Введение

Клинико-статистические группы (КСГ) используются в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара с 2013 г. [1]. Модель КСГ, включающая перечень групп, их содержание, правила применения, установленные коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ), рассылается в субъекты Российской Федерации вместе с методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, а с 2021 г. утверждается постановлением Правительства Российской Федерации как приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ)¹.

КСГ дорабатывают ежегодно с учетом поступающих предложений, утверждения новых клинических рекомендаций, актуальных цен на лекарственные препараты (ЛП) и медицинские изделия [2]. Изменения, внесенные в 2023 г., дополнительно обусловлены плановой работой по исключению дублирования методов лечения в модели КСГ и в перечнях видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). В итоге изменились содержание и/или КЗ КСГ, предназначенных для оплаты:

— медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями (ЗНО);

— применения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) и селективных иммунодепрессантов (СИ) при различных заболеваниях;

— иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВ-инфекции);

— антимикробной терапии полирезистентных инфекций;

— лечения хронического вирусного гепатита C и новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

— медицинской реабилитации;

— операций на органе зрения;

— экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и хирургического лечения недержания мочи у женщин.

Клинико-статистические группы для оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями

Лекарственное лечение злокачественных новообразований

С 2018 г. тарифы на оплату противоопухолевой лекарственной терапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) формируются на основе клинических рекомендаций [3] и ежегодно актуализируются. Стоимость случая лечения взрослого пациента со ЗНО с применением каждой схемы лекарственной терапии пересчитывается исходя из стандартизированных модулей, которые создаются на основе клинических рекомендаций и являются структурными элементами стандартов медицинской помощи [2, 4, 5]. Расшифровщик КСГ содержит только те схемы лекарственной терапии, которые указаны в клинических рекомендациях. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.21 №1968 при актуализации КСГ, предназначенных для оплаты лекарственной терапии ЗНО в 2023 г., учитывались клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 г².

Число уникальных схем противоопухолевой лекарственной терапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), являющихся классификационными критериями отнесения случая госпитализации к КСГ, в сравнении с прошлым годом увеличилось на 30 и составило 698. Это увеличение обусловлено прежде всего приведением перечня схем в соответствие действующим клиническим рекомендациям. Кроме того, в 2023 г. возобновлена возможность оплачивать по отдельным тарифам комбинированную противоопухолевую лекарственную терапию с применением октреотида³.

Отнесение случая лекарственного лечения солидных ЗНО к КСГ производится по комбинации классификационных критериев: схема терапии плюс любой диагноз, который кодируется кодами МКБ-10 С00—С80, С97, D00—D99. Иными словами, оплата в большинстве случаев не привязана к конкретному диагнозу ЗНО. Однако уже в модели КСГ 2022 г. появилось исключение из этого правила: случай лечения ЛП деносумаб можно было отнести к КСГ для оплаты противоопухолевой терапии, только если он применялся при ЗНО костей и суставных хрящей (то есть в комбинации с конкретными кодами МКБ-10 С40 и С41). Это сделано с целью исключения возможности оплаты сопроводительной терапии деносумабом по КСГ для противоопухолевого лекарственного лечения. В 2023 г. добавилось еще одно исключение: оплата лечения с применением пегилированного липосомального доксорубицина возможна только при определенных диагнозах, при которых его назначение предусмотрено клиническими рекомендациями. Это, например, саркома Капоши (коды МКБ-10 C46.0—C46.9), ЗНО забрюшинного пространства и брюшины (C48.0—C48.2), ЗНО яичника (C56) и др. Параллельно следует отметить, что впервые случился прецедент, когда в описании ряда схем противоопухолевой лекарственной терапии указано не международное непатентованное наименование (МНН), а действующее вещество ЛП — пегилированный липосомальный доксорубицин.

Важной особенностью перечня схем противоопухолевой лекарственной терапии в 2023 г. является наличие в нем ЛП, планируемых к включению в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), однако в итоге не включенных в него. Согласно разъяснениям, данным в письме Минздрава России от 20.03.23 №31-2/И/2-2076, лечение с применением таких ЛП может оплачиваться по КСГ, соответствующей применяемой схеме, при одобрении ее назначения пациенту врачебной комиссией, то есть по жизненным показаниям, либо при индивидуальной непереносимости ЛП, входящих в перечень ЖНВЛП⁴.

Очевидно, что для корректной тарификации медицинской помощи большое значение имеет точность расчета стоимости схем лекарственной терапии. Основные принципы расчета, сформированные и описанные ранее [2], остались неизменными. Исходя из них, в 2023 г. учли изменения следующих параметров:

— средневзвешенная цена за единицу измерения действующего вещества ЛП (зарегистрированная предельная отпускная цена производителя с учетом налога на добавленную стоимость (НДС) и доли разных торговых наименований в обороте на 1 июня 2022 г.);

— расходы на оптимальную длительность пребывания пациента в стационаре с учетом штатных нормативов, согласно порядку оказания медицинской помощи, и целевых значений заработной платы;

— расходы на микроинфузионную помпу при применении схем лекарственной терапии, предполагающих многочасовую инфузию.

