Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов

Вирусы простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов – наиболее распространенные возбудители инфекционных заболеваний в популяции человека. Так, по данным недавно опубликованного систематического обзора и метаанализа, в Австралии средняя серопозитивность (наличие антител, свидетельствующих об инфицированности) к ВПГ-1 среди взрослых составляет 84,8% (70,2% у лиц до 35 лет и 86,9% у лиц более старшего возраста) [1]. В Европе серопозитивность к ВПГ-1 составляет около 67,4%, причем ожидаемо среди взрослых она выше (74,4%), чем среди детей (32,5%) [2]. Традиционно считается, что большинство случаев инфицирования ВПГ-1 происходит в детском и подростковом возрасте путем контакта с выделениями слизистых оболочек или везикул, содержащими возбудитель, преимущественно через микротравмы кожи и слизистые ротовой полости, однако в последние годы в ряде регионов мира наметился переход к первичному инфицированию ВПГ-1 половым путем [1, 3]. Реже инфицирование может осуществляться воздушно-капельным путем. Высокая распространенность ВПГ-1 в популяции объясняется частично тем, что у некоторых инфицированных лиц реактивация вируса с его выделением из кожи и слизистых происходит в отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни.

Распространенность ВПГ-2 в популяции человека ниже. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире ВПГ-2 поражает в среднем 13,2% населения в возрасте 15–49 лет, чаще встречаясь среди женщин и в Африканском регионе [4]. В Европе данный возбудитель встречается среди 12,4% населения в целом, с более высокими показателями инфицированности определенных групп риска: 27,8% – среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, 46% – среди лиц, живущих с ВИЧ, до 63,2% – среди женщин секс-бизнеса [5]. Инфицирование ВПГ-2 чаще всего происходит при половом контакте с источником возбудителя, и именно с этим вариантом вируса связано большинство случаев генитального герпеса.

Однажды попав в организм, все герпес-вирусы остаются в нем пожизненно, персистируя большую часть жизни человека в латентном состоянии. Клинические проявления инфицирования и последующей реактивации данных вирусов определяются первичными воротами инфекции, иммунной системой пациента и влиянием факторов, которые могут предрасполагать к реактивации герпетической инфекции.

В данной статье мы прежде всего рассмотрим наиболее частые клинические формы герпетической инфекции, с которыми потенциально может встретиться любой клиницист, а также обсудим возможности ее лабораторной диагностики и противовирусной терапии.

Ключевые клинические проявления инфекции

Наиболее частое проявление первичного инфицирования ВПГ-1 – первичный герпетический гингивостоматит (не путать с герпангиной – более легким клинически проявлением энтеровирусной инфекции!). Герпетический гингивостоматит может протекать достаточно тяжело, нередко с интоксикационным синдромом в виде лихорадки, недомогания, миалгий, потери аппетита, головной боли, и сопровождается выраженным поражением полости рта и околоротовых слизистых в виде везикулезно-язвенных высыпаний [6]. Как правило, данное проявление герпетической инфекции развивается только у серонегативных лиц (то есть ранее не контактировавших с вирусом простого герпеса). Большинство случаев первичного инфицирования ВПГ чаще протекает бессимптомно, пик герпетического гингивостоматита приходится на детей в возрасте от 1 года до 5 лет, хотя спорадические случаи первичной инфекции встречаются и во взрослой популяции. Дети первых месяцев жизни развивают данное состояние редко, так как некоторое время их защищают антитела к ВПГ, полученные трансплацентарно от матери.

До развития явных поражений слизистых пациента может беспокоить чувство жжения и парестезии в месте инокуляции вируса. Нередко распространенные герпетические поражения приводят к болезненной шейной и углочелюстной лимфаденопатии. Элементы энантемы в виде везикул, содержащих большое количество вируса, в течение 1–2 дней вскрываются с образованием болезненных поверхностных язвочек, которые в последующем заживают в течение 1–2 недель (рис. 1). Крайне характерным считается компонент острого генерализованного маргинального гингивита с отечной гиперемированной и болезненной слизистой десен. В этот период пациент может максимально ограничивать себя в пище и жидкости, так как каждый такой прием вызывает резкие боли в полости рта.

