Дифференциальная диагностика экзантем в практике интерниста

Сочетание сыпи и лихорадки – частая причина обращения за медицинской помощью, особенно в педиатрической практике. Но важно помнить, что подобные симптомы могут встречаться и у взрослых. Дифференциальная диагностика в таких случаях охватывает широкий спектр возможных причин, включая как инфекционные, так и неинфекционные заболевания.

Некоторые из этих состояний протекают в легкой форме и проходят самостоятельно, тогда как другие могут быть крайне тяжелыми, вплоть до летального исхода еще до установления точного диагноза. Поэтому врачи приемных отделений и амбулаторных служб играют ключевую роль в раннем выявлении потенциально опасных заболеваний для своевременного начала лечения и изоляции пациентов в случае инфекционной причины, чтобы предотвратить возникновение вспышек заболевания.

С чего начать?

Как и для большинства заболеваний, огромную роль играет тщательно собранный анамнез. Необходимо спросить пациента о недавних путешествиях и жизненных привычках: поездки в другие страны, пребывание в сельской или лесной местности, контакт с открытыми водными источниками, употребление в пищу новой или необычной еды, укусы насекомых, контакт с людьми, имеющими такие же симптомы, прием лекарственных препаратов, наличие незащищенных половых контактов (некоторые инфекции, передающиеся половым путем, могут иметь кожные проявления, например сифилис, генитальный герпес, первичная ВИЧ-инфекция и др.). Также необходимо узнать о наличии сопутствующих заболеваний, особенно тех, которые могут приводить к иммуносупрессии (ВИЧ, онкологические и аутоиммунные заболевания, сахарный диабет).

Примерная схема вопросов пациенту с экзантемой и лихорадкой:

1. Были ли какие-то симптомы до того, как началась сыпь?

2. Есть ли какие-то симптомы, ассоциированные с сыпью?

3. Начали ли вы принимать в недавнее время новые лекарственные препараты?

4. Есть ли в вашем окружении кто-то с похожими симптомами?

5. Путешествовали ли вы недавно куда-либо?

6. Опишите, пожалуйста сыпь. Где и когда она началась? Менялась ли она с течением времени?

После сбора анамнеза необходимо приступить к осмотру пациента, он должен быть полным и детальным. Пациенту необходимо полностью раздеться, а помещение для осмотра должно иметь хорошее освещение. Важно осмотреть все участки тела, включая ладони, подошвы, межпальцевые складки, слизистые оболочки рта и половых органов.

При оценке сыпи также важно уточнить:

– сроки появления сыпи;

– ее локализацию и динамику в процессе развития заболевания;

– вид экзантемы.

Морфология сыпи может сыграть важную роль в диагностике. В табл. 1 приведены возможные причины высыпаний в зависимости от их типа.

Таблица 1. Классификация этиологического агента в зависимости от морфологии сыпи

В табл. 2 и 3 представлена сравнительная характеристика наиболее частых заболеваний инфекционной и неинфекционной этиологии, протекающих с лихорадкой и сыпью. Ниже рассмотрим инфекционные заболевания с подобными симптомами.

Таблица 2. Сравнительная характеристика экзантем с лихорадкой инфекционной этиологии

Таблица 3. Сравнительная характеристика экзантем с лихорадкой неинфекционной этиологии

Корь

Корь – высококонтагиозное вирусное заболевание. Человек – единственный источник данной инфекции. Корь передается воздушно-капельным путем и является одним из самых заразных патогенов, известных науке: 1 пациент с корью может потенциально инфицировать от 12 до 18 человек! Инфицированный человек представляет опасность для окружающих в среднем за 4 дня до и еще 4 дня после появления сыпи (пациенты с иммунодефицитом могут выделять вирус на протяжении всего заболевания). Из-за высокой заразности вируса кори охват населения вакцинацией двумя дозами должен составлять не менее 95% для достижения популяционного иммунитета и возможной элиминации инфекции.