Одной из проблем оплаты случаев противоопухолевой лекарственной терапии, которая активно обсуждается специалистами, является усреднение тарифа, обусловленное использованием средних значений исходных параметров, заложенных в разные этапы расчетов: средних доз ЛП, средней массы или площади поверхности тела пациента без округления расхода лекарств до целых флаконов. Более того, механизм усреднения лежит в основе оплаты по КСГ: все случаи, включенные в одну КСГ, оплачиваются по одному среднему тарифу, что позволяет распределять ответственность между плательщиком и медицинской организацией и обеспечивать финансовую устойчивость системы ОМС. Однако вследствие такого усреднения возникают так называемые профицитные и дефицитные случаи (случаи дороже и дешевле установленного тарифа) и медицинская организация может стремиться потреблять дешевые схемы терапии в целях экономии бюджета, жертвуя при этом клинической целесообразностью.

Минимизировать риск подобных злоупотреблений можно путем повышения однородности групп и снижения разброса между минимальным и максимальным значениями стоимости случая внутри группы путем формирования большего числа КСГ. В 2023 г. число КСГ для оплаты лекарственной терапии ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара увеличено с 17 до 19. При этом так же, как и в предыдущие годы, для разнесения по КСГ случаев лечения с применением различных схем терапии использован кластерный анализ — статистическая процедура, позволяющая упорядочивать объекты в сравнительно однородные группы. В 2022 г. во избежание чрезмерной кластеризации множества схем лекарственной терапии с относительно низкой стоимостью при увеличении количества групп процедура кластерного анализа применялась дважды: для случаев госпитализаций общей стоимостью менее 100 000 руб. и 100 000 руб. и более. В 2023 г. первый этап кластерного анализа также заключался в кластеризации случаев лечения со стоимостью менее 100 000 руб., результатом чего явилось формирование КСГ уровней затратоемкости 1—7. На втором этапе разделены на уровни 8—16 случаи госпитализации стоимостью от 100 тыс. руб. до 500 тыс. руб. Последние три уровня сформированы на третьем этапе с использованием метода определения наибольших интервалов между анализируемыми значениями: для схем со стоимостью госпитализации выше 500 000 руб. Это сделано именно в целях повышения однородности формируемых КСГ: тенденция образовывать небольшое число крупных кластеров при небольшом количестве элементов с большим разбросом значений неизбежно приводит к чрезмерному усреднению среди дорогостоящих схем лекарственной терапии.

Несмотря на то что в итоговой версии усреднение стоимости противоопухолевой терапии в КСГ сохраняется, очередная доработка позволила повысить справедливость оплаты. Однако реализация описанного выше методического подхода привела к выделению КСГ, содержащей одну схему, соответственно, в ней нет усреднения стоимостей случаев: к уровню КСГ 18 как в стационарных условиях, так и в условиях дневного стационара отнесена только одна схема лекарственной терапии — sh0876 «пембролизумаб 400 мг в/в в 1-й день; цикл 42 дня».

После формирования КСГ с помощью кластерного анализа и метода определения наибольших интервалов рассчитывалась средневзвешенная стоимость каждой группы с учетом сведений о фактическом потреблении каждой схемы. Деление полученной средневзвешенной стоимости на базовую ставку давало значение КЗ; базовая ставка определялась на основании установленных ПГГ нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения⁵. В итоге значение КЗ КСГ для оплаты противоопухолевого лекарственного лечения солидных ЗНО у взрослых в стационарных условиях находится в диапазоне от 0,38 до 35,35 (максимальное значение +21% по сравнению с уровнем 2022 г.), в условиях дневного стационара — от 0,39 до 61,22 (максимальное значение +8% по сравнению с уровнем 2022 г.).

Таким образом, в 2023 г., как и в предыдущие годы, методика определения размера тарифа на оплату лекарственного лечения ЗНО (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) учитывает актуальные значения параметров, влияющих на затраты медицинских организаций, и является экономически обоснованной, расчетной и сбалансированной. При этом модель КСГ служит инструментом перераспределения денежных средств и никак не влияет на размер, в котором они выделяются на оказание медицинской помощи в целом и по профилю «онкология».

Что касается оплаты лекарственной терапии ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, то число КСГ, по которым можно провести оплату, осталось прежним: 13 в круглосуточном стационаре (st19.090—st19.102) и 16 в дневном стационаре (ds19.063—ds19.078). Прежним остался и способ отнесения случая лечения к указанным КСГ по комбинации классификационных критериев: код МКБ-10, длительность госпитализации, код применяемых для лечения МНН ЛП или их группы в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией.

В плановом порядке пересчитаны КЗ КСГ с учетом фактической длительности лечения и актуальных цен на ЛП. Расчеты, как обычно, проводились с учетом доз ЛП в соответствующих единицах измерения, средней площади поверхности тела человека, пути введения, типа лекарственной формы, в том числе типа лекарственной формы по высвобождению. Учтено также применение сопроводительной терапии.

Изменения коснулись оплаты лечения в дневном стационаре с использованием ЛП карфилзомиб (кодируется дополнительным классификационным критерием (ДКК) «gemop9»). Теперь лечение с применением карфилзомиба оплачивается по КСГ ds19.071, ds19.072, ds19.073, ds19.074 в зависимости от фактической длительности лечения, а не по КСГ ds19.075, ds19.076, ds19.077, ds19.078, как в прошлом году.

