Во все горло

Тонзиллофарингит: что полезно знать врачу общей практики?

Тонзиллофарингит – воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще всего небных миндалин) и слизистой оболочки ротоглотки – остается одним из самых распространенных поводов обращения за медицинской помощью в амбулаторной практике. Так, данные состояния в 2007 году в США явились причиной более 15 миллионов амбулаторных визитов к врачу [1]. Острый тонзиллофарингит может быть обусловлен целым рядом инфекционных и неинфекционных причин, причем большинство случаев, ассоциированных с инфекционными агентами, не нуждаются в назначении антибиотиков, так как вызываются респираторными вирусными патогенами. Соответственно, перед врачом, к которому обратился пациент с клиникой острого тонзиллофарингита, стоит несколько важных задач:

1) выделить группу пациентов, у которых имеется наибольшая вероятность бактериальной этиологии процесса, и именно этой группе назначить антибактериальную терапию, ограничившись лишь патогенетическим и симптоматическим лечением у остальных пациентов;

2) выбрать оптимальную антибактериальную терапию с учетом этиологии процесса, клинической эффективности и безопасности антимикробных лекарственных средств;

3) обеспечить максимальную приверженность пациента назначенной терапии не только для получения непосредственного эффекта, но и для достижения устойчивой эрадикации возбудителя из тканей миндалин.

Этиология острого тонзиллофарингита

Причины острого тонзиллофарингита можно разделить на инфекционные и неинфекционные. Неинфекционная этиология заболевания включает аллергию, синдром постназального затекания, воздействие ирритативных факторов (например, при курении, длительном дыхании недостаточно увлажненным воздухом), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, инородные тела ротоглотки, острый тиреоидит и некоторые иммуновоспалительные причины и т. д. [2]. Среди последних необходимо обратить внимание на PFAPA-синдром (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, тонзиллофарингит и шейный лимфаденит), который может имитировать рецидивирующий бактериальный тонзиллофарингит, но отвечает на терапию не антибиотиками, а глюкокортикостероидами, колхицином, блокаторами интерлейкина-1. Данное состояние представляет собой аутовоспалительное заболевание и чаще регистрируется у детей в возрасте до 10 лет, но все больше публикаций описывают возможность развития PFAPA-синдрома и у взрослых пациентов [3, 4].

Потенциальные наиболее частые (данный список не исчерпывающий) инфекционные возбудители острого тонзиллофарингита представлены в табл. 1 [5].

Таблица 1. Инфекционные причины острого тонзиллофарингита

Бактерии	Вирусы
Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы A)	Аденовирусы
Стрептококки групп C и G	Вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов
Arcanobacterium haemolyticum	Энтеровирусы
Fusobacterium necrophorum	Вирусы Коксаки
Neisseria gonorrhoeae	Риновирусы
Corynebacterium diphtheriae	Коронавирусы, в том числе SARS-CoV-2
Francisella tularensis	Вирусы гриппа A и B
Yersinia pestis	Вирусы парагриппа
Treponema pallidum	Респираторно-синцитиальный вирус
	Вирус Эпштейна – Барр
Смешанные анаэробы: Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.	Цитомегаловирус
Атипичные бактерии: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci	Вирус иммунодефицита человека

Респираторные вирусы вызывают основную часть острых тонзиллофарингитов (по некоторым данным, от 70 до 95%) [6]. Превалирующими причинами вирусных тонзиллофарингитов являются риновирусы, в меньшей степени – коронавирусы (в том числе SARS-CoV-2), аденовирусы, парагрипп, грипп, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, еще реже данное состояние вызывают вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса. Несмотря на то что симптоматика большинства вирусных тонзиллофарингитов схожа между собой, часть возбудителей способна вызывать симптомы, позволяющие предполагать клинический диагноз. Например, для инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна – Барр, помимо экссудативного тонзиллофарингита, неотличимого визуально от бактериального (рис. 1), характерны лимфаденопатия (особенно заднешейная), гепатоспленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Рис. 1. Экссудативный тонзиллофарингит у пациента с инфекционным мононуклеозом (фотоархив УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска)

