Антихолинергические препараты, связываясь с мускариновыми рецепторами, блокируют нейротрансмиссию ацетилхолина, участвующую в функциях центральной нервной системы (ЦНС) (внимание, обучение, память) и периферической нервной системы (ПНС) (мочеиспускание, перистальтика органов желудочно-кишечного тракта, регуляция сердечного ритма). Препараты с антихолинергическим действием могут связываться и с другими рецепторами с агонистическим и антагонистическим действием и иметь разные терапевтические мишени (например, антидепрессанты). При этом не следует забывать, что антихолинергические препараты могут также оказывать неблагоприятное воздействие на функции как ЦНС, что проявляется в виде когнитивных дисфункций, ускорения нейродегенеративных процессов, появления психотических симптомов, так и ПНС, что проявляется сухостью во рту, нарушением мочеиспускания, запорами, кишечной непроходимостью, учащенным сердцебиением и ухудшением зрения. Антихолинергические препараты имеют много побочных эффектов, соответственно, безопасность их применения зависит от нагрузки антихолинергическими препаратами и индивидуальной чувствительности пациента, в связи с этим необходимо избегать их назначений в определенных ситуациях. Следует отметить, что совокупный эффект от приема нескольких лекарств с антихолинергическими свойствами, называемый антихолинергическим бременем, может отрицательно влиять на когнитивные и физические функции и повысить риск смерти. Большинство лекарств, обычно назначаемых пожилым людям, не распознаются как обладающие антихолинергической активностью, и эмпирически врачи назначают эти лекарства на основе ожидаемой терапевтической пользы, не учитывая риск кумулятивной антихолинергической нагрузки [1—9].

Изучение у пожилых пациентов распространенности нежелательных эффектов антихолинергических препаратов показало их ассоциацию с низким уровнем образования, хроническими сопутствующими заболеваниями, госпитализацией или частыми визитами к специалистам, связанными с недержанием мочи, артериальной гипертензией, ухудшением состояния здоровья, тревожными расстройствами, расстройствами настроения и полипрагмазией [3—6]. Так, G. Brombo и соавт. сообщают, что имели место госпитализации пациентов, получавших антихолинергические препараты, но пока точно не выяснили, были ли госпитализации связаны с увеличением антихолинергической нагрузки или с другими обстоятельствами [2]. По данным других авторов, 79% госпитализаций лиц пожилого возраста связаны с увеличением антихолинергической нагрузки [5].

В международной гериатрической практике для косвенной оценки антихолинергической нагрузки используются различные шкалы риска, основанные на экспертном мнении, они же применяются в исследованиях и клинической практике для количественной оценки антихолинергического бремени. Эти шкалы классифицируют антихолинергическую активность лекарственных средств по четырем категориям: от отсутствия антихолинергической активности (0) до определенной/высокой антихолинергической активности (3) (табл. 1) [7—13].

Таблица 1. Антихолинергическое бремя, количественно определяемое по шкалам антихолинергического риска и неблагоприятным исходам у пожилых людей

Примечание. Оценка шкал (0—3 балла), кроме шкалы AAS: 0 — нет антихолинергической активности, 1 — легкая антихолинергическая активность, 2 — умеренная антихолинергическая активность, 3 — тяжелая антихолинергическая активность. Оценка шкалы AAS (0—4 балла): 0 — нет антихолинергической активности, 1 — нет или минимальная антихолинергическая активность, 2 — низкая антихолинергическая активность, 3 — умеренная антихолинергическая активность, 4 — высокая антихолинергическая активность.

Актуальной проблемой во многих странах мира, в том числе и в Киргизской Республике, является нерациональное использование лекарственных средств (ЛС), особенно в гериатрической практике, поскольку пациенты характеризуются полиморбидностью [14]. Для решения данной проблемы необходимо регулярно мониторировать назначение, отпуск и применение больными ЛС для определения типа нерационального использования. При этом особое внимание следует уделить использованию ЛС с антихолинергической активностью среди лиц пожилого возраста, так как их нерациональное применение чревато повышенным риском развития побочных эффектов, изменениями когнитивных функций, повышением частоты госпитализаций и ростом уровня смертности. Для аудита текущей практики применения таких средств можно использовать косвенные методы оценки с использованием различных шкал, что позволит минимизировать эти риски и оптимизировать фармакотерапию.

Цель исследования — выполнить косвенную оценку связи между приемом антихолинергических средств и антихолинергическим когнитивным бременем среди госпитализированных пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями в г. Бишкеке.

Материал и методы

Материалом для исследования послужили 100 историй болезни пациентов пожилого возраста, из которых выкопировали листы назначений ЛС, 100 анкет-опросников по самооценке когнитивного состояния пациентов, результаты короткого оценочного теста для оценки когнитивной функции (Short Blessed Test, SBT) [15], шкалу антихолинергического когнитивного бремени (Anticholinergic Cognitive Burden Scale, ACB).

Методы исследования — одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование с проведением косвенной оценки антихолинергической нагрузки и нарушений когнитивной функции у 100 пожилых пациентов, госпитализированных за период с октября 2019 г. по февраль 2020 г.