Типичные клинические проявления кори разделяют на 4 периода: инкубационный, продромальный, период высыпаний и выздоровление. Длительность инкубационного периода составляет от 7 до 21 дня. Продромальный период начинается остро с подъема температуры до 39–40 °C, общеинтоксикационных (слабость, ломота в теле) и катаральных симптомов (боль в горле, сухой кашель, насморк). Также у пациентов может быть конъюнктивит, диарея, рвота. Данный период обычно длится 3–4 дня. При осмотре пациента в этот период можно обнаружить пятна Филатова – Коплика – беловатые элементы по типу «манной крупы», иногда окруженные венчиком гиперемии, на внутренней поверхности слизистой щек, чаще в области малых коренных зубов, реже – на губах и деснах. Пятна Филатова – Коплика являются патогномоничным признаком для кори, однако наблюдаются не у всех пациентов. Период высыпаний классически имеет этапность: на 1-й день сыпь появляется на лице, шее и верхней трети груди, на 2-й – сыпь распространяется на верхние конечности и туловище, на 3-й – на нижние конечности. Сыпь носит макулопапулезный характер с тенденцией к слиянию и обычно имеет яркий розовый или красный цвет (рис. 1). Данный период длится 5–7 дней. Для него также характерны максимальные проявления катарального и лихорадочно-интоксикационного синдромов: температура до 39–40 °C, адинамия пациентов, частый и мучительный кашель, резко выраженные явления конъюнктивита. В период выздоровления наблюдается разрешение сыпи с ее десквамацией и улучшение общего самочувствия пациента.

Рис. 1. Характерные элементы пятнисто-папулезной сыпи у пациента с лабораторно верифицированной корью (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Диагностика кори основывается на симптомах заболевания и лабораторной верификации диагноза. Основным лабораторным методом диагностики кори является детекция антител класса IgM к вирусу кори в сыворотке крови. Данные антитела не определяются в первые 72 часа после появления сыпи примерно у 25% пациентов с корью, поэтому важно проводить исследование не ранее чем на 4-й день после появления сыпи.

Этиотропной терапии кори не существует, поэтому лечение носит преимущественно поддерживающий характер: пероральный прием жидкости или инфузионная терапия, применение жаропонижающих препаратов, питание с достаточным количеством калорий.

Краснуха

Краснуха – острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем только от человека к человеку. Так же как и корь, краснуха является вакциноуправляемым заболеванием. Инфицированный человек представляет опасность для окружающих за 7 дней до появления сыпи и до 15 дней после ее появления (младенцы с врожденной краснухой могут выделять вирус краснухи в течение года или более после рождения).

Вирус краснухи в основном вызывает небольшое повышение температуры и сыпь у детей и взрослых. Однако наибольшую опасность данное заболевание представляет для беременных женщин: вероятность передачи вируса плоду при инфицировании (особенно в первом триместре) составляет 90%. Краснуха может привести к выкидышу, гибели плода, мертворождению, задержке развития плода или врожденным порокам развития (нарушению слуха, врожденным порокам сердца, катаракте, врожденной глаукоме, пигментной ретинопатии и другим), известным как синдром врожденной краснухи.

Типичные клинические проявления приобретенной краснухи, так же как и кори (не зря краснуху называют еще и «3-дневная корь»), можно разделить на 4 периода: инкубационный, продромальный, период высыпаний и выздоровление. Длительность инкубационного периода составляет обычно от 14 до 21 дня. В продромальный период отмечается подъем температуры до субфебрильных значений, легкие катаральные симптомы (насморк, конъюнктивит, першение в горле, неяркая гиперемия зева), интоксикационный синдром (головная боль, недомогание, боль в глазах, артралгии). В этот период может возникнуть энантема в виде петехий на мягком и твердом небе, называемая пятнами Форхгеймера. Лимфаденопатия возникает одновременно или за 1–5 дней до появления сыпи. Увеличиваются задние шейные, затылочные, околоушные лимфатические узлы. В период высыпаний экзантема возникает одномоментно. Первые элементы сыпи появляются на лице и быстро распространяются в течение суток на шею, туловище и конечности. Преобладающая локализация – разгибательные поверхности рук и ног, боковые поверхности туловища. Элементы сыпи обычно отсутствуют на подошвах и ладонях. Сыпь мелкопятнистая, элементы расположены на неизмененной коже, иногда сопровождаются зудом и исчезают через 1–3 дня после их появления. Период выздоровления характеризуется улучшением состояния пациента, исчезновением сыпи, которая не оставляет пигментации или шелушения.

Диагностика краснухи основывается на клинических данных и лабораторном подтверждении. Заподозрить наличие краснухи можно у пациентов с характерной лимфаденопатией и сыпью. Основным лабораторным методом диагностики является обнаружение антител класса IgM к вирусу краснухи в сыворотке крови. Исследование следует проводить с 4-го по 7-й день от момента появления сыпи, но не позднее 3 недель от начала заболевания.

