Ишемическая болезнь сердца без обструкции коронарных артерий: что делать?

На сегодняшний день существует три документа, регламентирующих ведение пациентов со стабильными формами ишемической болезни сердца (ИБС): клинические рекомендации (КР) Министерства здравоохранения Российской Федерации, гайдлайны Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) и рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [1–3]. В них для описания одного и того же состояния используется различная терминология: «хронические коронарные синдромы», «хроническая коронарная болезнь» и «стабильная ишемическая болезнь сердца». Это связано с тем, что представления о механизмах развития заболевания в настоящий момент претерпевают определенные изменения.

История изучения ИБС

Выдающийся советский терапевт и кардиолог Георгий Федорович Ланг еще в 1938 году писал: «…В происхождении приступов грудной жабы решающее значение имеет другой (по отношению к коронаросклерозу. – Прим. ред.) фактор, и таковым несомненно следует считать нарушение функции нервного, регулирующего кровоснабжение миокарда, прибора. <…> Самый трудный вопрос патогенеза грудной жабы – это вопрос о ее связи с атеросклерозом венечных артерий». Иначе говоря, проблема взаимоотношения стенокардии и коронарного атеросклероза стоит уже очень давно.

История диагностики и лечения ИБС – это в значительной степени эволюция катетерных методов: сначала диагностических, а затем лечебных – от селективной коронароангиографии (КАГ) до чрескожной коронароангиопластики и стентирования коронарных артерий (КА) [4–8]. Все эти методики позволяют увидеть и охарактеризовать атеросклеротическую бляшку. Однако понимание того, что ишемия миокарда и коронаросклероз – далеко не идентичные понятия, с объемом накопленных знаний становилось все более очевидным.

В последние годы европейскими кардиологами предпринята попытка пересмотреть и систематизировать имеющийся опыт в отношении клинических проявлений и верификации ишемических изменений у пациентов в так называемом стабильном состоянии. Результатом стал документ, описывающий хронические коронарные синдромы в количестве пяти, вероятно, их могло бы быть и больше [3].

Стратегии лечения стабильной ИБС

Еще несколько лет назад главной стратегией лечения пациентов с ИБС было проведение КАГ и спасительного (salvage) стентирования. При этом в основе такого подхода лежало убеждение, что на фоне атеросклероза имеется некая измененная сосудистая стенка с атеросклеротической бляшкой, вызывающей сужение просвета КА.

Сегодня же на первый план все в большей степени выходит состояние микроциркуляторного русла миокарда. Практика показывает, что очень часто в ситуациях, требующих оценки вероятности обструктивных коронарных поражений, мы видим признаки их высокого риска, однако при КАГ такой обструкции обнаружить не удается – это справедливо для каждого третьего больного. Равным образом стентирование по поводу значимого атеросклеротического сужения КА не гарантирует исчезновения симптомов стенокардии. Это наводит на мысль о том, что нужно учитывать не только факт поражения крупных сосудов, но и наличие микрососудистых изменений, тем более что оба вида нарушений зачастую встречаются одновременно.

Механизмы развития ИБС

Первым механизмом возникновения ишемии является обструкция КА атеросклеротической бляшкой. Она может быть стабильной, и мы стремимся, чтобы такая стабильность сохранялась как можно дольше, назначая для этого статины. Однако возможно и нестабильное состояние бляшки – причинами этого могут быть высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) или неконтролируемые высокие цифры артериального давления (АД) с повреждением покрышки бляшки и развитием острого коронарного синдрома.