Рис. 1. Первичный герпетический гингивостоматит у ребенка: выраженное воспаление десен и множественные округлые язвы на слизистой губ. (Перепечатано из [6])

У большинства здоровых индивидуумов клинические проявления первичной герпетической инфекции разрешаются в течение 10–14 дней, однако выделение вируса со слизистых полости рта сохраняется еще несколько недель после клинического выздоровления пациента [7]. Также в течение нескольких недель в крови появляются IgG к ВПГ, но они не защищают человека от реактивации вируса в дальнейшем.

Рецидивирующий орофациальный герпес

После первичного попадания в организм вирус простого герпеса большую часть времени находится в состоянии латенции. Периодически он может реактивироваться, при этом в большинстве случаев реактивации происходит лишь бессимптомное выделение ВПГ с кожи и слизистых, реже появляется характерная везикулезная сыпь. Несмотря на высокую распространенность ВПГ в популяции, только 15–40% серопозитивных пациентов в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод активной герпетической инфекции. Реактивация возбудителя может зависеть от генетических особенностей организма пациента, иммунного статуса, возраста, анатомической локализации инфекции, первоначальной дозы вируса и его субтипа. Например, показано, что реактивация ВПГ встречается реже у пациентов старше 35 лет по сравнению с более молодыми лицами [6]. В отличие от первичной инфекции эпизоды рецидивов ВПГ протекают гораздо мягче и короче, с минимальными системными проявлениями. Везикулезная сыпь чаще локализуется в области дерматомов первичной инфекции, сопровождаясь минимальным локальным дискомфортом в виде зуда, покалывания и т. д.

Самая частая клиническая форма орофациального герпеса – herpes labialis (лабиальный герпес). Данная форма инфекции в 3 раза чаще развивается у пациентов с лихорадкой по сравнению с лицами без нее (и нередко на фоне интеркуррентных инфекций – внебольничной пневмонии, гриппа, пиелонефрита, менингококковой инфекции и т. д.) [8]. Большинство пациентов имеют 1–2 эпизода лабиального герпеса в год, но 5–10% развивают минимум 6 рецидивов ежегодно, часто требуя назначения длительной супрессивной терапии противогерпетическими средствами [9]. Сыпь при лабиальном герпесе локализуется чаще на наружной границе красной каймы губ и прилежащих участках кожи (рис. 2, 3). Нередко ее возникновению предшествует локальная боль, жжение, зуд или покалывание (продромальные симптомы). Почти четверть рецидивов может оборваться уже на стадии продромальных симптомов, у остальных пациентов появляются множественные везикулы, которые в течение суток сливаются, вскрываются и образуют болезненные поверхностные эрозии, покрывающиеся впоследствии корочкой. Боль и дискомфорт беспокоят пациентов пару дней, полностью эрозии заживают в течение 1–2 недель, при этом выделение ВПГ продолжается еще 3–5 дней после заживления поражений [10].

Рис. 2. Рецидивирующий herpes labialis у пациента без иммуносупрессии: везикула, покрытая корочкой, на наружной границе каймы губ. (Перепечатано из [6])

Рис. 3. Везикулы ВПГ-1 на гиперемированной коже левой щеки у девочки 6 лет. (Перепечатано из [11])

Рецидивирующие эпизоды орофациального герпеса могут также протекать с поражением слизистой оболочки полости рта, иногда ассоциируясь с травматическими процедурами в стоматологии (локальной инъекцией анестетика, экстракцией зуба и т. д.). Данная интраоральная форма герпетической инфекции чаще развивается у иммуносупрессированных пациентов [12]. Везикулы обычно появляются на кератинизированных тканях твердого неба и прилежащих десен с одной стороны и быстро вскрываются, образуя множественные маленькие болезненные эрозии, сливающиеся в более крупные поверхностные язвы (рис. 4). Иногда рецидивирующая интраоральная форма может вовлекать дорсальную поверхность языка, слизистую щек, дно полости рта, имитируя первичную герпетическую инфекцию. Продромальные симптомы при интраоральной форме герпетической инфекции не характерны.

