухоли с участками подлежащей ткани для правильной морфологической оценки возможного инвазивного характера метастатических очагов [3, 14, 18].

Поскольку удельный вес женщин репродуктивного возраста в структуре заболеваемости ПОЯ достаточно высок, вопросы сохранения фертильности занимают центральное место в лечении этой категории больных. Благоприятный прогноз, низкая частота рецидивирования и впечатляющие показатели выживаемости создают предпосылки для более широкого применения органосохраняющих и репродуктивных технологий при пограничных опухолях, в отличие от рака яичников. Щадящий характер лечения позволяет сохранить менструальную функцию и фертильность у 95—100 и 40—72% женщин соответственно. Показатели 5-летней выживаемости больных приближаются к 100%, частота развития рецидивов, по данным разных авторов, варьирует от 0 до 20% [39, 40].

Наиболее частые варианты органосохраняющих операций при пограничных опухолях — односторонняя овариэктомия или аднексэктомия с резекцией контралатерального яичника и оментэктомией в сочетании с проведением хирургического стадирования. Необходимость резекции большого сальника при клинической I стадии опухолевого процесса диктуется частотой выявления микрометастазов, достигающей 18,9—21% [9].

Существующее мнение о необходимости обязательной биопсии визуально неизмененного противоположного яичника в настоящее время активно пересматривается. Это обусловлено потенциальным отрицательным влиянием травматизации ткани сохраняемого яичника на фертильность вследствие снижения овариального резерва и развития спаечного процесса в зонах хирургического интереса. Бесплодие после подобных процедур развивается в 10—20% наблюдений. Результаты исследований свидетельствуют, что в макроскопически неизмененном яичнике скрытые очаги болезни обнаруживаются крайне редко. Суммируя эти данные, нецелесообразность рутинного выполнения резекции сохраняемого яичника становится очевидной. Тем не менее, при наличии визуальных изменений противоположного яичника биопсия последнего с проведением срочного гистологического исследования вполне оправдана [18, 41, 42].

Особое место в дискуссиях, связанных с органосохраняющим лечением ПОЯ, занимает вопрос о возможности сохранения части яичника, пораженного опухолью. Действительно, учитывая низкую биологическую агрессивность опухоли, а также тот факт, что в большинстве случаев пограничные неоплазии представлены кистозными или кистозно-солидными образованиями, которые, как правило, макроскопически имеют достаточно четкую границу с неизмененной тканью яичника, существует потенциальная возможность резекции яичника в объеме полного удаления опухоли с сохранением оставшейся части яичника. Однако онкогинекологи с большой осторожностью относятся к подобным ультраконсервативным вмешательствам. Это обусловлено существенно более высокой частотой рецидивов после резекции яичника, пораженного пограничной опухолью, по сравнению с другими хирургическими манипуляциями (табл. 2) [34, 43, 44].

В различных публикациях частота рецидивов после цистэктомии варьирует от 12 до 64% (в среднем 30—35%). Наиболее часто рецидив возникает в ипсилатеральном яичнике и по морфологической структуре соответствует пограничной опухоли, однако описаны случаи выявления в рецидивных образованиях участков высокодифференцированной аденокарциномы. В качестве основных причин продолженного роста рассматриваются мультицентричность опухолевых зачатков и наличие элементов опухоли в крае резекции яичника, в связи с чем некоторые авторы рекомендуют проводить интраоперационную морфологическую оценку этой зоны [41, 43—46].

Рецидивы после экономных операций характеризуются более ранним развитием по сравнению с таковыми после полного удаления яичника. Так, P. De Iaco и соавт. [47] сообщают, что в группе больных после одностороннего удаления придатков матки средний безрецидивный интервал составил 41 мес, в группе пациенток после цистэктомии — 23,6 мес. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости после резекции яичников составили 59,6%, после односторонней аднексэктомии — 78,6%, после радикальных операций — 93,5%.

В 2009 г. A. du Bois и соавт. [14] представили результаты метаанализа 27 исследований, включавших 435 больных с пограничными опухолями и после цистэктомии и 1718 больных, которым была выполнена аднексэктомия. Рецидивы в обеих группах составили 31,4 и 7,7% соответственно.

Существует предположение, что одной из причин высокой частоты рецидивов после цистэктомии, помимо мультицентричных зачатков опухоли, является разрыв капсулы кистозных образований в результате хирургических манипуляций. Это способствует прямому распространению опухолевых клеток, находящихся внутри кистозной полости, и их последующей имплантации [45, 48, 49].

По данным C. Poncelet и соавт. (2006), не наблюдается существенных различий в показателях фертильности после резекции яичников и органосохраняющих операций стандартного объема при пограничных опухолях, при этом риск развития рецидива в первом случае гораздо выше. Поэтому большинство онкогинекологов склоняются к мнению, что экономные операции по типу цистэктомии и резекции яичников оправданны только у больных с билатеральным поражением или у пациенток с пограничной опухолью единственного яичника, поскольку сохранение репродуктивной функции у данной категории больных возможно только путем выполнения подобных оперативных вмешательств. Все эти пациентки должны быть информированы о высоком риске рецидива заболевания и находиться под строгим динамическим наблюдением [35, 45, 46, 48, 50].