При аденовирусном тонзиллофарингите у пациента часто можно отметить конъюнктивит (иногда геморрагический) и преаурикулярную лимфаденопатию. Важно помнить, что тонзиллофарингит может быть проявлением острого ретровирусного синдрома – стадии первичных клинических проявлений, развивающейся через 1–5 недель от момента инфицирования ВИЧ, которая длится в среднем 2 недели [7]. При этом у большинства пациентов имеется лихорадка (90%), слабость (90%) и явления тонзиллофарингита (70%), иногда сопровождающиеся изъязвлениями слизистых и пятнисто-папулезной сыпью. При наличии вышеперечисленных проявлений и эпидемиологических предпосылок у пациента (рискованное сексуальное поведение, употребление внутривенных психоактивных веществ) оптимально выполнить ПЦР-анализ крови на РНК ВИЧ или исследовать ее на p24-антиген, учитывая частое отсутствие в эту фазу антител к возбудителю, детектируемых традиционным иммуноферментным анализом и некоторыми экспресс-тестами (так называемый период серонегативного окна).

Как показывает реальная клиническая практика, пациенты с вирусным тонзиллофарингитом часто не обращаются за медицинской помощью, поскольку для него характерно легкое или умеренное течение болезни с невысокой температурой и несильными болями в горле, проходящими при самостоятельном использовании нестероидных противовоспалительных средств и местных анальгетиков. И именно поэтому вероятность встретить на приеме пациента с бактериальным тонзиллофарингитом, с которым пациент уже не может справиться самостоятельно, существенно возрастает, хотя бактерии и не являются самыми распространенными причинами данного состояния.

Острый тонзиллофарингит бактериальной этиологии наиболее часто вызывается пиогенным стрептококком (S. pyogenes) – бета-гемолитическим стрептококком группы А, составляя до 5–15% всех случаев данного заболевания у взрослых и до 20–30% у детей [8]. Максимальная распространенность острого тонзиллофарингита, вызванного пиогенным стрептококком, характерна для детей в возрасте 5–15 лет (пик наблюдается в 7–8 лет), особенно зимой и ранней весной [9]. При неадекватном лечении инфекций, вызываемых пиогенным стрептококком, возможно развитие ранних гнойных осложнений (перитонзиллярного и ретрофарингеального абсцессов, шейного лимфаденита, синусита, отита, мастоидита), а также поздних иммунокомплексных патологических процессов (острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита). На сегодняшний день нет сомнений, что ранняя инициация антибактериальной терапии в случае острого тонзиллофарингита, вызванного пиогенным стрептококком, существенно сокращает длительность заболевания, предотвращает развитие гнойных и иммунокомплексных осложнений и снижает вероятность передачи возбудителя другим лицам [9]. В то же время остается неясным, насколько необходимо назначение антибиотиков в случае тонзиллофарингитов, вызванных стрептококками других групп, в частности групп С и G.

