Комментарий к статье Ю.В. Серяпиной и соавт. «Заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости пациентов в возрасте 60 лет и старше в Российской Федерации»

Статья «Заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости пациентов в возрасте 60 лет и старше в Российской Федерации» Ю.В. Серяпиной и соавт. [1] посвящена крайне актуальной на сегодняшний день теме. Согласно зарубежным данным, переломы этой локализации являются одной из ведущих причин летальности [2], уступая лишь острому инфаркту миокарда и онкологическим процессам трех основных локализаций (легкого, предстательной и молочной желез). В России проведено несколько исследований, изучавших летальность пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости (ППОБК). Так, по данным проспективного сплошного двухлетнего исследования, проведенного в 2010—2011 гг. в Ярославле, общая летальность в группе пациентов 50 лет и старше ППОБК составила через 12 мес 29,82%, через 24 мес — 34,53% [3].

Именно с учетом показателей заболеваемости и высокого уровня смертности ключевая задача Федерального проекта «Старшее поколение» с 2020 г. — реализация мер по организации оперативной помощи пациентам в течение 48 ч после перелома. При подобном подходе можно будет добиться минимальной летальности [4, 5], что позволит увеличить продолжительность жизни для населения России в целом.

В статье [1] для оценки заболеваемости ППОБК сбор данных об обращаемости за медицинской помощью пациентов 60 лет и старше проведен с использованием деперсонифицированных реестров счетов в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Зафиксированы все случаи оказания помощи (включая обращение в амбулаторных условиях, в дневной или круглосуточный стационар, а также в скорую медицинскую помощь (СМП)). При этом оценивалась частота госпитализации пациентов. Полученные результаты сравнивали в первую очередь с данными многоцентрового исследования, проведенного в 4 городах Российской Федерации (Ярославль, Первоуральск, Владимир, Брянск) [6]. Оказалось, что число случаев ППОБК за год в проведенном Ю.В. Серяпиной и соавт. анализе было в 2 раза выше, чем в выполненном ранее исследовании в 4 центрах [6].

Следует отметить, что для оценки эпидемиологии ППОБК в России ранее уже проводились исследования [7—11], в том числе одно многоцентровое [10]. В них сбор информации осуществлялся по данным медицинской документации пациентов, обратившихся за травматологической помощью. Однако во всех этих работах получены значительно более низкие показатели заболеваемости ППОБК, чем в других странах, что объяснялось недостаточной полнотой госпитализации пациентов в различных регионах.

В связи с этим в 2008—2011 гг. проведено многоцентровое исследование со специальным дизайном [6]. Первоначально данные так же, как и в других исследованиях [7—11], собирались ретроспективно. Но затем в трех городах (Первоуральск, Владимир и Ярославль) проведен проспективный этап, и к сбору информации привлекли врачей первичного звена и СМП. Согласно приказам местных органов управления здравоохранением, при выявлении случаев, подозрительных на ППОБК, производилось заполнение первичных извещений, после чего пациенту выполнялась рентгенография для подтверждения диагноза, или его на дому осматривал травматолог. По данным проведенного исследования, заболеваемость таким видом перелома составила 174,78 на 100 тыс. населения у мужчин в возрасте 50 лет и старше и 275,92 у женщин [6].

Кроме того, в проведенном исследовании подтвержден факт различий в организации оказания медицинской помощи пациентам с ППОБК в регионах РФ. С одной стороны, благодаря наличию в Ярославле системы, в соответствии с которой все пациенты с подозрением на ППОБК поступают в больницу СМП и затем госпитализируются, данные о переломах от врачей первичного звена получены лишь у 1,8% пациентов. В то же время в г. Первоуральске их число уже составило 27,4% [12], а рентгенологическое подтверждение не получили 19,7% больных. В г. Владимире пациентов с неверифицированным диагнозом, выявленных врачами первичного звена, оказалось более трети (35,9%) [6]. В связи с таким разбросом данных и недостаточной долей подтвержденных рентгенологически случаев переломов за наиболее точные показатели заболеваемости ППОБК приняты результаты из Ярославля и Первоуральска.