Рис. 4. Рецидивирующий интраоральный герпес. Скопления мелких болезненных язвочек после вскрытия везикул на кератинизированных участках твердого неба справа. (Перепечатано из [6])

Генитальный герпес

Данная форма герпетической инфекции является наиболее неприятной для пациента и может вызываться как ВПГ-1, так и ВПГ-2. При первом эпизоде генитального герпеса вскоре после полового контакта пациента могут беспокоить продромальные симптомы в виде локализованной боли, покалывания, жжения в месте будущих высыпаний, длящиеся около 24 часов. При этом нередко отмечаются и системные знаки в виде головной боли, лихорадки, слабости, а также паховая лимфаденопатия. В последующем в течение нескольких дней у женщин на малых половых губах, входе во влагалище и вокруг отверстия уретры, на слизистой шейки матки, у мужчин – на головке и стволе пениса появляются вариабельные по размеру везикулы [13]. Иногда сыпь может появиться на коже промежности, бедер и ягодиц, что также считается классической локализацией генитального герпеса. Впоследствии везикулы постепенно вскрываются с формированием неправильной формы язв и эрозий, постепенно покрывающихся корочками и заживающих без образования шрамов в течение 2–6 недель (при этом выделение вируса продолжается еще дольше).

Вовлечение в патологический процесс больших участков поражения и более легкое распространение ВПГ по влажным женским гениталиям может предрасполагать к более тяжелым проявлениям данной клинической формы инфекции у женщин. Женщины чаще развивают системные проявления инфекции и более предрасположены к осложнениям, таким как асептический менингит или дизурия вплоть до полной острой задержки мочи [13]. Асептический менингит отмечается в среднем у 10% мужчин и 30% женщин при первичном эпизоде генитального герпеса, а у части пациентов впоследствии он может еще и рецидивировать [15].

После первичного эпизода генитального герпеса ВПГ в состоянии латенции персистирует в региональных чувствительных и вегетативных ганглиях и может периодически реактивироваться в виде бессимптомного выделения с поверхности кожи и слизистых или явных кожно-слизистых поражений. В отличие от первичного инфицирования эпизоды реактивации генитального герпеса протекают в виде более локализованных поражений и более быстро разрешаются. Симптомные рецидивы у мужчин регистрируются чаще, чем у женщин [16].

Наиболее распространенной причиной генитального герпеса является ВПГ-2, хотя во многих странах Европы отмечено, что до половины новых случаев заболевания генитальным герпесом может быть связано с ВПГ-1. В целом, ВПГ-2 склонен вызывать симптомные рецидивы примерно в 6 раз чаще, чем ВПГ-1 [17]. Риск проявляющихся клинически рецидивов генитального герпеса увеличивается при наличии иммуносупрессивного состояния (например, у пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции) и уменьшается с течением времени после эпизода первичного инфицирования [18, 19].

Герпетическая экзема

Диссеминация оральной или периоральной инфекции, вызванной ВПГ, может осложнить течение ожогов кожи, предшествующего атопического дерматита или косметических процедур в области головы и шеи, приводя к серьезному прогрессирующему состоянию, известному как герпетическая экзема, или варицеллиформная сыпь Капоши [20]. Данное состояние характеризуется острым началом с образованием обширных везикуло-язвенных узелков и бляшек, клинически напоминающих импетиго (рис. 5). Мономорфные везикулы и пустулы сливаются в крупные поверхностные эрозии, подверженные вторичному бактериальному инфицированию. У пациентов также могут наблюдаться лихорадка, недомогание и другие системные симптомы.

