Острый коронарный синдром. Часть 1

Правильная диагностика и лечение острого коронарного синдрома (ОКС) – это во многих случаях спасенная жизнь пациента, неправильная диагностика и лечение – нередко смерть.

Итак, что такое острый коронарный синдром?

ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» используется в тех случаях, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии некроза в миокарде, и представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания, на догоспитальном или раннем госпитальном этапах. В дальнейшем он трансформируется в диагноз «инфаркт миокарда», «нестабильная стенокардия» либо по результатам обследования в любой другой диагноз, в том числе некардиологический.

ОКС имеет широкий спектр клинических проявлений, которые развиваются у пациентов с недавним появлением или ухудшением клинической симптоматики – от неинтенсивной боли или дискомфорта в груди до остановки сердца, электрической/гемодинамической нестабильности, кардиогенного шока.

Электрокардиограмма (ЭКГ) при ОКС может оставаться нормальной, возможны подъем или депрессия сегмента ST и другие изменения, нередко развиваются опасные для жизни пациента желудочковые аритмии.

Ввиду важности темы озвучьте сразу источники информации, которые можно порекомендовать врачам для более подробного изучения вопросов диагностики и лечения ОКС, ИМ.

Прежде всего это клинические рекомендации Минздрава России «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Большой интерес представляют рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острого коронарного синдрома. Именно эти материалы легли в основу нашей сегодняшней беседы.

Давайте сразу определимся с термином «нестабильная стенокардия». Что он означает?

Нестабильная стенокардия определяется как ишемия миокарда в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке в отсутствие острого повреждения и/или некроза кардиомиоцитов.

Клинические проявления нестабильной стенокардии:

– длительный приступ стенокардии в покое;

– впервые возникшая стенокардия;

– стенокардия, частота или продолжительность приступов которой увеличиваются или они возникают при меньшей, чем раньше, нагрузке;

– стенокардия, возобновившаяся после недавнего ИМ.

Содержание кардиоспецифических тропонинов в крови при нестабильной стенокардии не повышается.

Блиц: у вас 20 секунд, чтобы сказать самое главное про ОКС.

ОКС – чисто клинический синдром, не нуждающийся на догоспитальном этапе в лабораторно-инструментальном подтверждении (ЭКГ, кардиомаркеры и т. д.).

Всех пациентов с ОКС или с подозрением на него необходимо срочно госпитализировать в дежурное кардиологическое отделение.

На что следует обратить особое внимание при опросе и осмотре пациента с ОКС?

Крайне важно тщательно и быстро провести опрос, собрать анамнез и точно охарактеризовать симптомы, чтобы как можно скорее оказать пациенту соответствующую медицинскую помощь.

Для ОКС характерны жалобы на острый дискомфорт в груди, который может быть описан как боль, давление, стеснение, тяжесть или жжение. Дискомфорт или боль в груди – ведущий симптом, который лежит в основе диагностики ОКС и в большинстве случаев является основанием для проведения экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Эквивалентом боли в груди могут быть одышка, боль в эпигастрии, боль в левой или правой руке, боль в области шеи или челюсти и др.

Электрокардиография в 12 отведениях – главный диагностический инструмент при обследовании пациента с подозрением на ОКС. Давайте более детально остановимся на этом методе исследования.

ЭКГ должна быть записана сразу после осмотра, желательно в течение 10 минут после первого медицинского контакта. ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (с интервалами в 15 минут в течение первого часа). Кроме того, необходимо сразу же начинать мониторирование ЭКГ.

Отсутствие ишемических изменений на ЭКГ не исключает диагноз ОКС.

Результаты электрокардиографии необходимо сравнить с ЭКГ, зарегистрированными до наступления настоящего ухудшения. Основываясь на исходной ЭКГ, пациенты с ОКС могут быть разделены на две группы:

– инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

– ОКС без стойкого подъема сегмента ST.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ фиксируется стойкий подъем сегмента ST или эквивалентные изменения на ЭКГ.

Подъем сегмента ST определяется в точке J по крайней мере в двух смежных отведениях:

– в отведениях V₂–V₃ ≥2,5 мм у мужчин <40 лет, ≥2 мм у мужчин ≥40 лет или ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста;

– в других отведениях ≥1 мм (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса).