Другой механизм – необструктивная ишемия – реализуется двумя путями. Прежде всего это коронароспазм, преходящий (например, у пациентов зимой на фоне резкого перепада температуры атмосферного воздуха при переходе из теплого помещения на холод) либо стойкий, когда ситуация намного сложнее. В любом случае вазоспазм может закончиться инфарктом миокарда (ИМ) или развитием стенокардии Принцметала. Наконец, еще одна вероятность – формирование микроваскулярной дисфункции КА. Это довольно типичное состояние для перенесших среднетяжелую или тяжелую коронавирусную инфекцию (COVID-19), которая в дальнейшем реализовалась в микрососудистые изменения с проявлениями в виде стенокардии, сопровождающейся признаками хронической сердечной недостаточности (СН), особенно с сохраненной фракцией выброса. Следовательно, даже в отсутствие обструкции КА необходимо продолжать диагностический поиск. Такие известные факторы риска, как артериальная гипертензия (в особенности сопровождающаяся развитием гипертрофии миокарда), курение, сахарный диабет, ожирение, приводят к воспалению, оксидативному стрессу, изменению внутрисосудистой гемодинамики. Все эти процессы, в свою очередь, обусловливают нарушение микрососудистого кровотока, формирование микрососудистого спазма и в конечном итоге – возникновение стенокардии.

Сходная ситуация наблюдается при ИМ 2-го типа, когда нет атеросклеротической бляшки, но есть эндотелиальная дисфункция и коронароспазм. Прогноз у таких пациентов, к сожалению, более тяжелый и пессимистичный, в том числе в сравнении с 1-м типом болезни. Даже в отсутствие ИМ у лиц со стабильной стенокардией на фоне необструктивного поражения КА значимо страдает качество жизни, что связано с приступами неприятных ощущений за грудиной, сопровождающихся тревогой, депрессией и, как следствие, социальной дезадаптацией.

Диагноз при необструктивной ИБС

Для констатации необструктивной ИБС у пациента должны присутствовать типичные симптомы стенокардии напряжения или одышка при физической нагрузке, которая является эквивалентом стенокардии. Наряду с этим необходимо доказать как отсутствие обструкции КА с помощью инвазивной или неинвазивной КАГ, так и наличие объективных признаков ишемии миокарда и микрососудистой дисфункции. Объективизация их требует применения визуализирующих методов, таких как стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), либо выполнения неинвазивных и/или инвазивных функциональных коронарных тестов, что в рутинной клинической практике часто недоступно. При этом следует учитывать возможность сочетания у одного пациента двух механизмов – обструктивного и необструктивного, что также накладывает существенный отпечаток на диагностический процесс [1–3].

Подходы к терапии

В основе необструктивных поражений миокарда лежит активация симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотезин-альдостероновой систем (РААС) наряду с реализацией оксидативного стресса, что диктует необходимость терапии, воздействующей на указанные механизмы. С этих позиций совершенно оправданно назначение β-адреноблокаторов для контроля САС, ЧСС и АД. В отношении РААС эффективны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – сартаны. Статины и антитромбоцитарные препараты, безусловно, также должны входить в комплексное лечение при рассматриваемом клиническом сценарии [1–3].

Согласно КР у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей ИБС приоритетная медикаментозная комбинация представляет собой сочетание иАПФ и β-адреноблокаторов (при этом иАПФ, в свою очередь, имеют приоритет перед сартанами) [1–3]. Оптимальным считается назначение комбинированных фиксированных лекарственных форм, сочетающих все компоненты в одной таблетке, так как это существенно повышает приверженность лечению [9].

Препаратом выбора из группы иАПФ может стать периндоприл. В исследовании EUROPA показано, что у страдающих ИБС применение периндоприла приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин, частоты развития ИМ, инсульта и СН [10]. Так, каждый четвертый ИМ не случился у пациентов, получавших терапию периндоприлом [10]. Такие результаты можно объяснить липофильностью, длительным действием, выраженными плейотропными эффектами препарата и его положительным влиянием на восстановление эндотелиальной функции сосудистой стенки, что крайне важно при микрососудистой стенокардии.

В качестве оптимального выбора для комбинации с периндоприлом можно рассматривать бисопролол. Это обусловлено его способностью снижать потребность миокарда в кислороде вследствие уменьшения ЧСС и силы сердечных сокращений, улучшать доставку кислорода к миокарду (миокардиальную перфузию) в результате увеличения времени диастолической перфузии, перераспределения коронарного кровотока в пользу субэндокардиальных отделов, торможения стимулированных катехоламинами агрегации и адгезии тромбоцитов, а также сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Все эти свойства имеют большое значение для пациентов с ИБС [11–14].