Рис. 5. Герпетическая экзема: хорошо очерченные эрозивные лунки, создающие картину «перфорированной» кожи, которые сливаются в более крупные поражения в периорбитальной и носогубной областях. (Перепечатано из [21])

При герпетической экземе поражения распространяются непосредственно на поврежденные или воспаленные участки кожи, минуя нервные окончания и ганглии. Поскольку процесс диссеминации не является истинной инокуляцией, латентное персистирование вируса, его периодическая реактивация и клинические рецидивы маловероятны [22]. Формирование корочек и заживление обычно происходят в течение одного месяца.

Герпес гладиаторов

Инокуляция ВПГ-1 через поврежденную кожу у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, такими как борьба, регби и футбол, может вызвать развитие герпеса гладиаторов (herpes gladiatorum), также известного как «герпес борцов». Данная форма характеризуется появлением кожных высыпаний на лице, ушах и шее в течение двух недель после непосредственного контакта «кожа к коже» (рис. 6). Возможны офтальмологические и системные проявления, а также кожные рецидивы. Вспышки герпеса гладиаторов могут приводить к отстранению спортсменов от участия в соревнованиях и требовать проведения профилактической противовирусной терапии на протяжении всего спортивного сезона.

Рис. 6. Herpes gladiatorum: сгруппированные везикулы на правой половине шеи. (Перепечатано из [23])

Герпетический панариций

Данная форма является инфекцией пульпы дистальной фаланги пальца руки. Часто наблюдается у медицинских работников, детей во время эпизода первичного герпетического гингивостоматита и взрослых с генитальным герпесом. Инфицирование происходит в результате прямой инокуляции ВПГ-1 или ВПГ-2 через поврежденную кожу пораженного пальца [24, 25].

В детском возрасте герпетический панариций преимущественно встречается в возрасте от 1 года до 3 лет и обусловлен аутоинокуляцией ВПГ-1 при сосании пальцев во время эпизода первичного герпетического гингивостоматита. У подростков и в общей популяции герпетический панариций нередко ассоциирован с касанием руками гениталий. У медицинских работников данная клиническая форма может возникнуть вследствие контакта пальцев доминирующей руки с активными оральными или генитальными герпетическими поражениями пациентов либо с инфицированным секретом бессимптомных носителей. С учетом широкого использования одноразовых перчаток, в настоящее время герпетический панариций среди медицинских работников встречается крайне редко.

Герпетический панариций характеризуется отеком, эритемой, негнойными везикулярными высыпаниями, поверхностными эрозиями и выраженной локальной болью в пораженном дерматоме (рис. 7). Возможны симптомы неврита, затрагивающие пораженный палец и предплечье. Дифференциальный диагноз включает бактериальный панариций и паронихию. Герпетический панариций – это самоограничивающееся заболевание, не требующее хирургического вмешательства. Хотя в большинстве случаев специфическая терапия также не показана, при обширном поражении может быть полезным назначение противовирусных препаратов [26].

Рис. 7. Первичный герпетический панариций на среднем пальце ребенка 2 лет с сопутствующим первичным герпетическим гингивостоматитом: эритема, везикулярная сыпь и изъязвления, покрывающиеся корочкой. (Перепечатано из [6])

Герпетическая инфекция пальцев обычно заживает в течение 3–4 недель, но может рецидивировать. Большинство рецидивов наблюдается у взрослых в возрасте 20–40 лет, хотя их частота ниже по сравнению с рецидивами кожного и генитального герпеса.

Офтальмогерпес

Инфекция глаз, вызванная ВПГ, является одной из ведущих причин роговичной слепоты во многих странах мира [26, 27]. Исследования показывают, что у 22% пациентов с офтальмогерпесом одновременно имеется первичная интраоральная ВПГ-инфекция, а почти 58% имеют в анамнезе первичный герпетический гингивостоматит [28].