В последние годы все большее внимание как потенциальный возбудитель острых тонзиллофарингитов у взрослых привлекает Fusobacterium necrophorum (F. necrophorum). Данный микроорганизм представляет собой анаэробную грамотрицательную палочку, которая является представителем нормальной микрофлоры полости рта, а также других отделов желудочно-кишечного тракта и вагинальной микробиоты [10]. F. necrophorum – хорошо известный и самый частый возбудитель инфекционного процесса при синдроме Лемьера (инфекции окологлоточных пространств с септическим тромбофлебитом внутренней яремной вены, бактериемией и метастатическими осложнениями) (рис. 2) [11]. В то же время ряд сообщений указывает на возможную этиологическую роль F. necrophorum при неосложненном остром тонзиллофарингите, особенно у молодых взрослых [12–14]. В частности, при обследовании 312 студентов в возрасте 15–30 лет с симптомами острого тонзиллофарингита методом ПЦР смывов с поверхности миндалин ДНК F. necrophorum детектировалась в 4 раза чаще, чем ДНК S. pyogenes, при этом F. necrophorum среди обследованных студентов с клиникой заболевания встречалась в 20,5% случаев по сравнению с 9,4% случаев в контрольной группе без каких-либо проявлений поражения ротоглотки [15]. В систематическом обзоре, объединившем результаты 6 исследований, также было показано, что F. necrophorum значительно чаще выявляется у пациентов с симптомами острого тонзиллофарингита по сравнению с пациентами без соответствующей клинической симптоматики (21,2% против 7,6%, p<0,001), при этом возбудитель особенно часто отмечался в группе курящих молодых (15–25 лет) мужчин с экссудативным тонзиллитом [16]. Данный возбудитель может быть ассоциирован и с часто рецидивирующими тонзиллофарингитами, нередко называемых в отечественной практике хроническими. В исследовании Bjork H. и соавт. 57 пациентам в возрасте 15–52 лет, направленным для тонзилэктомии вследствие рецидивирующего тонзиллофарингита или паратонзиллярного абсцесса, выполнялись смывы с поверхности миндалин. При этом F. necrophorum выделялась почти в 6 раз чаще, чем S. pyogenes (28% против 5% соответственно) [17]. В другой работе, включавшей 990 пациентов с паратонзиллярным абсцессом, из которых 156 пациентов развили впоследствии рецидив данного состояния, авторы пытались предсказать рецидив на основании анализа этиологии первого эпизода. Из 10 групп возможных возбудителей только наличие у пациента F. necrophorum при первом паратонзиллярном абсцессе статистически значимо ассоциировалось с риском дальнейших рецидивов [18].

Рис. 2. Пример тонзиллогенного сепсиса, ассоциированного с Fusobacterium necrophorum (синдром Лемьера)

Интересным, но достаточно редко встречающимся возбудителем острого тонзиллофарингита, является Arcanobacterium haemolyticum. Данный микроорганизм способен вызывать воспаление ротоглотки вместе с появлением эритематозной скарлатиноподобной сыпи, при этом клинически может диагностироваться скарлатина; однако в отличие от скарлатины, заболевают чаще всего не дети маленького возраста, а подростки и молодые взрослые (рис. 3) [19]. Характерна разная степень выраженности интоксикации, сыпь может сопровождать тонзиллофарингит у 3/4 пациентов, варьирует по времени появления, часто локализуется вокруг рта и на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, обычно держится более 48 часов. В отличие от классической скарлатины не бывает энантемы и «малинового языка».

Рис. 3. Экзантема у пациентов с верифицированной лабораторно инфекцией Arcanobacterium haemolyticum. (Перепечатано из [20])

Диагностика острого тонзиллофарингита

Пациенты, страдающие тонзиллофарингитом, обращаются к врачу прежде всего с жалобами на боль в горле. Некоторые сопутствующие симптомы являются общими для разных инфекционных и неинфекционных причин заболевания, некоторые – могут помочь предположить этиологию процесса. Важно выявить пациентов, у которых на основании совокупности имеющихся симптомов высока вероятность наличия бактериального острого тонзиллофарингита, так как именно в данном случае обязательно назначение антибактериальной терапии. Характерные для тонзиллофарингита бактериальной (прежде всего стрептококковой) этиологии признаки [2]:

– как правило, молодой возраст пациентов (дети, подростки, взрослые первых десятилетий жизни);

– острое начало заболевания;

– высокая лихорадка, головная боль и другие проявления интоксикационного синдрома;

– сильные боли в горле, вплоть до невозможности проглотить жидкость и пищу;

– гиперемия и отек миндалин с наличием экссудата на их поверхности (рис. 4), иногда петехии на небе;

– увеличение и выраженная болезненность углочелюстных лимфатических узлов;

– у детей нередко – гастроинтестинальные проявления (боли в животе, кратковременные рвота и диарея).

Рис. 4. Тонзиллофарингит, вызванный S. pyogenes, с преимущественным поражением правой небной миндалины с тонзиллярным экссудатом и гипертрофией. (Перепечатано из [6])

Наличие у пациента с тонзиллофарингитом конъюнктивита, ринита, кашля, осиплости голоса, очагового язвенного стоматита, экзантемы позволяет предполагать вирусный генез процесса, где нет необходимости в назначении антибиотиков и достаточно проведения патогенетической и симптоматической терапии.