При клинической картине нестабильной стенокардии у пациентов с блокадой левой или правой ножек пучка Гиса, имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) затрудняется точная диагностика подъема сегмента ST. Пациентов с такими изменениями на ЭКГ в сочетании с клинической картиной продолжающейся ишемии миокарда следует лечить аналогично пациентам с явным подъемом сегмента ST независимо от того, выявлялись ли раньше подобные изменения на ЭКГ.

Для ИМ характерно повышение уровня высокочувствительных кардиоспецифических тропонинов в крови. Это имеет особо важное значение, когда пациент не предъявляет жалоб, а на ЭКГ выявляются выраженные изменения неопределенной давности. В такой ситуации повышение содержания в сыворотке крови высокочувствительных тропонинов будет свидетельствовать об остром ИМ, отсутствие повышения – о перенесенном ранее ИМ.

ОКС без стойкого подъема сегмента ST

ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ проявляется остро возникшими клиническими признаками ишемии миокарда, при этом на ЭКГ отсутствует стойкий подъем сегмента ST.

У данных пациентов могут наблюдаться различные изменения ЭКГ, в том числе кратковременный транзиторный подъем сегмента ST, стойкое или преходящее снижение сегмента ST, различные аномалии зубца T, включая острые высокие зубцы T, инверсию зубца T, двухфазные зубцы T, плоские зубцы T и псевдонормализацию зубцов T. ЭКГ может быть нормальной.

Пациентам, у которых наблюдается повышение уровня кардиоспецифических тропонинов в крови, будет поставлен диагноз ИМ без подъема сегмента ST.

У остальных пациентов уровень тропонинов останется нормальным, и им будет поставлен окончательный диагноз «нестабильная стенокардия» или какой-либо другой диагноз по результатам обследования.

Дополнительные отведения ЭКГ

Крайние левые грудные отведения. Для записи крайних левых грудных отведений (V₇, V₈, V₉), активный электрод помещается на уровне электрода V₄ соответственно по левой задней подмышечной, лопаточной и левой околопозвоночной линиям.

Эти отведения следует снимать при подозрении на ИМ заднебоковой или заднебазальной области левого желудочка, особенно у пациентов с сохраняющимися симптомами и неубедительной стандартной ЭКГ в 12 отведениях.

Правые грудные отведения. Правые грудные отведения (V₃R, V₄R, V₅R, V₆R) позволяют диагностировать ИМ правого желудочка. Эти отведения необходимо снимать во всех случаях заднедиафрагмальных и заднебазальных ИМ, а также когда локализация ИМ по стандартным отведениям ЭКГ неясна. Для того чтобы снять дополнительные правые грудные отведения, активный электрод накладывают на правую половину грудной клетки зеркально (симметрично) по отношению к традиционным грудным отведениям. При этом электроды V₁ и V₂ оставляют без изменения, а электроды V₃–V₆, перенесенные на правую половину грудной клетки, формируют правые грудные отведения.

При ИМ правого желудочка в правых грудных отведениях обнаруживаются следующие изменения:

– высокоспецифичное наличие подъема сегмента ST на 0,5–1 мм;

– патологический зубец Q (комплекс QRS при этом имеет форму QR или QS);

– отрицательный зубец T;

– в случае некроза боковой и передней стенок правого желудочка эти же изменения регистрируются при наложении электродов V₃R–V₆R на два ребра выше.

Какие еще методы обследования проводятся при ОКС?

Лабораторное обследование

У пациентов с симптомами ОКС прежде всего определяют высокочувствительные кардиоспецифические тропонины (ВЧТ). Оценивается уровень креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации. Проводится общий анализ крови (общий гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты и др.). Исследуется уровень глюкозы в крови, липидный спектр и прочее.

Кардиоспецифические тропонины

ВЧТ T и I обеспечивают сопоставимую диагностическую точность при ранней диагностике ИМ. Для диагностики или исключения ИМ рекомендуются последовательные измерения высокочувствительного тропонина T или I при первом медицинском контакте, затем через 1 и 2 часа. При недостаточной информативности первых двух измерений может быть проведено дополнительное измерение ВЧТ через 3 часа.

У пациентов с ИМ уровень ВЧТ быстро повышается (обычно в течение 1 часа) после появления симптомов. Тропонин I возвращается к норме через 7–10 суток, тропонин T – через 11–18 суток.