Инокуляция ВПГ в структуры глаза может привести к одностороннему или двустороннему кератоконъюнктивиту, рецидивирующим герпетическим язвам роговицы и нарушению зрения, что требует обязательного и как можно скорейшего назначения противовирусной терапии.

Герпетический менингит

Данная клиническая форма практически всегда ассоциирована с ВПГ-2, который в общем является возбудителем 1–3% асептического менингита. Как уже отмечалось выше, очень часто ВПГ-2-менингит ассоциирован с первичным эпизодом генитального герпеса [29]. В последующем он может повторяться, при этом во время развития рецидивов герпетического менингита кожно-слизистые проявления генитального герпеса могут отсутствовать. Считается, что данное проявление разрешается даже без назначения противовирусной терапии, однако назначение ацикловира или валацикловира может приводить к более быстрому выздоровлению.

Герпетический менингоэнцефалит

ВПГ является одним из самых распространенных возбудителей спорадического инфекционного энцефалита (2–4 случая на 1 миллион населения в год) [30]. Чаще данное заболевание вызывается ВПГ-1, однако у новорожденных детей, лиц с иммуносупрессией оно может быть обусловлено и ВПГ-2. Наиболее часто при ВПГ-энцефалите поражаются медиальные отделы височных долей и орбитофронтальная кора, что связано с анатомическими особенностями распространения вируса по ветвям обонятельного и тройничного нервов из мест своей первичной латенции (обонятельная луковица, ганглий тройничного нерва). Описаны определенные врожденные дефекты иммунной системы, которые предрасполагают к герпетическому энцефалиту, однако приобретенная иммуносупрессия редко приводит к развитию данного заболевания [31].

Болезнь обычно развивается остро или подостро с высокой лихорадки, головной боли в течение нескольких дней с последующим появлением неврологической симптоматики в виде изменения психического статуса (дезориентации, когнитивно-мнестических нарушений, угнетения уровня сознания вплоть до комы или, наоборот, психотического возбуждения, необоснованной агрессии и т. д.). У части пациентов могут возникать фокальные или генерализованные судороги. Очаговая неврологическая симптоматика возможна, но не характерна в первые дни развития герпетического энцефалита.

«Золотым стандартом» верификации герпетического энцефалита является ПЦР (полимеразная цепная реакция), выявляющая ДНК возбудителя в цереброспинальной жидкости в 98% уже при первой люмбальной пункции [32]. В то же время очень важно помнить, что в первые 72 часа от начала заболевания ПЦР цереброспинальной жидкости может быть ложноотрицательной, поэтому при наличии клинических проявлений однократный отрицательный результат ПЦР полностью не исключает диагноз герпетического энцефалита и требует выполнения повторной люмбальной пункции через 3–4 дня.

Методы нейровизуализации помогают выявить характерные воспалительные изменения головного мозга при герпетическом энцефалите у 100% пациентов. Предпочтительнее выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ), при проведении которой патологические очаги определяются уже в первые сутки болезни, в то время как результат компьютерной томографии в течение 2–3 дней может быть ложноотрицательным (рис. 8).

Рис. 8. Классические МРТ-признаки герпетического энцефалита правой височной доли, осложнившегося геморрагической трансформацией (адаптировано по V. Kornienko и соавт.) [33]

Учитывая, что летальность без назначения противовирусной терапии при герпетическом энцефалите достигает 70%, а у выживших могут остаться серьезные инвалидизирующие неврологические последствия, при подозрении на энцефалит любого генеза назначается ацикловир (внутривенно), который отменяется лишь после исключения ВПГ-этиологии энцефалита.

Диагностика герпетической инфекции

Обычно большинство проявлений герпетической инфекции диагностируется клинически на основании характерной сыпи и других проявлений заболевания. В то же время лабораторные методы верификации диагноза могут быть полезны в случае атипичного клинического течения заболевания или при необходимости дифференциальной диагностики с другими поражениями кожи и слизистых оболочек, способных имитировать герпес.