Сопроводительная терапия и лечение осложнений

Затраты на проведение сопроводительной терапии для коррекции нежелательных явлений, лечения и профилактики осложнений основного заболевания с определенной частотой учитываются при расчете КЗ КСГ для оплаты лекарственной терапии ЗНО в стоимости койко-дня (пациенто-дня) с 2018 г. Кроме того, проведение сопроводительной терапии в условиях круглосуточного и дневного стационара может оплачиваться по КСГ st36.012 и ds36.006 «ЗНО без специального противоопухолевого лечения», если пациент госпитализируется именно с этой целью. Оплата лечения фебрильной нейтропении, агранулоцитоза вследствие проведения лекарственной терапии ЗНО как осложнения с показанием к назначению наиболее дорогостоящих ЛП, проводится по КСГ st19.037. Наконец, есть КСГ st05.001 и ds05.001 для оплаты лечения анемии в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, классификационным критерием отнесения к которым является код диагноза D63.0 «Анемия при новообразованиях (C00-D48+)».

Тем не менее необходимость совершенствования оплаты сопроводительной терапии и лечения осложнений лекарственного противоопухолевого лечения неоднократно отмечалась специалистами-онкологами. В модели КСГ 2023 г. представлена дополнительная возможность оплаты сопроводительной терапии в определенных условиях с применением коэффициента сложности лечения пациентов (КСЛП), равного 0,63 в стационарных условиях и 1,2 в условиях дневного стационара (табл. 1).

Таблица 1. Условия применения коэффициента сложности лечения пациентов для оплаты сопроводительной терапии злокачественных новообразований

Примечание. КСЛП — коэффициент сложности лечения пациентов. * — при использовании схем лекарственной терапии, уже включающих филграстим, деносумаб или эмпэгфилграстим, данный КСЛП неприменим.

Хирургическое лечение злокачественных новообразований

В 2023 г. пересмотрено содержание ряда КСГ для оплаты хирургического лечения по профилю «онкология». Это результат плановой работы по актуализации перечней видов ВМП, частью которой было исключение дублирования методов лечения в перечнях видов ВМП и специализированной медицинской помощи, оплачиваемой по КСГ.

В ходе проведенной работы определены хирургические методы лечения ЗНО, дублирующие друг друга в перечнях ВМП разделов I и II и пересекающиеся с медицинскими услугами, включенными в расшифровку КСГ, а также выявлены операции, не предусмотренные действующими клиническими рекомендациями. Из онкологических хирургических КСГ исключены некоторые хирургические методы лечения, представленные в перечнях видов ВМП профиля «онкология». Ряд оперативных вмешательств, напротив, исключен из перечня видов ВМП профиля «Онкология». С 2023 г. оплата таких вмешательств осуществляется только в рамках специализированной медицинской помощи по онкологическим КСГ с учетом объема выполненной хирургической операции. Некоторые методы переименованы в целях конкретизации объема медицинской помощи, некоторые исключены из перечней видов ВМП в связи с некорректной формулировкой метода.

Дополнительно выявлены и исключены из перечней видов ВМП и специализированной медицинской помощи, оплачиваемой по КСГ, методы лечения, подразумевающие хирургическое лечение ЗНО, но не предусмотренные утвержденными действующими клиническими рекомендациями.

Число хирургических онкологических групп для круглосуточного стационара увеличено с 27 до 29. Выделены две отдельные КСГ: st19.123 «Прочие операции при ЗНО (уровень 1)» с КЗ=1,11 и st19.124 «Прочие операции при ЗНО (уровень 2)» с КЗ=2,9. Расчет средней стоимости случая лечения для определения КЗ осуществлен на основе фактических данных о затратах на проведение соответствующих операций и учитывает стоимость дорогостоящих расходных материалов, применяемых при хирургических вмешательствах у пациентов с онкологическими заболеваниями, вид и длительность анестезиологического пособия, стоимость ЛП, оборудования, расходов на пребывание пациента в стационаре.

Пересчитан КЗ для КСГ st19.011 «Операции при ЗНО кожи (уровень 3)» (2,66 против 1,71 в 2022 г.). В наименование КСГ st19.017 включены ЗНО поджелудочной железы (ранее были только ЗНО желчного пузыря и желчных протоков) с увеличением КЗ с 2,63 в 2022 г. до 4,44 в 2023 г.

Другие изменения в клинико-статистических группах для оплаты медицинской помощи при злокачественных новообразованиях

С 2020 г. существует КСГ дневного стационара для оплаты биопсии с последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического патолого-анатомического исследования (ds19.033 с КЗ=2,44). Для кодирования биопсии с последующим диагностическим исследованием биоматериала предложен код классификационного критерия «mgi». В 2023 г. в эту же КСГ можно дополнительно относить случаи госпитализации с целью проведения иммунофенотипирования при онкогематологических заболеваниях (маркеры лимфом, острых лейкозов и минимальной остаточной болезни при гемобластозах). Для кодирования указанных случаев введен новый ДКК с кодом «ftg», отражающий обязательное выполнение трепанобиопсии или забора крови (другой биологической жидкости) с последующим проведением иммунофенотипирования методом проточной цитофлуориметрии. При этом если в условиях дневного стационара пациенту выполнена биопсия, являющаяся классификационным критерием отнесения к КСГ с КЗ, превышающим КЗ КСГ ds19.033, то такой случай лечения подлежит оплате по КСГ с наибольшим КЗ.

Кроме того, в КСГ st19.038 «Установка замена порт-системы (катетера) для лекарственной терапии ЗНО» добавлена услуга A11.12.015 «Удаление центрального венозного катетера».