Полезными инструментами, позволяющими выявить пациентов с очень низкой вероятностью наличия острого тонзиллофарингита бактериальной этиологии, являются прогностическая шкала Центора и ее модифицированный вариант – шкала МакАйзека [21, 22]. Использование последней предлагается Европейскими рекомендациями по лечению острого тонзиллофарингита (табл. 2) [23].

Таблица 2. Шкала МакАйзека (модифицированная шкала Центора)

Симптом	Оценка
Температура тела >38 °C	1 балл
Отечность и гиперемия миндалин, налеты на задней стенке глотки и миндалинах	1 балл
Отсутствие катаральных явлений и кашля	1 балл
Переднешейный и/или подчелюстной лимфаденит (увеличенные и болезненные лимфатические узлы)	1 балл
Возраст: 5–14 лет 15 лет – 44 года ≥45 лет	1 балл 0 баллов -1 балл

Примечание. Вероятность наличия стрептококковой инфекции в зависимости от балла по шкале МакАйзека: 0 баллов – 2–3%, 1 балл – 4–6%, 2 балла – 10–12%, 3 балла – 27–28%, 4 балла – 38–63%.

Пациенты, не имеющие критериев или имеющие 1 критерий по данной шкале, не нуждаются в дополнительном лабораторном обследовании и назначении антибиотиков, так как изначально вероятность наличия у них острого тонзиллофарингита бактериальной этиологии крайне низка. В случае, если пациент имеет 2–3 критерия и более по шкале МакАйзека, показано его дообследование на предмет наличия в ротоглотке S. pyogenes с помощью лабораторных тестов. Следует отметить, что данная шкала не валидировалась в исследованиях для пациентов с иной бактериальной этиологией тонзиллофарингита.

Лабораторное подтверждение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита возможно с помощью бактериологического посева мазка с поверхности миндалин или иммунохроматографического экспресс-теста при одновременном наличии у пациента клинических признаков острого заболевания [24]. При отсутствии последних положительные результаты лабораторных тестов свидетельствуют лишь о колонизации ротоглотки S. pyogenes, и назначение антибиотиков не показано.

Для определения этиологии острого тонзиллофарингита также возможно использование метода ПЦР

Бактериологический посев остается «золотым стандартом» диагностики острого тонзиллофарингита, вызванного пиогенным стрептококком [25]. Диагностическая точность метода увеличивается при адекватном заборе материала, оптимально с поверхности миндалины (или миндаликовой ямки) и задней стенки глотки, и уменьшается при заборе материала с других мест ротоглотки либо при начатой до забора материала антибактериальной терапии. Рост S. pyogenes на бактериологических средах должен первоначально оцениваться через 18–24 часа от начала инкубации и повторно – через 48 часов для выдачи окончательного результата [26]. При соблюдении всех вышеперечисленных требований чувствительность однократного бактериологического исследования на S. pyogenes может достигать 90–95%, специфичность >95% [2]. Недостатком метода является получение результата в среднем через 48 часов, что мало применимо в реальной клинической практике, где принимать решение об инициации антибактериальной терапии следует на момент первичного осмотра пациента. С этой целью были предложены экспресс-тесты, детектирующие антигены S. pyogenes, основанные на методе иммунохроматографического анализа. Данные тесты позволяют получить результат через 5–10 минут от момента забора материала, обладают высокой специфичностью (95%) и достаточно высокой чувствительностью (70–95%), а также легко применимы в амбулаторных условиях и на уровне приемных отделений стационаров [27].

Для определения этиологии острого тонзиллофарингита также возможно использование метода ПЦР, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью для подтверждения бактериальной этиологии процесса и позволяющего обеспечить быстрое получение результата [28, 29]. На сегодняшний день данный метод не получил широкого распространения в клинической практике для детекции S. pyogenes, однако является ведущим методом выявления F. necrophorum вследствие объективных трудностей ее выделения бактериологическим методом из-за особенностей роста преимущественно в анаэробных условиях [30].