Основные диагностические методы [6]:

– выделение вируса в культуре клеток (недостаточно чувствительный, длительный, трудоемкий и дорогой метод, поэтому практически не используется в клинических условиях);

– цитологическое исследование мазка из содержимого везикул – мазок Цанка (не позволяет провести дифференциальную диагностику между вирусом простого герпеса и вирусом варицелла зостер);

– метод прямой иммунофлуоресценции (по чувствительности и особенно специфичности уступает ПЦР, поэтому практически не используется в настоящее время на практике);

– серологическая диагностика;

– методы амплификации нуклеиновых кислот (чаще всего ПЦР).

Следует подробнее остановиться на возможностях и ограничениях серологической диагностики и практической значимости ПЦР.

На уровне популяции большинство лиц с возрастом инфицированы ВПГ и вследствие этого имеют IgG к данному возбудителю, поэтому их однократное обнаружение в крови в целом мало помогает в диагностике в реальных клинических условиях. Гораздо полезнее ситуация сероконверсии, когда при наличии клинических проявлений герпетической инфекции в первом образце сыворотки крови IgG отсутствуют, но появляются во втором образце, взятом с интервалом в несколько недель [10, 34]. Это позволяет доказать первичную герпетическую инфекцию. Аналогично с этой целью иногда используется детекция IgM к ВПГ, также характерных для первичного инфицирования. Поэтому, если серологическая диагностика используется для верификации первичной герпетической инфекции, целесообразно определять антитела IgM и IgG в парных сыворотках крови, взятых с интервалом минимум в 1–2 недели. Для рецидивирующей герпетической инфекции серологическая диагностика практически не используется по причине ее неинформативности (количество IgG, как правило, возрастает на некоторое время после рецидивов, однако большинство доступных сегодня тест-систем не определяют титр антител, а лишь дают качественную интерпретацию результата исследования).

ПЦР является высокочувствительным, высокоспецифичным, быстрым и доступным сегодня методом прямой диагностики герпетической инфекции [35]. Наиболее часто выполняют ПЦР на ДНК ВПГ содержимого везикул с кожи и слизистых (в частности, при верификации генитального герпеса), слюны (при верификации герпетического гингивостоматита), мочи (при подозрении на герпетический цистит), цереброспинальной жидкости (при верификации герпетических менингитов, миелитов и менингоэнцефалитов), слезной жидкости (при подозрении на офтальмогерпес). Однако следует отметить, что положительная ПЦР не всегда говорит о реплицирующемся возбудителе, очень часто она детектирует длительно сохраняющиеся в зоне инфекционного процесса «обломки» генетического материала вируса. Кроме того, положительная ПЦР может свидетельствовать лишь о бессимптомном выделении ВПГ с поверхности кожи или слизистых, поэтому интерпретация ее результатов и значимости должна обязательно учитывать сопутствующие клинические проявления, потенциально ассоциированные с инфекцией.

Лечение герпетической инфекции

Топическая терапия виростатическими лекарственными средствами (пенцикловир крем 1% либо ацикловир мазь или крем 5% до 5–6 раз в день на зону поражений) может быть эффективной при неосложненной первичной инфекции, вызванной ВПГ. Наилучшая эффективность показана при начале ее использования на продромальной стадии заболевания до появления явных элементов сыпи. Общая польза местной терапии при герпетической инфекции остается спорной, так как существует ограниченное количество научных данных, подтверждающих эффективность местного применения ацикловира и аналогов. Поэтому в большинстве клинических ситуаций для лечения различных форм герпетической инфекции назначается системная противовирусная терапия, чаще всего ацикловир или его пролекарство с высокой биодоступностью – валацикловир (конвертируется в организме человека в активнодействующее вещество ацикловир), реже – фамцикловир (см. таблицу).