Клинико-статистические группы для оплаты лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (без отнесения к профилю)

Новые КСГ для оплаты лечения с применением ГИБП и СИ также сформированы на основании результатов плановой работы по исключению дублирования методов лечения в перечнях видов ВМП и специализированной медицинской помощи, оплачиваемой по КСГ. Определены источники и способы оплаты лекарственной терапии с применением ГИБП и СИ на этапах инициации и поддерживающей терапии: с 2023 г. большинство случаев госпитализации для инициации и замены ГИБП и СИ относятся к ВМП, а госпитализации для поддерживающей терапии — к КСГ.

В модели КСГ на 2023 г. выделено по 20 КСГ для оплаты поддерживающей терапии в условиях круглосуточного стационара (st36.028—st36.047; КЗ от 0,25 до 87,15) и дневного стационара (ds36.015—ds36.034, КЗ от 0,15 до 150,29). Классификационным критерием отнесения к новым КСГ является схема лекарственной терапии. Перечень схем сформирован на основании МНН ЛП, применение которых уже оплачивалось в модели КСГ в 2022 г., дополнительно учли ЛП, предложенные к включению в модель КСГ в установленном порядке. Описание схем составлено исключительно в соответствии с инструкциями по медицинскому применению ЛП из-за отсутствия разработанных и утвержденных клинических рекомендаций по ряду нозологий, в которых было бы предусмотрено назначение ГИБП и СИ. Учтены все возможные показания к применению всех ЛП, вошедших в расшифровку КСГ, во взрослом и детском возрасте.

Описание каждой схемы включает МНН ЛП, дозу в единицах измерения действующего вещества (мг, мг/кг, мг/м²), способ введения, количество введений (для инъекционных форм) или дней приема (для таблетированных форм), а также форму выпуска для ЛП, способ введения которых не меняется в зависимости от формы выпуска⁶. Описание схемы также содержит слова «поддерживающая терапия» для всех МНН, кроме тех, применение которых не подразумевает выделения этапов инициации и поддерживающей терапии (это алирокумаб, дезоксирибонуклеиновая кислота плазмидная [сверхскрученная кольцевая двуцепочечная], деносумаб, инклисиран и эволокумаб).

Всего выделена 121 схема лекарственной терапии, для кодирования которых предложены уникальные коды от gsh001 до gsh121. Стоимость каждой схемы рассчитана на основании количества дней введения (приема), суточной дозы ЛП в единицах действующего вещества, цены за единицу действующего вещества, исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен производителя с учетом НДС и оборота, в том числе для разных форм выпуска. Стоимость лечения ЛП с одинаковой (подобной) ценой всех упаковок вне зависимости от дозы также рассчитывалась исходя из средневзвешенной цены единицы действующего вещества с учетом оборота.

Следует отметить, что режим дозирования некоторых ЛП предполагает определение дозы исходя из массы или площади поверхности тела пациента. В расчете стоимости введения подобных ЛП для определения суточной дозы использовались средние значения указанных показателей в зависимости от возраста пациента. Для пациентов старше 18 лет это 70 кг и 1,79 м², для детей — средняя масса тела для указанного в инструкции по применению возрастного диапазона и площадь поверхности тела, рассчитанная по формуле исходя из средней массы тела и среднего роста для того же возрастного диапазона.

На финальном этапе рассчитана итоговая стоимость случая госпитализации с использованием каждой схемы путем прибавления затрат на соответствующее количество койко-дней/пациенто-дней, а для круглосуточного стационара еще и расходов на питание.

Разнесение случаев лечения с применением каждой схемы по КСГ, так же как в онкологии, производилось путем кластерного анализа, позволяющего упорядочивать объекты в сравнительно однородные группы. Далее для каждой сформированной КСГ рассчитана средняя стоимость госпитализации и на ее основе определен КЗ. Соответственно, в этих новых КСГ, так же как и в остальных, оплата будет осуществляться по усредненному тарифу и в каждой группе будут случаи дороже и дешевле тарифа.

Несколько диагнозов, при которых применяются ГИБП и СИ, не входили в модели пациентов, включенные в описание методов ВМП. Таким образом, предусмотреть для этих ситуаций оплату инициации или замены ГИБП и СИ по ВМП было невозможно. В некоторых методах ВМП не было предусмотрено применение СИ. Для оплаты инициации и замены ГИБП и/или СИ в таких ситуациях выделены КСГ «Лечение с применением ГИБП и СИ (инициация)» для круглосуточного стационара (st36.027) и для дневного стационара (ds36.014). Критериями отнесения к данным КСГ служат диагноз заболевания, возраст пациента (взрослый или детский), а также ДКК, который подразумевает терапию с инициацией или заменой ГИБП и СИ (код «in») или только СИ (код «inc»).

Подходы к формированию КСГ «Лечение с применением ГИБП и СИ (инициация)» идентичны подходам к формированию видов и методов ВМП, поэтому не предполагают дифференциацию стоимости в зависимости от конкретного препарата. КЗ в размере 3,17 для круглосуточного стационара и 4,1 для дневного стационара рассчитаны на основе фактических данных о частоте назначения соответствующих ЛП для основных нозологий, входящих в группу, с учетом дозировок, применяемых при инициации, а также затрат на проведение необходимых медицинских услуг на этапе инициации терапии и длительности пребывания на профильной койке.

