Эндопротезирование у больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи

Злокачественные новообразования (ЗНО) головы и шеи характеризуются высокими показателями запущенности и смертности [2]. Многие ЗНО этой локализации доступны визуальному осмотру, но I—II стадию диагностируют только в 20—35% случаев, а значительную долю (60—70%) составляют местно-распространенные опухоли [10, 16].

При местно-распространенном опухолевом процессе головы и шеи применяют комбинированное и комплексное лечение, где хирургия является одним из компонентов [14, 15]. Операции из-за сложной анатомии, меняющейся топографии в процессе опухолевого роста, изменений тканей в процессе лучевой или химиолучевой терапии проводят в расширенном и комбинированном объеме [11, 13]. Удаляется не только опухоль, но и окружающие структуры, формируется обширный дефект мягких тканей и опорных структур (кости, хрящи), нарушается функция [4]. Устранение анатомического дефекта и реабилитация функции органа являются первостепенными задачами при лечении ЗНО головы и шеи [6].

Новым направлением в реконструктивно-восстановительной хирургии ЗНО головы и шеи являются технологии быстрого прототипирования и 3D стереолитографии, позволяющие планировать оперативное лечение и изготавливать эндопротезы заданной конфигурации из небиологических материалов [1, 3—5, 7, 8, 12, 17].

С начала 2010 г. сотрудники ГЛПУ «ЧОКОД» (Челябинск) и Национального исследовательского университета ГОУ ВПО «ЮУрГУ» (Челябинск) разрабатывают методику и способ изготовления титановых эндопротезов для использования их у пациентов с опухолями головы и шеи. Основные фазы технологии: создание виртуальной модели лицевого скелета по данным компьютерной томографии (КТ) и виртуальной модели эндопротеза с параметрами, соответствующими индивидуальной анатомии; получение титанового импланта сложной геометрической формы способом селективного лазерного спекания. Итогом совместной работы стало применение титанового устройства в клинике.

Клинический пример.

Больная С., 37 лет. Диагноз: рак слизистой оболочки полости носа III T3N0M0 стадии, гистотип опухоли — плоскоклеточный высокодифференцированный рак. В 2010 г. проведена дистанционная лучевая терапия в традиционном режиме фракционирования на первичный очаг до суммарной очаговой дозы 60 Гр. В конце 2010 г. диагностирована остаточная опухоль в области первичного очага. Для уточнения распространенности опухоли и планирования объема операции выполнен комплекс инструментальных исследований: магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи с контрастированием, ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей лица и шеи, обзорная рентгенография (РГ) грудной клетки, УЗИ брюшной полости. Данных за регионарное и отдаленное метастазирование не выявлено, признаков нерезектабельности первичного очага нет.

Хирургическое лечение 7 сентября 2010 г. — резекция наружного носа, резекция мягких тканей обеих щек, удаление хрящевой части носовой перегородки, резекция костной части носовой перегородки, резекция фронтального отростка левой верхней челюсти, удаление левой слезной кости. Реконструкция мягких тканей носа выполнена тремя осевыми лоскутами (парамедиальным и двумя носогубными) (рис. 1).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Патоморфологическое исследование операционного материала — высокодифференцированный плоскоклеточный рак, патоморфоз II степени, минимальное расстояние от края резекции опухоли 7 мм (представлено 8 линий резекций).

Через 4 мес после операции при динамическом осмотре установлена прогрессирующая редукция полости нео-носа из-за «провисания» парамедиального лоскута вследствие рубцового процесса и отсутствия жесткого каркаса (костей носа и хрящей). Носовое дыхание резко затруднено.

В качестве способа реконструкции полости нео-носа и восстановления носового дыхания принято решение использовать пористый титановый эндопротез. Больной проведено комплексное исследование: КТ головы и шеи, УЗИ лимфатических узлов шеи, УЗИ брюшной полости, эндоскопическое исследование полости носа (полость нео-носа облитерирована, для аппарата не проходима), РГ грудной клетки. Продолженного роста в области первичного очага, поражения регионарных лимфатических узлов и отделанных метастазов не обнаружено.

На основании данных КТ создана виртуальная трехмерная модель лицевого черепа (рис. 2, а)

и эндопротеза (рис. 2, б). Затем изготовлено титановое устройство сложной геометрической формы со следующими параметрами: толщина 0,6 мм, пористость от 5 до 50 мкм, три отверстия для фиксации к костям лицевого скелета (рис. 3).

Для изготовления эндопротеза использовали чистый титан. Технология получения импланта — селективное лазерное спекание (установка быстрого прототипирования SINTERSTATION*Pro).

До операции для проверки соответствия эндопротеза индивидуальным топографо-анатомическим данным был изготовлен фрагмент черепа пациентки (3D-стереолитографическая модель) из АБС-пластика^[1].

Сопоставление модели черепа и эндопротеза показало их полное соответствие. Форма и размер импланта полностью совпадали с индивидуальным топографо-анатомическим строением планируемой зоны реконструкции.

Операция 3 марта 2011 г. — эндопротезирование наружного нео-носа. После формирования оперативного доступа и иссечения рубцовой ткани (патоморфологическое исследование — рубцовая ткань) эндопротез имплантирован под кожно-жировые лоскуты, фиксирован минивинтом диаметром 2 мм, длиной 2,5 мм в области лобной кости. Дополнительной фиксации устройства не потребовалось. Операция закончена тампонадой полости носа. Послеоперационный период протекал без осложнений, тампоны удалены на 11-е сутки. После их удаления носовое дыхание восстановилось. При эндоскопическом исследовании носа визуализируется достаточная для дыхания полость, внутренняя поверхность эндопротеза на большей поверхности покрыта слизистой оболочкой, аппарат свободно проходит в носоглотку. Достигнут визуально приемлемый косметический результат.

Данный клинический пример ярко показывает возможности современных технологий в реконструктивной хирургии опухолей головы и шеи, реализация которых возможна при участии специалистов разного профиля в условиях крупных онкологических клиник.