В соответствии с КР целевая ЧСС при наличии ИБС должна составлять 55–60 уд/мин. Однако добиться этого, несмотря на адекватно подобранную дозу β-адреноблокаторов, не всегда удается. К тому же необходимо не только удлинить период диастолической активности, но и повлиять на остаточную фазу диастолы. С этой целью в комплексную терапию следует включить ивабрадин. Следовательно, удлиняя диастолу и уменьшая ЧСС, мы практически на 1/4 увеличиваем величину коронарного резерва [15–17].

Хронические коронарные синдромы [3]

Примечание. КА – коронарные артерии; СН – сердечная недостаточность; АКШ – аортокоронарное шунтирование.

В программу лечения ИБС целесообразно включение триметазидина, способствующего 30%-му повышению запасов энергетических молекул в митохондриях и, соответственно, в кардиомиоцитах, результатом чего является уменьшение частоты эпизодов стенокардии [18–19]. Недавнее исследование Z. Meiszterics и соавт. показало, что у больных с сахарным диабетом, артериальной гипертонией, дислипидемией после стентирования, но при сохранявшихся приступах стенокардии, добавление триметазидина на 70–80% снижало вероятность развития стенокардитических эпизодов и потребность в антиангинальной терапии [20].

Таким образом, речь идет о так называемом оптимальном медикаментозном лечении (optimal medical treatment), базирующемся на оценке индивидуальных факторов риска пациентов и имеющем конкретные цели.

Лечение при необструктивной ИБС

Клиническое исследование группы TIMI (2020 г.) показало, что стентирование не оказывало дальнейшего положительного влияния на прогноз по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением. Оказалось, что общая смертность в двух группах не отличалась, а показатель смертности от внесердечно-сосудистых причин был достоверно ниже среди получавших оптимальную медикаментозную терапию. При анализе причин летальных исходов превалировала онкологическая смертность, поскольку КАГ и стентирование – это небезопасные с точки зрения лучевой нагрузки и, следовательно, потенциальной онкогенности методы.

В исследовательском протоколе ReViVD у пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка также не получено достоверной разницы между оптимальным медикаментозным лечением и чрескожными коронарными вмешательствами по общей смертности и частоте госпитализаций в связи с СН [21]. Это еще раз доказывает необходимость раннего начала оптимального медикаментозного лечения при стабильных формах ИБС ввиду невозможности исключить микрососудистый компонент. В случае микрососудистой стенокардии, как и ИМ 2-го типа, прогноз очень плохой, так как даже в отсутствие инфаркта пациент будет страдать от хронической СН. Ежегодный риск смерти у таких больных, будучи достаточно высоким, увеличивается по мере нарастания обструктивных коронарных поражений, которые также могут иметь место.

Считается, что у женщин, особенно в перименопаузальном периоде, микрососудистая и вазоспастическая стенокардия встречаются чаще, чем у мужчин, превосходя по частоте обструктивную коронарную болезнь. Этот факт тоже требует особого внимания.

Цели лечения при необструктивной ИБС

В качестве первой цели можно назвать максимальное снижение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на фоне оптимальной гиполипидемической терапии.

Следующее положение – необходимость достижения оптимального контроля АД. Целевыми значениями этого параметра, согласно европейским КР, следует считать 120/80 мм рт. ст., так как в этих условиях сохраняется оптимальная перфузия миокарда [3].

Не менее важно поддержание целевых значений ЧСС. Оптимальная частота сердечного ритма (55–60 уд/мин) обеспечивает максимальную продолжительность диастолы и, следовательно, адекватную миокардиальную перфузию [1–3].

Наконец, негемодинамическая терапия, своевременно добавленная к препаратам гемодинамического действия, вносит ощутимый вклад в качество жизни и показатели здоровья пациентов.

Важно также помнить, что не все препараты одинаковы. Переход с неэффективных дженерических лекарственных средств на более эффективные оригинальные позволяет на 80% лучше контролировать статус больных, в первую очередь уменьшая вероятность развития стенокардитических эпизодов при ИБС.