В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно и требует только симптоматической терапии (дезинтоксикационной терапии, применения жаропонижающих и антигистаминных препаратов, соблюдения постельного режима), направленной на облегчение состояния пациента.

Ветряная оспа

Ветряная оспа – острое вирусное антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella zoster (VZV), с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся лихорадкой, полиморфной сыпью и возможностью пожизненного персистирования возбудителя в организме. Источником инфекции является больной человек от момента начала заболевания до 5-го дня после появления последних элементов сыпи.

Инкубационный период ветряной оспы длится от 10 до 21 дня. Продромальные явления чаще отсутствуют у детей, в то время как у взрослых может наблюдаться кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений на фоне ухудшения общего самочувствия. В период высыпаний появляется характерная зудящая сыпь, которая проходит несколько этапов формирования: сначала появляются пятна, на месте которых формируются папулы, в течение нескольких часов превращающиеся в везикулы. Через 2–3 дня везикулы подсыхают и на их месте формируются корочки, которые отпадают через 2–3 недели (рис. 2). Новые элементы сыпи возникают волнообразно на протяжении 2–4 дней и каждый раз сопровождаются подъемом температуры тела. После отпадения корочек рубцы остаются только при расчесывании элементов сыпи. Высыпания локализованы на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. На ладонях и подошвах – только при обильных высыпаниях. Высыпания иногда могут наблюдаться и на конъюнктиве глаз, слизистых оболочках ротоглотки, гортани, половых органах. К концу 1-й недели заболевания одновременно с подсыханием везикул наступает период выздоровления, нормализуется температура тела, улучшается общее самочувствие пациента. Однако даже после выздоровления вирус ветрянки остается в задних корешках спинного мозга в латентном состоянии, что дает возможность для реактивации этого вируса.

Рис. 2. Элементы сыпи на разных стадиях развития у пациентки с тяжелым течением ветряной оспы (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Ветряная оспа обычно протекает легко, однако у взрослых пациентов, беременных женщин и пациентов с иммунодефицитными состояниями возможно более тяжелое течение заболевания, с выраженным интоксикационным синдромом и риском возникновения осложнений (менингоэнцефалита, пневмонии, тромбоцитопенической пурпуры, гепатита и др.).

Диагностика ветряной оспы основывается преимущественно на клинической картине заболевания. В некоторых случаях (при атипичном течении, развитии осложнений) могут использоваться лабораторные методы подтверждения инфекции (определение уровня антител класса IgM и IgG к вирусу ветряной оспы, определение ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)).

Лечение ветряной оспы зависит от степени тяжести течения заболевания. В случаях легкой формы достаточно симптоматического лечения: тщательный уход за кожей, использование местных и системных антигистаминных препаратов для ослабления зуда. В более тяжелых случаях или у пациентов, имеющих риски тяжелого течения заболевания, необходимо применение противовирусной этиотропной терапии с использованием ацикловира или валацикловира.

Для профилактики ветряной оспы применяется вакцинация живой аттенуированной вакциной. Ее можно проводить как детям, так и взрослым из групп высокого риска заражения или тяжелого течения ветряной оспы.

Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (herpes zoster) является, по сути, реактивацией вируса Varicella zoster после перенесенной ветряной оспы на фоне снижения иммунитета.

Факторы риска развития опоясывающего герпеса:

– возраст старше 50 лет;

– иммуносупрессия (ВИЧ, онкологические заболевания, химиотерапия, состояния после трансплантации органов);

– наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания крови);

– прием иммунодепрессантов (глюкокортикостероидов, моноклональных антител);

– стресс, переутомление;

– длительные переохлаждения.

Существует несколько форм клинического течения опоясывающего герпеса. Типичные проявления начинаются с продромального периода, в котором появляются жжение, боль и зуд по ходу пораженного нерва. Боль может быть интенсивной, носит приступообразный характер. В продромальном периоде появлению сыпи предшествуют общие симптомы: слабость, недомогание, повышение температуры тела, головная боль. Продолжительность продромального периода варьирует от 1 до 7 дней. Период высыпаний характеризуется появлением типичной везикулярной сыпи (как для ветрянки) в области пораженного дерматома (в зоне иннервации пораженного нерва) (рис. 3). При опоясывающем герпесе сыпь имеет односторонний характер, захватывая обычно не более 2–3 дерматомов. Наиболее часто поражаются I ветвь тройничного нерва, грудные, шейные и пояснично-крестцовые сегменты. Период выздоровления характеризуется разрешением сыпи и возможными постгерпетическими невралгиями – жгучими болями на месте бывших высыпаний, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет.