Клинико-статистические группы для оплаты проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции

В модели 2023 г. доработаны подходы к оплате случаев проведения иммунизации против РСВ-инфекции. Если в 2022 г. для оплаты таких случаев в круглосуточном и дневном стационаре сформированы по одной КСГ, то в 2023 г. — уже по 2 за счет увеличения числа уровней затратоемкости с учетом уточненных классификационных критериев.

В 2022 г. случай мог быть отнесен к любой из этих КСГ по комбинации классификационных критериев: необходимость иммунизации против другой уточненной одной вирусной болезни как повод к госпитализации (код МКБ-10 Z25.8), возраст до 2 лет (код возраста «4») и иной классификационный критерий «irs» («паливизумаб (1 введение) в рамках проведения иммунизации против РСВ-инфекции») [2].

В 2023 г. оплата случаев иммунизации против РСВ-инфекции более точно дифференцирована в зависимости от возраста ребенка: до 2 мес включительно или старше. При этом МНН ЛП и конкретизация возраста ребенка закодированы через новые ДКК «irs1» и «irs2» (табл. 2).

Таблица 2. Формирование клинико-статистических групп для оплаты проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в 2022 и 2023 гг.

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра; ДКК — дополнительный классификационный критерий; РСВ-инфекция — респираторно-синцитиальная вирусная инфекция.

Кроме того, в 2023 г. эти группы могут применяться как самостоятельно, когда иммунизация против РСВ-инфекции является основным поводом к госпитализации, так и в сочетании с КСГ для оплаты случаев госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся в том числе показанием к иммунизации. Оплата, соответственно, осуществляется по двум КСГ.

Новые КСГ st36.025, st36.026 и ds36.012, ds36.013 включены в перечень КСГ с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно⁷, на основании чего короткие случаи госпитализации по этим КСГ не могут быть отнесены к прерванным на основании длительности пребывания в стационаре и подлежат оплате в полном объеме при отсутствии иных оснований отнесения случая к прерванным.

Клинико-статистические группы для оплаты проведения антимикробной терапии

С 2022 г. в модель КСГ в условиях круглосуточного стационара включена возможность оплаты антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами: выделены три КСГ, оплата по которым производится в дополнение к оплате по КСГ, установленной для основного диагноза [2]. В 2023 г. осуществлен пересчет стоимости наиболее распространенных схем антимикробной монотерапии и комбинированной терапии, включающих ЛП из перечня МНН, являющихся классификационным критерием отнесения случая к КСГ, с последующим определением новых КЗ.

Пересчет стоимости схем производился с учетом актуальных средневзвешенных цен за единицу измерения действующего вещества ЛП (зарегистрированная предельная отпускная цена производителя с учетом НДС и оборота). Затраты на койко-день не учитывались, так как оплата по КСГ, выделенным для антимикробной терапии, без основной КСГ, к которой относится госпитализация, не допускается. Итоговое распределение МНН ЛП, выступающих в качестве ДКК, на однородные по стоимости группы и пересчитанные значения КЗ для трех уровней КСГ представлено в табл. 3. В сравнении с 2022 г. ЛП полимиксин В перемещен в КСГ более низкого уровня из-за снижения его предельной отпускной цены после включения в перечень ЖНВЛП.

Таблица 3. Распределение международных непатентованных наименований антимикробных лекарственных препаратов по уровням затратоемкости клинико-статистических групп заболеваний для оплаты антимикробной терапии при наличии инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, в 2023 г.

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ДКК — дополнительный классификационный критерий; МНН — международное непатентованное наименование.

В 2023 г. уточнено, что если пациенту последовательно назначалось несколько курсов антимикробной терапии, то случай может быть оплачен по нескольким КСГ (по основной + по нескольким дополнительным для оплаты антимикробной терапии, число которых соответствует числу проведенных курсов). Однако не допускается оплата случая лечения по двум и более КСГ для антимикробной терапии с пересекающимися сроками лечения.

Как и в модели КСГ 2022 г., сохраняется возможность сочетать антибактериальные ЛП, являющиеся классификационными критериями отнесения случая лечения к соответствующей КСГ, с любыми другими ЛП для проведения антимикробной терапии, как антибактериальными, так и антимикотическими, а также возможность проведения монотерапии данными ЛП. Сохранены и условия применения данных КСГ:

— длительность госпитализации не менее 5 дней для антибактериальной терапии и не менее 10 дней для антимикотической терапии;

— подтверждение наличия инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, результатом микробиологического исследования.

Перспективным направлением совершенствования оплаты антимикробной терапии может быть приведение перечня ЛП в соответствие клиническим рекомендациям, планируемым к утверждению в ближайшее время, и при необходимости формирование детального перечня схем антимикробной терапии согласно разработанным клиническим рекомендациям.

Клинико-статистические группы для оплаты медицинской реабилитации (профиль «медицинская реабилитация»)

В 2023 г. число КСГ круглосуточного стационара профиля «медицинская реабилитация» увеличилось с 23 до 26 за счет трех новых групп для оплаты продолжительной реабилитации. Для этих КСГ, а также для четырех КСГ, предусматривающих медицинскую реабилитацию пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы в условиях круглосуточного стационара, установлена минимальная длительность законченного случая оказания медицинской помощи (табл. 4). Если фактическая длительность будет меньше установленной минимальной, случай подлежит оплате как прерванный.

Таблица 4. Введенная минимальная длительность законченного случая для клинико-статистических групп профиля «медицинская реабилитация» в 2023 г. (круглосуточный стационар)

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ЦНС — центральная нервная система; ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации.