Определение титра антистрептококковых антител (антистрептолизин-О и др.), часто используемого в постинфекционном периоде для подтверждения диагноза негнойных осложнений перенесенной стрептококковой инфекции (острой ревматической лихорадки, острого постстрептококкового гломерулонефрита), мало применимо для подтверждения диагноза острого тонзиллофарингита. Титр антистрептолизина-О может достигать максимального уровня к 3–8-й неделе от момента развития острой стрептококковой инфекции и сохраняться повышенным в течение нескольких месяцев после выздоровления [9].

Этиотропная терапия острого тонзиллофарингита

Большинство случаев острого тонзиллофарингита в общеклинической практике являются самоограничивающимися заболеваниями, разрешающимися даже без специфической терапии. Однако в случае тонзиллофарингита, вызванного S. pyogenes, применение антибиотиков, направленное на эрадикацию патогена, позволяет ускорить разрешение симптомов заболевания, предотвратить ранние гнойные и поздние иммуноопосредованные осложнения, снизить частоту распространения возбудителя в популяции, частично предупредить хронизацию и рецидивирующее течение процесса [9, 23]. Несмотря на отсутствие конкретных исследований, при тонзиллофарингитах, вызванных F. necrophorum, также вероятна польза назначения антибактериальной терапии, учитывая риск развития синдрома Лемьера и других жизнеугрожающих метастатических гнойных осложнений, обусловленных данным микроорганизмом [30].

S. pyogenes по-прежнему сохраняет чувствительность ко многим антибиотикам, при этом в мире не зарегистрировано ни одного штамма с устойчивостью к пенициллину или цефалоспоринам [2]. Резистентность пиогенного стрептококка к макролидам является хорошо описанным фактом и может варьировать в зависимости от региона от 5 до 23% и более, что затрудняет прогноз для конкретной страны без проведения собственных эпидемиологических исследований [31, 32]. F. necrophorum, которая особенно часто может вызывать бактериальные тонзиллофарингиты в группе пациентов в возрасте 13–40 лет (подростки, молодые взрослые), природно резистентна к макролидам, но чувствительна к пенициллинам, метронидазолу и клиндамицину [30].

Резистентность пиогенного стрептококка к макролидам может варьировать от 5 до 23%

У пациентов, не имеющих факторов риска носительства на слизистых ротоглотки S. aureus и признаков хронического тонзиллофарингита, оптимально использование в качестве стартовой антимикробной терапии амоксициллина перорально 10 дней. Регистрируемая иногда клиническая неэффективность полусинтетических пенициллинов и ранние рецидивы стрептококкового тонзиллофарингита после первоначального клинического улучшения могут быть обусловлены рядом факторов [33, 34]:

– низкой приверженностью пациента десятидневному курсу антибактериальной терапии острого тонзиллофарингита (пропуск разовых доз, сокращение рекомендуемой длительности терапии);

– разрушением амоксициллина микроорганизмами, обитающими в полости рта (например, S. aureus, который продуцирует пенициллиназы);

– повторным инфицированием S. pyogenes от членов семьи, являющихся носителями возбудителя;

– использованием контаминированных стрептококком зубных щеток, протезов;

– заражением S. pyogenes от домашних животных (кошек, собак);

– явлением толерантности стрептококков к пенициллину.

Стартовая терапия тонзиллофарингита ингибиторозащищенным бета-лактамом (амоксициллином/клавуланатом перорально) или таблетированными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефподоксим, цефиксим, цефдинир перорально) показана в следующих ситуациях:

– при наличии факторов риска носительства на слизистых S. aureus (любая антибактериальная терапия в анамнезе в предшествующие 3 месяца, пребывание в закрытых организованных коллективах);

– при документированной клинической неэффективности антибиотика, если лечение пациента начиналось с незащищенного амоксициллина или феноксиметилпенициллина;

– при рецидиве острого тонзиллофарингита после кратковременного первоначального клинического улучшения;

у пациентов с часто рецидивирующим тонзиллофарингитом и неоднократной экспозицией антибиотиками в предшествующие месяцы;

при развитии тонзиллогенных гнойных осложнений (паратонзиллярного абсцесса и абсцессов прилежащих структур ротоглотки).