Рис. 3. Опоясывающий лишай: элементы сгруппированной везикулярной сыпи на инфильтрированном основании в проекции грудных дерматомов (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Диагностика опоясывающего герпеса не представляет затруднений, диагноз устанавливается главным образом на основании клинических данных по характерному расположению сыпи и наличию в анамнезе перенесенной ветряной оспы.

Лечение опоясывающего герпеса заключается в этиотропной терапии ацикловиром или валацикловиром, симптоматической терапии, а также в купировании болевого синдрома (начинать обезболивание можно с нестероидных противовоспалительных препаратов, при выраженной нейропатической боли используются антиконвульсанты – прегабалин, габапентин).

Парвовирусная инфекция

Парвовирусная инфекция – широко распространенное острое вирусное заболевание, вызываемое парвовирусом В19, для которого характерно многообразие клинических форм проявления. У детей чаще всего проявляется в виде «пятой болезни» (инфекционной эритемы), а у взрослых может также вызывать артралгии, анемию и различные осложнения у иммунокомпрометированных пациентов. Заболевание передается воздушно-капельным путем, источник инфекции – больной человек (за 48 часов до начала клинических проявлений и до момента появления сыпи).

Типичная клиническая картина инфекционной эритемы – традиционная «детская» форма парвовирусной инфекции, у взрослых она встречается реже. Инкубационный период составляет чаще всего от 4 до 14 дней, в ряде случаев он может удлиняться до 21 дня. Заболевание начинается с продромального периода: симптомов интоксикации (лихорадка, головная боль, катаральные симптомы) и/или диспептических явлений (тошнота, рвота и диарея). Через 2–5 дней начинается период высыпаний, возникает классическая эритематозная сыпь на щеках, так называемый симптом «пощечины». Эритема на щеках часто сопровождается появляющейся несколькими днями позже пятнистой сыпью на туловище и конечностях (рис. 4). Последующая трансформация сыпи предполагает ее достаточно быстрое исчезновение, обычно начиная с «просветления» в центре каждого элемента. Сыпь имеет сливной характер, образует сетчатый, кружевной рисунок, больше локализующийся на нижних конечностях. Более тяжелым проявлением парвовирусной инфекции является развитие болезненной зудящей эритемы и отека дистальных отделов конечностей – папулезно-геморрагический синдром «носков и перчаток». Кроме вовлечения кожи конечностей, могут также поражаться слизистые полости рта и гениталий. Через 1–3 недели наступает период выздоровления, сыпь исчезает.

Рис. 4. Элементы сливной пятнистой сыпи на конечностях у пациентки с лабораторно верифицированной парвовирусной инфекцией (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

У взрослых пациентов сыпь чаще может отсутствовать и клиническими проявлениями становятся только лихорадка и артралгии. У пациентов с предшествующим нарушением эритропоэза (серповидно-клеточная анемия или врожденный сфероцитоз) парвовирусная инфекция может сопровождаться транзиторным апластическим кризом с тяжелой анемией и иногда выраженной тромбоцитопенией или панцитопенией. Неспособность организма элиминировать вирус из-за имеющейся иммуносупрессии (пациенты с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, химиотерапии, на иммуносупрессивной терапии и прочее) может приводить к хронической супрессии эритропоэза, проявляющейся клинически длительной анемией. Инфицирование женщины во время беременности в каждом втором случае может вызвать водянку плода и длительную гипопластическую анемию, приводящие в тяжелых случаях к гибели ребенка.

Диагностика парвовирусной инфекции основывается на выявлении ДНК парвовируса В19 в крови методом ПЦР. Также могут использоваться серологические методы: определение антител класса IgM к возбудителю с последующей сероконверсией антител класса IgG.

Этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует, поэтому лечение носит преимущественно поддерживающий характер: пероральный прием жидкости или инфузионная терапия, применение жаропонижающих препаратов.