Противовирусная терапия инфекций, вызванных ВПГ-1 и ВПГ-2 [36, 37]

Примечание. ¹ – при поражении слизистых оболочек полости рта, часто сопровождающихся выраженным болевым синдромом, могут быть полезны средства патогенетической и симптоматической терапии, например обработка ротоглотки растворами с анальгетиками и противовоспалительными компонентами (бензидамин), нанесение на слизистые спрея или геля с лидокаином и т. д.; ² – показания для супрессивной терапии рецидивирующего орофациального герпеса: частые рецидивы (более 6 раз в год), тяжелые рецидивы у иммунокомпрометированных пациентов. Общая длительность лечения 6–12 месяцев непрерывно; ³ – показания для супрессивной терапии рецидивирующего генитального герпеса: частые рецидивы (более 6 раз в год), тяжелые рецидивы у иммунокомпрометированных пациентов, профилактика трансмиссии (например, в третьем триместре беременности перед родоразрешением). При назначении валацикловира (наиболее частый вариант) в случае менее 9 эпизодов реактивации в год возможно использование дозы 500 мг ежедневно, при частоте рецидивов 9 и более в год – 1000 мг ежедневно. Если выбрана стартовая доза 500 мг и на фоне ее приема развился рецидив, следует увеличить ежедневную дозу до 1000 мг. Общая длительность лечения 6–12 месяцев непрерывно.

Отдельно следует остановиться на лечении герпетического менингоэнцефалита. Данное состояние является жизнеугрожающим и неотложным. Если у пациента есть вероятность наличия энцефалита (на основании клинических признаков, подкрепляемых патологическими отклонениями в цереброспинальной жидкости или данными нейровизуализации), как можно раньше назначается ацикловир по 10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов (доза корригируется по скорости клубочковой фильтрации). Альтернативой ацикловиру у пациентов с хронической болезнью почек либо высоким риском развития острого почечного повреждения может быть внутривенное введение ганцикловира по 5 мг/кг каждые 12 часов (обладает существенно меньшей нефротоксичностью).

Терапия ацикловиром отменяется только при исключении герпетической этиологии энцефалита, когда установлен альтернативный диагноз, или получена дважды отрицательная ПЦР цереброспинальной жидкости на ДНК ВПГ-1 или ВПГ-2 с интервалом в 3–4 дня, или результат ПЦР отрицательный через 72 часа и более от начала заболевания, нет патологических изменений на МРТ головного мозга и в цереброспинальной жидкости. В случае подтверждения герпетического менингоэнцефалита длительность лечения ацикловиром обычно составляет 14 дней. Перед окончанием лечения пациенту выполняется контрольная люмбальная пункция и повторная ПЦР цереброспинальной жидкости на ДНК ВПГ. В случае отрицательного результата исследования лечение прекращается, при положительном результате – продлевается дополнительно на 7 дней с последующим повторением люмбальной пункции и ПЦР до получения отрицательного результата (данная ситуация возможна преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов).

В 2011 году появились результаты исследований, свидетельствующие об эквивалентности перорального валацикловира (по 1000 мг каждые 8 часов) внутривенному ацикловиру (по 10 мг/кг каждые 8 часов) у пациентов с герпетическим энцефалитом [38]. Поэтому в последние годы все шире используется практика ступенчатой терапии герпетических поражений нервной системы (инициация с внутривенного ацикловира с последующим переходом по мере стабилизации состояния на пероральный валацикловир), а также назначение валацикловира перорально с первых дней лечения при недоступности внутривенного ацикловира или у пациентов с герпетическим менингитом без признаков энцефалита [39].

Таким образом, инфекции, вызванные ВПГ 1-го и 2-го типов, являются крайне распространенными в общеклинической практике и характеризуются широким спектром проявлений. Некоторые заболевания могут протекать в тяжелой или осложненной форме и требовать немедленного назначения системной противовирусной терапии. Методы лабораторной диагностики, в частности ПЦР, позволяют с высокой точностью подтвердить герпетическую этиологию поражений даже при изначально атипичном течении процесса, а доступные средства противовирусной терапии – эффективно помочь пациенту с любой локализацией инфекции, вызванной ВПГ, в том числе при ее часто рецидивирующем течении.