Онкогинекологическая клиника МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом выполнения ультраконсервативных операций у 29 больных с двусторонними серозными ПОЯ в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 26,1±1,2 года) [34]. Следует отметить, что до лечения ни у одной пациентки репродуктивная функция не была реализована. Первично всем больным были выполнены лапароскопические операции (резекция яичников, аднексэктомия) в гинекологических стационарах общего профиля по поводу кистозных образований яичников, а диагноз пограничной опухоли установлен только при плановом гистологическом исследовании удаленных препаратов. В дальнейшем всем 29 больным в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнены экономные органосохраняющие операции с сохранением одного или двух яичников, а при наличии имплантов (n=3) последние были полностью иссечены.

При медиане наблюдения в 26 мес у 6 больных наступило 7 беременностей (5 — спонтанных и 2 — с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)). У 5 женщин беременности завершились срочными родами, у 1 больной имелась трубная беременность и у 1 женщины беременность в настоящее время продолжается. У остальных больных беременности до настоящего времени не возникли, что связано с небольшими сроками наблюдения у большинства из них. Менструальная функция сохранена у всех женщин. Рецидивы отмечены у 6 (20,6%), у 2 пациенток рецидивная опухоль в яичнике сочеталась с наличием неинвазивных имплантов по брюшине малого таза. Всем этим пациенткам были выполнены оперативные вмешательства, при этом у 2 больных органосохраняющего характера. Данное исследование не является законченным, однако уже ближайшие его результаты представляются достаточно перспективными. Требуется дальнейшее накопление материала для получения объективных результатов.

В настоящее время не сформулировано единой концепции относительно дальнейшей тактики лечения больных, которые реализовали репродуктивную функцию после ультраконсервативных операций. Одни онкогинекологи рекомендуют в данных ситуациях выполнять радикальные хирургические вмешательства даже при отсутствии данных о продолженном росте опухоли в сохраненном яичнике, другие рекомендуют динамическое наблюдение и применение радикальных мер лечебного воздействия только в случаях выявления рецидивов [41, 48]. Действительно, если проанализировать частоту рецидивов после экономных операций, которая в среднем варьирует от 30 до 35%, то становится понятным, что у 65—70% пациенток радикальные оперативные вмешательства не будут оправданны. Более того, 60—80% из этих больных будут повергнуты риску развития постовариэктомического синдрома, часто протекающего в тяжелой форме и значительно ухудшающего качество жизни женщин. Так, P. Morice и соавт. [41] считают, что даже при выявлении продолженного роста опухоли в яичнике после резекции возможно выполнение повторных органосохраняющих операций у пациенток, репродуктивная функция которых не была реализована. Авторы сообщают о 8 больных, у которых возникло 6 беременностей в результате подобных операций.

Определенный интерес вызывают немногочисленные сообщения о выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств у больных с пограничными овариальными новообразованиями II—III стадии с наличием неинвазивных имплантов. Ряд авторов утверждают, что при полном удалении опухолевых очагов выживаемость у этих больных не отличается от таковой у пациенток при I стадии заболевания [41, 51]. Так, по данным C. Uzan и соавт. [52], среди 41 женщины с ПОЯ II—III стадии, подвергшихся органосохраняющим операциям, рецидивы отмечены в 56% случаев. В то же время общая выживаемость больных составила 100% в течение 5 лет и 92% в течение 10 лет. Одна пациентка умерла в результате рецидива, развившегося уже в форме инвазивного рака. В исследуемой группе было отмечено 18 беременностей, из них 9 спонтанных. Тем не менее при наличии инвазивных метастазов абсолютное большинство специалистов считают нецелесообразным применение органосохраняющих подходов в связи с высокой частотой рецидивов [41].

Репродуктивные результаты, достигнутые при использовании органосохраняющих технологий при ПОЯ, свидетельствуют об их высокой эффективности. Ряд исследователей сообщают, что спонтанные беременности возникают в 40—72% наблюдений. Так, в наиболее значимом исследовании P. Morice и соавт. (2006), посвященном изучению фертильности после органосохраняющего лечения при пограничных опухолях, беременность зафиксирована у 42% больных в возрасте до 35 лет, у 22% в возрастной категории от 35 до 40 лет и ни у одной пациентки старше 40 лет. В литературе нет достоверных сведений о негативном влиянии беременности на прогрессирование опухолевого процесса. Контрацепция в течение 2 лет, рекомендуемая после лечения злокачественных опухолей, при ПОЯ неоправданна, так как для этих заболеваний более характерны поздние рецидивы. Вопрос о возможности беременности может быть решен через 3—6 мес после органосохраняющего лечения [53, 54].

До настоящего времени в литературе не представлены четкие рекомендации относительно возможности использования стимуляции яичников и применения ВРТ у больных, подвергшихся лечению по поводу ПОЯ. Это связано с ограниченным числом исследований, посвященных этой проблеме, и небольшим количеством наблюдений. Тем не менее убедительных данных об отрицательном влиянии использования ВРТ при пограничных опухолях не получено. Авторы сообщают о целесообразности сокращения количества циклов стимуляции яичников, но в целом высказываются о потенциальной безопасности ВРТ у больных с пограничными опухолями. Однако для окончательных выводов требуется проведение дальнейших исследований [55—57].

Еще одним предметом дискуссий является возможность применения оперативной лапароскопии в хирургическом лечении ПОЯ в качестве адекватной альтернативы традиционным лапаротомным вмешательствам. В контексте органосохраняющего лечения такие преимущества лапароскопии, как малая травматичность, быстрая реабилитация и низкая частота развития спаечного процесса являются более предпочтительными для больны?