Болезнь «рука – нога – рот»

Болезнь «рука – нога – рот» – это высокозаразная вирусная инфекция, вызываемая энтеровирусами (вирус Коксаки А16, энтеровирус 71, другие энтеровирусы), чаще встречающаяся у детей в возрасте до 5 лет, но также возможная и у взрослых. Данное заболевание передается воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путями от человека к человеку. Основным источником инфекции являются дети в возрасте до 5 лет.

Клинические симптомы проявляются после непродолжительного (от 3 до 7 дней) инкубационного периода. В продромальном периоде повышается температура тела до 37–39 °C, беспокоят боли в горле, общеинтоксикационные симптомы. Через 1–2 дня появляется везикулярная сыпь в полости рта (болезненные везикулы на языке, деснах, внутренней стороне щек), на коже кистей и стоп (рис. 5). В некоторых случаях могут наблюдаться высыпания на ягодицах, коленях и локтях. У взрослых возможна афтозная форма: отсутствует сыпь на руках и ногах, однако во рту наблюдается большое количество язв.

Рис. 5. Пятнисто-папулезные и везикулярные элементы сыпи на коже стоп и слизистой оболочке полости рта у пациента с подтвержденной энтеровирусной инфекцией – болезнью «рука – нога – рот» (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Диагностика данной формы энтеровирусной инфекции основана преимущественно на клинических проявлениях и характерной локализации сыпи. Для лабораторной верификации может использоваться метод ПЦР на РНК возбудителя в крови, в мазках из ротоглотки.

Специфической терапии энтеровирусной инфекции не существует, поэтому применяется симптоматическое лечение: жаропонижающие препараты, соблюдение «мягкой» диеты (теплая, нераздражающая пища), антисептические и обезболивающие гели для рта.

Менингококцемия

Менингококцемия – это генерализованная форма менингококковой инфекции, вызываемой бактериями Neisseria meningitidis. По сути, это менингококковый сепсис с возможным распространением в различные органы, что может привести к серьезным осложнениям (септический шок, органная недостаточность) и летальному исходу без своевременно начатого лечения.

Заболевание развивается сверхостро с резкого повышения температуры до 39–41 °C и ярко выраженного интоксикационного синдрома (озноб, сильная слабость, головная боль, боль в мышцах, тошнота и/или рвота). В случае развития смешанной формы заболевания (менингококцемия + поражение нервной системы) имеются и клинические признаки менингита или менингоэнцефалита (нарастающая головная боль, неукротимая рвота, гиперестезия, прогрессирующее нарушение уровня сознания). Петехиальная сыпь (мелкоточечные ярко-красные пятна, не исчезающие при надавливании) может появляться вскоре или в течение 6–12 часов после возникновения первых симптомов менингококковой инфекции (рис. 6). Сыпь, как правило, вначале появляется на стопах, голенях, ягодицах, ладонях, в межпальцевых промежутках, а затем может распространиться на другие участки туловища и конечностей, лицо. Считается, что элементы геморрагической сыпи, первично возникающие на лице, шее, верхних участках туловища, являются прогностически неблагоприятными и ассоциированы с тяжелым течением болезни. При прогрессировании менингококковой инфекции, помимо петехиальных элементов, появляются более крупные геморрагии, при развитии ДВС-синдрома сливающиеся в сплошные поля. Также на дистальных участках конечностей, кончике носа, губах могут развиваться тромбоз, ишемия, некротические язвы, что в дальнейшем нередко заканчивается ампутацией пораженных участков.

Рис. 6. Характерные элементы петехиально-геморрагической сыпи у пациента с верифицированной менингококцемией (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

Диагностика менингококцемии основана в первую очередь на клинических данных. При подозрении на менингококцемию лечение должно быть начато незамедлительно. Для дальнейшего подтверждения диагноза используют лабораторные методы исследования (исследование крови по типу «толстая капля» для обнаружения менингококка микроскопически с окраской по Граму, ПЦР крови, ликвора на ДНК Neisseria meningitidis, бактериологический посев крови, ликвора, мазка из носоглотки).

Антибактериальная терапия чаще проводится цефтриаксоном, который является сегодня препаратом выбора для лечения менингококковой инфекции в связи с постепенно растущей резистентностью возбудителя к бензилпенициллину. В остальном лечение носит поддерживающий характер: инфузионная терапия и вазопрессоры (норадреналин) для коррекции гипотензии, жаропонижающие препараты, глюкокортикостероиды при наличии менингита или септического шока, противоотечная терапия.