При расчете стоимости всех упомянутых выше реабилитационных КСГ учтены затраты на применение роботизированных систем и ботулотоксина. В целях учета таких вмешательств предложены новые ДКК, но они не являются обязательными для отнесения случая к данным КСГ, стоимость случая от этого не зависит.

Из других изменений можно отметить включение диагноза «рассеянный склероз» (G35) в классификационные критерии отнесения случая к КСГ для оплаты медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы.

С 2023 г. также предложена возможность оплаты оказания медицинской помощи на первом этапе медицинской реабилитации с использованием КСЛП в размере 0,15 при условии соблюдения медицинской организацией следующих обязательных требований:

— организация отделения ранней медицинской реабилитации не менее чем на 12 коек, отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реанимация», и его укомплектование в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых⁸;

— пребывание пациента на реанимационной койке и/или койке интенсивной терапии;

— начало реабилитационных мероприятий не позднее 48 ч от поступления пациента в отделение реанимации или на койку интенсивной терапии;

— общая длительность реабилитационных мероприятий составляет не менее 5 сут, включая период после перевода на профильные койки по окончании реанимационных мероприятий;

— продолжительность реабилитационных мероприятий не менее одного часа в сутки.

Для отнесения к КСГ случаев реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (st37.005—st37.007 и ds37.003—ds37.004), а также с другими соматическими заболеваниями (st37.011—st37.013 и ds37.007—ds37.008) с 2023 г. введен классификационный критерий, отражающий уровни курации, установленные порядком организации медицинской реабилитации детей⁹ (табл. 5).

Таблица 5. Применение иных (дополнительных) классификационных критериев, используемых для отнесения к клинико-статистическим группам для медицинской реабилитации детей в 2023 г.

Примечание. ДС — дневной стационар; КС — круглосуточный стационар; ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации; ДКК — дополнительный классификационный критерий; КСГ — клинико-статистическая группа.

Клинико-статистические группы профиля «инфекционные болезни»

Хронический вирусный гепатит C

В 2023 г. полностью пересмотрен подход к формированию КСГ для оплаты медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите C (ХВГС) в условиях дневного стационара. На основе утвержденных клинических рекомендаций для взрослых пациентов и экспертного мнения профильных специалистов о современных методах лекарственной терапии детей в возрасте от 3 до 12 лет сформировано 18 схем лекарственной терапии (коды ДКК thc01—thc18) из расчета 28-дневной госпитализации, заложенной в тариф. Полученные схемы лекарственной терапии ранжированы по стоимости и по результатам проведения кластерного анализа разнесены по четырем группам с КЗ от 6,0 до 18,77. Таким образом, в 2023 г. число групп для оплаты лечения ХВГС увеличилось с 2 до 4.

Клинико-статистические группы для оплаты лечения новой коронавирусной инфекции

Осуществлен пересчет стоимости КСГ для оплаты лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с учетом актуальных цен применяемых ЛП и средней длительности лечения (табл. 6).

Таблица 6. Коэффициенты относительной затратоемкости клинико-статистических групп для оплаты случаев лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2022 и 2023 гг.

Примечание. КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; КСГ — клинико-статистическая группа.

Клинико-статистические группы профиля «офтальмология»

В ряд КСГ профиля «офтальмология» в 2023 г. включены новые медицинские услуги (табл. 7).

Таблица 7. Новые услуги в составе клинико-статистических групп профиля «офтальмология» в 2023 г.

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа.

Кроме того, услуга A16.26.093.002 «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» исключена из КСГ «Операции на органе зрения (уровень 5)» (st21.005 и ds21.006) и выведена в отдельные КСГ «Операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ)»: st21.009 с КЗ=1,24 и ds21.007 с КЗ=2,04. Эти новые группы включены в перечень КСГ, для которых длительность лечения 3 дня и менее является оптимальной. В 2023 г. КСГ st21.005 «Операции на органе зрения (уровень 5)» включена в перечень КСГ, к которым не применяется понижающий коэффициент специфики.

Клинико-статистические группы профиля «акушерство и гинекология»

В целях исключения дублирования методов оказания медицинской помощи в перечнях ВМП и в КСГ из видов ВМП профиля «акушерство и гинекология», включенных в базовую программу ОМС, исключен оперативный метод лечения недержания мочи у женщин: слинговые операции (TVT-O, TVT, TOT) с использованием имплантатов, проводимые по стандартной методике, при диагнозе «другие уточненные виды недержания мочи» (код по МКБ-10 N39.4). Создана новая КСГ st02.014 «Слинговые операции при недержании мочи» с КЗ=3,85. Высокий тариф новой КСГ обусловлен стоимостью применяемых слингов и сопутствующих медицинских инструментов, преимущественно импортного производства.

Классификационными критериями отнесения к новой КСГ является применение медицинских услуг:

— A16.20.042.001 «Слинговые операции при недержании мочи»;

— A16.20.042.002 «Уретропексия свободной синтетической петлей позадилонным доступом»;

— A16.20.042.003 «Уретропексия свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом»;

— A16.20.042.004 «Уретроцистоцервикопексия позадилонным доступом».

При этом слинговые операции, выполненные повторно при эрозии сетчатого имплантата, а также в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями, в перечне ВМП сохранены.