Важно учитывать, что существуют и другие клинические состояния, помимо ИМ, при которых может наблюдаться повышение ВЧТ. Возможные причины повышения уровней кардиоспецифических тропонинов T и I:

– разрыв атеросклеротической бляшки с формированием тромба, эмболия коронарной артерии;

– снижение перфузии миокарда: диссекция коронарной артерии, спазм коронарных артерий, дисфункция микрососудов, устойчивая брадиаритмия, артериальная гипотензия и шок, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия;

– увеличение потребности миокарда в кислороде: устойчивая тахиаритмия, выраженная артериальная гипертензия;

– сердечно-сосудистые заболевания: сердечная недостаточность (острая или хроническая), миокардит, кардиомиопатия, коронарная реваскуляризация и любое другое вмешательство на сердце, радиочастотная аблация, разряд дефибриллятора, ушиб сердца, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);

– несердечные заболевания: острая и хроническая почечная недостаточность, сепсис, инфекционные заболевания, дыхательная недостаточность, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, гипо- и гипертиреоз, инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз), а также химиотерапия, терминальное состояние, чрезмерные физические нагрузки, рабдомиолиз.

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) является необходимым компонентом обследования пациента с ОКС. ТТЭ позволяет выявить признаки ИМ, оценить функцию левого и правого желудочков, диагностировать нарушения в работе клапанного аппарата сердца.

При ТТЭ могут быть выявлены альтернативные заболевания, вызывающие боль в груди, например расслоение аорты, ТЭЛА.

У пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) без повышения уровня ВЧТ, при отсутствии изменений на ЭКГ и рецидивов боли, при отсутствии противопоказаний может быть проведена стресс-ЭхоКГ.

Рентгенография грудной полости

Для исключения пневмонии и других заболеваний в грудной клетке проводится рентгенография грудной полости.

Компьютерная томография (КТ)

При ОКС КТ является диагностическим инструментом для исключения альтернативных потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как расслоение аорты или ТЭЛА (контрастная КТ-ангиография грудной аорты, ангиопульмонография).

У пациентов с подозрением на ОКС без повышения уровня ВЧТ, при отсутствии изменений на ЭКГ и рецидивов боли, может быть проведена компьютерная коронарография. Компьютерная коронарография значительно менее информативна, чем инвазивная коронарография, поэтому не является реальной альтернативой ранней инвазивной коронарографии и при ОКС проводится в редких случаях. Ограничивают применение компьютерной коронарографии тахикардия и выраженная кальцификация коронарных артерий.

Магнитно-резонансная томография сердца

Магнитно-резонансная томография сердца (КМРТ) позволяет определить структуру и функцию сердца, а также оценить перфузию миокарда и характер его повреждения.

КМРТ позволяет непосредственно визуализировать пораженные зоны при ИМ, предварительно оценить жизнеспособность поврежденного миокарда.

КМРТ дает возможность дифференцировать ИМ от других заболеваний миокарда, прежде всего миокардита или синдрома такоцубо.

КМРТ имеет особенно важное значение у пациентов с рабочим диагнозом «инфаркт миокарда с необструктивным поражением коронарных артерий» после инвазивной коронарографии.

КМРТ является лучшим методом для выявления тромба в левом желудочке.

Основным инвазивным методом диагностики при ОКС является коронарография, по результатам которой проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Расскажите нам об этом. Скажите также несколько слов о современных методах внутрисосудистой визуализации.

ЧКВ заключается в проведении баллонной коронарной ангиопластики и стентирования коронарной артерии. Решение о проведении ЧКВ принимается на основании выраженности стеноза коронарной артерии, выявленного при коронарографии. В сложных случаях для уточнения тактики лечения применяются методы внутрисосудистой визуализации (внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий или оптическая когерентная томография).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий

Специальный ультразвуковой датчик диаметром около 1 мм заводится в артерию и позволяет с высокой точностью оценить структуру артерии, измерить ее диаметр, оценить состояние имплантированного стента. Исследование проводится во время коронарографии.

Оптическая когерентная томография

Метод внутрисосудистой визуализации коронарной артерии со сверхточной разрешающей способностью, основанный на принципе интерферометрии (получение изображения благодаря анализу отраженного светового пучка от стенки артерии). Для ее проведения в просвет артерии через катетер вводится специальный датчик, с помощью которого получают изображение стенок артерий очень высокого разрешения (можно увидеть образование размером несколько микрон).