Режимы дозирования ключевых антибиотиков для лечения тонзиллофарингита у взрослых представлены в табл. 3 [9, 23].

Таблица 3. Антимикробная терапия острого тонзиллофарингита у взрослых пациентов (с дополнениями)

Лекарственное средство	Режим дозирования
Средства выбора
Феноксиметилпенициллин (в настоящее время не зарегистрирован во многих странах)	По 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 2 раза в день перорально 10 дней
Амоксициллин (чаще всего используется как препарат выбора в качестве перорального антибиотика)	По 1 г 2 раза в день или по 500 мг 3 раза в день перорально 10 дней
Альтернативные средства
Амоксициллин/клавуланат	По 875 мг/125 мг 2 раза в день или по 500 мг/125 мг 3 раза в день перорально 10 дней
Цефуроксим аксетил1	По 250 мг 2 раза в день перорально 5–10 дней
Цефподоксим проксетил1	По 100–200 мг 2 раза в день перорально 5–10 дней
Цефдинир1	По 600 мг каждые 24 часа или по 300 мг каждые 12 часов 5–10 дней
Кларитромицин	По 250–500 мг 2 раза в день перорально 10 дней
Азитромицин	По 500 мг 1 раз в день перорально 3 дня (за 1 час до еды)
Клиндамицин	По 300 мг 3 раза в день перорально 10 дней
Бензатина бензилпенициллин	2 400 000 ЕД внутримышечно однократно

Примечание. ¹ – срок терапии пероральными цефалоспоринами при тонзиллофарингите может сокращаться с ранее рекомендуемых 10 дней до 5 дней.

Согласно результатам клинических исследований, срок терапии пероральными цефалоспоринами при тонзиллофарингите может сокращаться с ранее рекомендуемых 10 дней до 5 дней без потери клинической эффективности и способности эффективно эрадицировать S. pyogenes со слизистых ротоглотки [35]. Метаанализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавший 1030 взрослых пациентов, показал, что использование пятидневных курсов антибактериальной терапии острого тонзиллофарингита пероральными цефалоспоринами не уступает десятидневным курсам терапии пенициллинами в отношении бактериологической эрадикации S. pyogenes (ОР 1,96, 95% ДИ 0,96–2,22, p=0,008) [36]. Важно помнить, что комплаентность пациента назначенной терапии во многом определяется кратностью приема антибиотика и общей длительностью терапии. Короткие курсы антибиотикотерапии позволяют добиться оптимальной приверженности к лечению у пациентов с острым тонзиллофарингитом.

В случае назначения феноксиметилпенициллина, амоксициллина и амоксициллина/клавуланата обязателен десятидневный курс антибактериальной терапии. Длительный курс лечения данными антибиотиками необходим для стойкой эрадикации патогенов со слизистых ротоглотки, а также позволяет предупредить их дальнейшее распространение в организованных коллективах и снизить риски ранних гнойных и поздних иммуноопосредованных осложнений.

При наличии у пациентов с тонзиллофарингитом указаний на аллергические реакции к бензилпенициллину либо другим бета-лактамным антибиотикам в анамнезе по типу гиперчувствительности немедленного типа (крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилаксия) все бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и прочие), как правило, в амбулаторной практике не назначаются. В этом случае предпочтение отдается альтернативным группам антибактериальных лекарственных средств: макролидам (кларитромицину, азитромицину) либо линкозамидам (клиндамицину). Однако F. necrophorum природно устойчива к макролидам, что следует учитывать при выборе оптимальной антимикробной терапии у взрослых лиц молодого возраста с клиникой тонзиллофарингита, особенно при рецидивирующем течении последнего, отдавая предпочтение линкозамидам в случае невозможности применения бета-лактамных антибиотиков. При наличии аллергической реакции по другому типу гиперчувствительности на пенициллины возможно безопасно использовать цефалоспорины, при этом цефалоспорины III поколения в наименьшей степени способны вызывать перекрестные аллергические реакции у данной группы пациентов.