В модели 2023 г. обновлены КЗ КСГ для оплаты медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в условиях дневного стационара. Многокомпонентность базовой программы ЭКО, предусматривающая в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий¹⁰ и клиническими рекомендациями «Женское бесплодие»¹¹ применение нескольких методов вспомогательных репродуктивных технологий (цикл ЭКО с оплодотворением in vitro методом ЭКО, цикл ЭКО с оплодотворением посредством интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, криоконсервация эмбрионов и криопротокол, предполагающий перенос в матку эмбрионов, ранее подвергавшихся криоконсервации), послужила основанием для пересчета стоимости КСГ.

Актуализация перечня и стоимости медицинских услуг, оказываемых на разных этапах программы, а также перечня и стоимости ЛП позволила существенно увеличить КЗ групп для оплаты медицинской помощи при бесплодии с использованием технологии ЭКО (табл. 8).

Таблица 8. Коэффициенты относительной затратоемкости клинико-статистических групп для оплаты проведения экстракорпорального оплодотворения в 2022 и 2023 гг.

Примечание. КСГ — клинико-статистические группы; КЗ — коэффициенты относительной затратоемкости.

Клинико-статистические группы профиля «урология»

В группу st30.002 «Камни мочевой системы; симптомы, относящиеся к мочевой системе» и ds30.001 «Болезни, врожденные аномалии, повреждения мочевой системы и мужских половых органов» включены случаи проведения комплексного уродинамического исследования, для которых предполагается кодирование через ДКК «kudi», означающий сочетание трех медицинских услуг вне зависимости от прочих классификационных критериев, включая диагноз заболевания:

— А12.28.006 «Измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия)»;

— А12.28.007 «Цистометрия»;

— A04.28.002.005 «Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи».

Кроме того, медицинская услуга A16.28.084.003 «Трансуретральная фибропиелокаликолитотрипсия» при применении у взрослых перенесена из КСГ st30.014 «Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 5)» (КЗ=2,14) в КСГ st30.015 «Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 6)» (КЗ=4,13).

Прочие изменения

В модели КСГ круглосуточного стационара в 2023 г. учтены и реализованы предложения по повышению стоимости услуги A16.10.021.001 «Экстракорпоральная мембранная оксигенация» (ЭКМО) (КСГ st36.011) с 15,57 до 40,0. Расчет стоимости случая при проведении ЭКМО и размера КЗ осуществлен исходя из средней длительности лечения 14 дней, применения дорогостоящих реанимационных технологий и ЛП. Следует отметить, что в расчет включена не только инициация, но и пролонгация ЭКМО (суточное поддержание), при этом данная КСГ включена в перечень групп с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно. Иными словами, проведение ЭКМО даже в течение 1—3 дней не может быть основанием для признания случая прерванным (при отсутствии иных оснований).

Как и ранее, оплата случаев лечения с применением ЭКМО осуществляется по двум КСГ: по КСГ для оплаты лечения основного заболевания, являющегося поводом для госпитализации, и по КСГ, критерием отнесения к которой является услуга ЭКМО. Дополнительно при развитии инфекционных осложнений оплата может быть произведена еще и по КСГ для проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (st36.013—st36.015, уровни 1—3). Применение данных КСГ, как и проведение ЭКМО, включено в перечень случаев оплаты лечения по двум и более КСГ одновременно.

Произошли изменения в оплате лечения в посттрансплантационном периоде после пересадки костного мозга. Оплата лечения в 2022 г. в круглосуточном стационаре проводилась по КСГ st19.122 «Поздний посттрансплантационный период после пересадки костного мозга», в 2023 г. наименование КСГ скорректировано, из него убрано прилагательное «поздний». Проведен также перерасчет КЗ с учетом актуальных цен на ЛП, в результате чего он снизился с 23,41 до 21,02.

В 2023 г. выделена новая КСГ круглосуточного стационара для оплаты госпитализации при проведении радиойодтерапии. Ранее соответствующая услуга A07.30.011 «Радиойодтерапия» была включена вместе с услугой проведения радиойодаблации в КСГ st19.078 «Лучевая терапия (уровень 4)» профиля «онкология». Проведенный статистический анализ данных обезличенных медицинских карт пациентов и экспертные оценки позволили определить, что применение услуги «Радиойодтерапия» в реальной клинической практике превалировало у пациентов с диагнозом тиреотоксикоза [гипертиреоза] (код по МКБ-10 E05), что позволяет считать оплату данной услуги в профиле «онкология» нецелесообразной. В связи с этим выделена новая группа st36.024, критериями отнесения к которой являются медицинская услуга A07.30.011 «Радиойодтерапия» и диагноз гипертиреоза (коды МКБ-10 E05.0, E05.1, E05.2, E05.8). Расчет КЗ, равного 2,46, учитывает стоимость применения радиоактивного изотопа йода и пребывания пациента с данными диагнозами на радиологической койке. Эта КСГ отнесена к группам с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно.

Кроме того, в КСГ st15.009 «Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)» включена возможность оплаты случаев лечения с применением ботулотоксина у детей с сиалореей при диагнозе К11.7 «Нарушения секреции слюнных желез» путем кодирования указанного диагноза, детского возраста и ДКК «bt3», означающего назначение ботулинического токсина при сиалорее.

Из КСГ st20.009 «Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 5)» исключены услуги A16.25.023 «Кохлеарная имплантация», A16.25.023.001 «Кохлеарная имплантация при аномалиях развития внутреннего уха, сопутствующей патологии среднего уха, частичной оссификации улитки» в рамках работы по исключению дублирования методов лечения в перечнях видов ВМП и методов лечения в рамках модели КСГ.