Внутрисосудистая визуализация позволяет уточнить характер нарушений атеросклеротической бляшки (эрозия, разрыв), выявить спонтанную диссекцию коронарной артерии и др.

Расскажите кратко о дифференциальной диагностике при острой боли в груди.

Сердце: ИБС, синдром такоцубо, острый миокардит, острый перикардит, травма сердца и др.

Сосуды: ТЭЛА, диссекция (острое расслоение) аорты.

Бронхолегочная система: пневмоторакс, пневмония, плеврит.

Пищеварительная система: заболевания пищевода (эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, спазм), язвенная болезнь, панкреатит.

Костно-мышечная система: травма грудной клетки, воспаление мышц, костохондрит, заболевания позвоночника и др.

Прочие: тревожные расстройства, опоясывающий лишай и др.

В чем заключается неотложная помощь при ОКС?

Боль в груди купируется внутривенным введением наркотического анальгетика (предпочтительно морфина). Для уменьшения симптомов, связанных с ишемией миокарда, при отсутствии противопоказаний пациентам с ОКС рекомендуется сублингвальный прием быстродействующих органических нитратов. Необходимо положить под язык таблетку нитроглицерина, содержащую 0,3–0,5 мг действующего вещества, при необходимости – повторно, с интервалом в 5 минут. Возможно также использование нитроглицерина или изосорбида динитрата в виде дозированного спрея в аналогичных дозах. После этого следует оценить целесообразность начала внутривенной инфузии органических нитратов.

При сохранении или возобновлении ишемии миокарда, неконтролируемой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности для уменьшения их выраженности проводится внутривенная инфузия органических нитратов.

Органические нитраты не рекомендуются при артериальной гипотонии, ИМ правого желудочка и после недавнего приема силденафила или варденафила (в предыдущие 24 часа), а также тадалафила (в предыдущие 48 часов) из-за высокого риска развития осложнений.

При гипоксемии осуществляется ингаляция кислорода. В большинстве случаев для контроля насыщения крови кислородом достаточно пульсовой оксиметрии. Если нет показаний к вспомогательной вентиляции легких, рекомендуется дыхание кислородом через носовые катетеры или маску со скоростью 2–8 л/мин.

При сохраняющейся ишемии миокарда для уменьшения выраженности ишемии миокарда и профилактики связанных с ней осложнений возможно назначение β-адреноблокаторов, если к препаратам этой группы нет противопоказаний; β-адреноблокаторы (предпочтительно метопролол) вводятся внутривенно.

Перед началом использования β-адреноблокаторов рекомендуется оценить сократительную функцию левого желудочка, особенно в случаях, когда тахикардия сохраняется после купирования болевого синдрома. Если нет данных о сократимости миокарда, раннего назначения β-адреноблокаторов следует избегать. Начинать лечение β-адреноблокаторами не рекомендуется при выраженной сердечной недостаточности, повышенной опасности развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, частоты сердечных сокращений >110 уд/мин и/или систолического артериального давления <120 мм рт. ст.), продолжительности интервала PQ >0,24 с, АВ-блокаде 2-й или 3-й степени без установленного ЭКС, сохраняющемся бронхоспазме, подозрении на спазм коронарных артерий, подозрении на предшествующее использование кокаина.

Возбужденным пациентам вводятся малые транквилизаторы.

Возможно ли прогнозирование исхода при ОКС в самом начале заболевания?

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) позволяет оценить риск летальности и развития ИМ на госпитальном этапе и в течение последующих 6 месяцев.

Необходимо указать возраст пациента, частоту сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, уровень креатинина сыворотки, отметить остановку сердца при поступлении (нет/да), отклонение сегмента ST на ЭКГ (нет/да), повышение уровня сердечных биомаркеров (нет/да), класс сердечной недостаточности (по классификации Killip).

Классификация острой сердечной недостаточности по Killip

Класс I – нет признаков застойной сердечной недостаточности.

Класс II – влажные хрипы над площадью <50% легочных полей, III тон, признаки венозного застоя в легких.

Класс III – явный отек легких, влажные хрипы над площадью >50% легочных полей.

Класс IV – кардиогенный шок.

(Продолжение следует.)