На первом этапе для косвенной оценки антихолинергической нагрузки все назначенные лекарственные средства рассмотрены на предмет их наличия в списке лекарств, создающих антихолинергическое когнитивное бремя по шкале ACB. Каждому назначенному ЛС с антихолинергической активностью присваивали соответствующий балл, затем полученные баллы суммировались, сумма указывала на наличие антихолинергической нагрузки.

Второй этап исследования включал в себя анкетирование 100 пациентов с использованием закрытых вопросов по самооценке физических и когнитивных функций, а также интервьюирование с использованием краткого опросника SBT (Shot Blessed Test), который является инструментом оценки ориентации, памяти и концентрации внимания, состоящего из шести пунктов. Анкетирование и интервьюирование проводились только после добровольного письменного согласия пациентов.

Для статистической обработки использованы программы SPSS-16.0.

Результаты и обсуждение

Нами проанализировано 100 листов назначений ЛС из историй болезней пожилых пациентов, в том числе 54 женщин и 46 мужчин, получавших лечение в условиях стационара по поводу различных заболеваний. Средний возраст пациентов составил 72,3 года.

Общее количество назначенных лекарственных препаратов 100 больным составило 858, в среднем на одного пациента приходилось 8,6 лекарственного препарата, что, несомненно, указывает на полипрагмазию. Все антихолинергические средства, назначенные пациентам пожилого возраста (исходя из листов назначения), оценены в баллах, отражающих антихолинергическую нагрузку (табл. 2).

Таблица 2. Оценка назначенных в стационаре антихолинергических средств по шкале антихолинергического когнитивного бремени (Anticholinergic Cognitive Burden Scale, АСВ)

Результаты аудита назначений ЛС по шкале ACB показали, что в 4% случаев не назначались ЛС с антихолинергической активностью (назначались только ЛС с оценкой в 0 баллов), в 23% случаев назначались ЛС с антихолинергической активностью 1 балл, в 32% — 2 балла, в 41% — 3 балла и более. Следует отметить, что, согласно различным источникам информации, каждое назначенное ЛС с антихолинергической активностью в данной шкале повышает риск нарушений когнитивных функций на 46% в течение последующих 6 лет, каждый балл в сумме по шкале коррелирует с 26%-м повышением риска смерти [16].

Результаты самооценки пациентами своего состояния (отмеченные побочные эффекты) сопоставлены нами с суммарной антихолинергической нагрузкой по шкале ACB (см. рисунок).

Рис. Сопоставление самооценки пациентами пожилого возраста своего состояния с суммарной антихолинергической нагрузкой по шкале антихолинергического когнитивного бремени (ACB).

С увеличением нагрузки от 1 балла и выше по шкале ACB возрастает риск появления побочных эффектов. Частота запоров у пациентов составила 3,225% (95% ДИ 2,775—3,719%), падений — 6,666% (95% ДИ 6,216—7,116%), снижения настроения — 2% (95% ДИ 1,550—2,455%), недержания мочи — 2,439% (95% ДИ 1,989—2,889%), ухудшения памяти — 1,562% (95% ДИ 1,112—2,012%). Эти данные косвенно указывают, что более высокие показатели шкалы ACB связаны с повышенным риском развития антихолинергических побочных эффектов у пожилых пациентов, проявляющихся в нарушениях физического и когнитивного состояния. Взаимосвязь между показателем ACB и риском антихолинергических побочных эффектов оценивали с помощью регрессионного анализа Пуассона (относительный риск ОР 1,89; 95% ДИ 1,5—2,5; p=0,046) и получили положительный коэффициент, что указывает на статистически значимую связь между баллами по шкале ACB и развитием побочных эффектов.

В табл. 3 приведено сопоставление результатов оценки когнитивной функции у пациентов пожилого возраста на основе интервьюирования по опроснику SBT с суммой баллов по шкале ACB. Чем больше баллов, тем выше риск когнитивных нарушений и развития побочных эффектов (положительный коэффициент в регрессионном анализе Пуассона с 95% ДИ).

Таблица 3. Связь шкалы АСВ с результатами теста SBT

Заключение

Результаты нашего исследования показали, что проблема полипрагмазии является актуальной в Киргизской Республике и требует особого пристального внимания при фармакотерапии пациентов пожилого возраста. При этом многие назначаемые пациентам пожилого возраста препараты обладают антихолинергической активностью и могут повышать риск развития когнитивных нарушений и побочных эффектов. Для многих лекарственных средств при наличии клинических показаний к применению, например для варфарина и дигоксина, трудно найти альтернативные препараты, и это может затруднить уменьшение антихолинергического бремени. Однако при любой возможности необходимо предложить альтернативные препараты и сократить использование антихолинергических средств, что является одним из способов предсказуемого снижения риска антихолинергической нагрузки у пожилых людей.

В связи с имеющимися проблемами нерационального использования лекарственных средств, назначения фармакотерапии без учета возрастных особенностей необходимо с помощью клинических руководств и протоколов регламентировать применение лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста, своевременно проводить обучение специалистов, студентов и ординаторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.