В 2023 г. изменен перечень случаев применения КСЛП. Кроме уже описанных выше КСЛП для случаев проведения сопроводительной терапии при ЗНО у взрослых и первого этапа медицинской реабилитации, в перечень КСЛП включено проведение тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (гриппа, COVID-19) в период госпитализации в размере 0,05. При этом данный КСЛП нельзя применять к КСГ st12.012 «Грипп, вирус гриппа идентифицирован» и КСГ st12.015—st12.019, используемых для оплаты случаев лечения COVID-19.

Для федеральных медицинских организаций ПГГ на 2023 г. дополнительно установлен КСЛП в размере 0,05 — для случаев осуществления силами федеральной медицинской организации медицинской эвакуации с целью проведения лечения.

Дополнительно следует отметить, что для всех новых КСГ и КСГ, для которых выполнялась актуализация расчетов, установлена доля заработной платы и прочих расходов в структуре тарифа. Так, доля заработной платы и прочих расходов предусмотрена в составе новых двух онкологических хирургических КСГ в отличие от других хирургических групп, сформированных ранее. Это обусловлено необходимостью устранения искажений в оплате сопоставимых методов лечения, для которых после применения поправочных коэффициентов происходит существенная дифференциация тарифов в рамках модели КСГ и перечня видов ВМП. ВМП оплачивается с применением коэффициента дифференциации к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в то время как это правило распространялось не на все КСГ, что и приводило к диспропорциям.

Заключение

Ежегодное внесение дополнений и изменений в модель клинико-статистических групп позволяет системе оплаты быстро реагировать на все вызовы здравоохранения. Формирование новых клинико-статистических групп и обновление установленных коэффициентов относительной затратоемкости с учетом меняющихся цен на лекарственные препараты и расходные материалы обеспечивают повышение справедливости оплаты медицинской помощи и актуальность тарифов.

Основным стратегическим направлением развития российской модели клинико-статистических групп было и остается приведение тарифов в соответствие клиническим рекомендациям, что подразумевает детальную проработку клинических рекомендаций в ходе создания стандартов медицинской помощи с применением стандартизированных модулей.

На текущий год запланировано продолжение работы по исключению дублирования методов лечения в клинико-статистических группах и перечнях видов высокотехнологичной медицинской помощи. Важной задачей по-прежнему является поиск вариантов совершенствования механизма оплаты лекарственной терапии, прежде всего таблетированных форм лекарственных препаратов в дневном стационаре. Возможными путями дальнейшего совершенствования системы оплаты противоопухолевой лекарственной терапии является формирование тарифов на оплату лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) за счет средств обязательного медицинского страхования только для инъекционных форм лекарственных препаратов, входящих в схемы. Оплату таблетированных форм надо будет осуществлять за счет иных источников финансирования. Однако данный подход должен рассматриваться именно как один из вариантов, при этом важно в целях обеспечения доступности медицинской помощи в определенных случаях сохранить возможность оплаты таблетированных форм лекарственных препаратов за счет средств обязательного медицинского страхования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения на территории РФ в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий и в предназначенных для медицинских и фармацевтических работников специализированных печатных изданиях.

Статья опубликована по заказу и при финансовой поддержке ООО «Новартис Фарма» в соответствии с внутренними политиками ООО «Новартис Фарма» и действующим законодательством РФ. Мнение ООО «Новартис Фарма» может отличаться от мнения автора.

ООО «Новартис Фарма»

Ленинградский проспект, д. 70

Москва, 125315, Россия

Тел: +7 (495) 967 12 70

Факс: +7 (495) 967 12 68

www.novartis.com

639328/MA/203×290мм/05.23/6000

¹ Модель КСГ на 2023 г. утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.22 №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»; методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС разосланы информационным письмом Минздрава России от 26.01.23 №31-2/И/2-1075, ФОМС №00-10-26-2-06/749.

² Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 17.11.21 №1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6—9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», при формировании ПГГ на 2023 г. должны учитываться клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет до 1 июня 2022 г.

³ Схемы, содержащие лекарственный препарат октреотид, в 2022 г. исключены из расшифровки содержания КСГ в связи с неоднозначностью отнесения этого лекарственного препарата к противоопухолевой или к сопутствующей лекарственной терапии согласно инструкции по его медицинскому применению. После того, как экспертное сообщество выработало консолидированное мнение, согласно которому октреотид отнесен к лекарственным препаратам с противоопухолевым действием, схемы с включением данного препарата возвращены в расшифровщик содержания КСГ.

⁴ Письмо Минздрава России от 20.03.23 №31-2/И/2-2076 «О направлении разъяснений по оплате случаев оказания медицинской помощи с использованием отдельных лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р».

⁵ Приказ Минздрава России от 29.12.20 №1397н (ред. от 09.12.22) «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения».

⁶ Например, уточнение формы выпуска канакинумаба: раствор для подкожного введения или лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения.

⁷ См. приложение 4 к методическим рекомендациям на 2023 г.

⁸Приказ Минздрава России от 31.07.20 №788н (ред. от 07.11.22) «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

⁹ Приказ Минздрава России от 23.10.19 №878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей».

¹⁰ Приказ Минздрава России от 31.07.20 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

¹¹ Женское бесплодие. Клинические рекомендации. 2021. Ссылка активна на 09.02.23. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/641_1