Благодаря столь тщательному подходу к сбору данных именно результаты из двух городов признаны впоследствии Международным фондом остеопороза (IOF) [13, 14] как отражающие реальную ситуацию с переломами в России. Таким образом, заболеваемость ППОБК составила у мужчин в возрасте 50 лет и старше 176 случаев на 100 тыс. населения, у женщин — 279 случаев на 100 тыс. населения [13]. Проведенное исследование позволило разместить эпидемиологические данные Российской Федерации на международной карте заболеваемости ППОБК [14] и стало основой для расчета Российской модели оценки 10-летнего риска основных остеопоротических переломов FRAX [13]. Кроме того, с учетом данных ООН о возрастно-половом составе населения России и демографических оценок на ближайшие 25 лет, рассчитан прогноз ежегодной частоты новых случаев ППОБК (с 2010 до 2035 г.) [13]. Согласно полученным данным, ожидается рост числа переломов у женщин на 43%, у мужчин — на 36%.

Таким образом, считаем, что полученные в анализируемой статье [1] различия в заболеваемости ППОБК между двумя сравниваемыми исследованиями [1, 6] имеют ряд причин. Во-первых, они могут быть вызваны реальным увеличением числа переломов за прошедшие 10 лет, что и прогнозировалось экспертами IOF [13], хотя очевидно, что полученные различия значительно превышают рассчитанные ранее оценки. Поэтому, с учетом дизайна работы Ю.В. Серяпиной и соавт. [1], следует говорить о возможной гипердиагностике ППОБК. По данным авторов статьи, госпитализированы лишь 38,59% пациентов, поэтому можно предположить, что у остальных 61,41% в большинстве случаев рентгенологическое исследование не выполнялось, так как пациенты с ППОБК «прикованы к постели». Клинически за ППОБК могли быть приняты переломы костей таза, позвонков, коксартроз или дорсопатия с выраженным болевым синдромом и ряд других заболеваний.

В то же время как в опубликованных ранее исследованиях [6—12], так и в проведенном по данным реестров счетов ОМС анализе [1] могли быть и неучтенные случаи, например, если пациенты или их родственники не обращались за медицинской помощью, или при обращении был ошибочно выставлен другой диагноз, а рентгенологическое обследование при этом не проводилось.

Следует отметить, что проведенное исследование ставит целый ряд актуальных вопросов. Во-первых, действительно следует признать, что на сегодняшний день мы не имеем точных сведений о заболеваемости ППОБК в России. Наиболее тщательно спланированные исследования проведены уже 10 лет назад, а число переломов в связи с постарением населения неуклонно растет. Поэтому для получения максимально достоверных данных потребуется проведение повторных исследований, так как, по нашему мнению, данные официальной статистики по заболеваемости ППОБК действительно не отражают реальных цифр.

Но работа [1], на наш взгляд, выявила еще более важную проблему. Полученные результаты позволяют говорить о том, что на сегодняшний день в РФ нет единой системы оказания медицинской помощи пациентам с ППОБК, что приводит к такой высокой летальности при отсутствии госпитализации и необходимого оперативного лечения в течение 48 ч. Так, по данным упоминавшегося ранее исследования, проведенного в Ярославле [15], через год после перелома летальность у оперированных пациентов достигала 24,76%, а у не оперированных пациентов — 60,63%. При этом, основываясь на результатах исследования, приводимых в статье [1], при подозрении на ППОБК в России сегодня только 39% пациентов госпитализируются. Этот факт требует незамедлительного принятия соответствующих мер по организации необходимой медицинской помощи, которая должна включать в себя госпитализацию в травматологический стационар и проведение оперативного лечения в течение 48 ч. Только подобный подход позволит спасти жизнь этим пациентам и сохранить ее качество. В этом плане медицинское сообщество возлагает большие надежды на скорейшую реализацию Федерального проекта «Старшее поколение».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.