Введение

Тема референтных интервалов (РИ) сохраняет свою актуальность как часть постаналитического этапа. С одной стороны, лаборатория отвечает за результат и обязана предоставить его вместе с возможностью интерпретации, что указано в основных лабораторных стандартах [1—2], с другой стороны, корректное определение РИ традиционным, прямым, способом представляет серьезную логистическую, этическую и экономическую проблему. Использование результатов крупных международных исследований требует анализа возможности применения установленных РИ, учитывая аналитические (методические), региональные, расовые, возрастные, половые особенности [3], что зачастую представляет большую сложность из-за недостатка данных. Кроме того, внедрение таких РИ требует предварительной верификации [3]. Возможен и перенос РИ на другую тест-систему [4]. Развитие информационных и статистических технологий позволяет использовать большие массивы госпитальных лабораторных данных для расчета РИ непрямыми методами [5]. К сожалению, пока отсутствуют международные и отечественные рекомендации, описывающие единый алгоритм расчета РИ непрямыми методами. Специалистам клинических лабораторий приходится делать серьезный выбор при установлении пределов РИ, опираясь на разнообразные источники.

В этой сложной ситуации, чтобы дать по возможности более полную оценку источникам РИ, используемым лабораториями, с учетом разнообразия контингента и отсутствия стандартизации, проведен опрос, его результаты представлены в статье.

Собранная информация и ее анализ могут стать первым шагом к актуализации проблемы и использоваться в дальнейшем для разработки программы гармонизации РИ.

Цель данного исследования — анализ используемых источников РИ в лабораториях с помощью проведения опроса.

Материал и методы

Онлайн-опрос проводился в течение одного месяца через систему опросов Survey Monkey. Анкета (см. Приложение) содержит 6 вводных вопросов и 13 основных, из них 2 открытых. Опрос предполагал сбор информации от респондентов, обладающих сведениями об использовании РИ в их лаборатории. Респонденты получали вопросы непосредственно от составителей или по ссылке на сайте Федерации лабораторной медицины (ФЛМ).

Результаты

Ответы на вопросы анкеты получены от респондентов 160 лабораторий из 76 городов РФ (рисунок) и 3 городов Республики Казахстан. В интересах обеспечения надлежащего качества результатов, в анкету включена обязательная графа — должность. Распределение должностей представлено на рисунке. Суммарно 127 (78,8%) респондентов — это заведующие, руководители и руководители отделов КДЛ, врачи и биологи. Хотелось бы отметить, что значительную часть (56 респондентов) составили заведующие лаборатории; хотя напрямую не вытекает, что именно заведующие решают вопрос, какие РИ использовать, но желательно, чтобы этот вопрос решался отдельным сотрудником (особенно в крупных лабораториях) или ответственными врачами в отделах. Анкету заполнил всего один ответственный по контролю качества. На взгляд авторов, эта тема может входить в сферу ответственности именно этих сотрудников. В целом анкету заполняли сотрудники лабораторий со стажем от 2 мес до 35 лет (медиана 8 лет). Обращает на себя внимание тот факт, что 11 респондентов занимали должность медицинского лабораторного техника, в чьи должностные обязанности не входит составление списка РИ для лаборатории.

Точками обозначены города, из которых были получены заполненные анкеты (79 городов).

Статус лаборатории

Наибольшее количество ответов получено от государственных нецентрализованных лабораторий (57%), централизованных было намного меньше — 19,2%, количество частных нецентрализованных и централизованных составило 16,5% и 5,3% соответственно. Самое малое количество лабораторий (3 лаборатории, 2%) представляли государственно-частное партнерство. В основном (61,6%) среди респондентов встречались небольшие лаборатории, до 500 проб в день. Доля лабораторий, в которые ежедневно поступает 500—2500 проб, составила 28,3%, доля более крупных лабораторий, более 2500 проб в день, составила 10,1%.

Источники РИ, используемые и желаемые

Респондентам были заданы вопросы (с возможностью множественного выбора) об основных источниках РИ в их лаборатории и отдельно о тех источниках, которые они хотели бы использовать. Вопрос задавался без обозначения конкретных аналитов. Основным источником РИ для лабораторий оказалась инструкция производителя: 128 лабораторий из 142 полученных ответов (90,1%). Примечательно, что всего 49,3% респондентов устраивал этот источник, то есть другая половина лабораторий хотела бы воспользоваться другими ресурсами. Респонденты обозначали, что хотели бы больше опираться на РИ, указанные в международных и отечественных рекомендациях (69,7%). Относительно результатов больших популяционных исследований: этот источник используют 21,8%; выражают желание его использовать 28,9%. Около трети (28,2%) респондентов использовали справочную информацию и справочник Тица, один из самых популярных в лабораторной среде [6], от их применения хотели бы отойти всего 9,2% респондентов. Минимальное количество лабораторий заимствуют РИ других лабораторий (2,1%) либо хотят ввести такую практику (2,8%).

Также в вопросах об используемых и желаемых источниках РИ был представлен вариант ответа, согласно которому в лабораториях рассчитывают РИ самостоятельно. Почти в 2 раза относительно тех лабораторий, в которых ведется расчет РИ (22 лаборатории), возросло количество лабораторий, изъявивших желание производить самостоятельный расчет (суммарно 47 лабораторий). Примечательно, что респонденты 16 лабораторий из 142 ответивших хотели бы, если бы выбор зависел только от них, использовать исключительно собственный расчет РИ прямыми или непрямыми методами (преимущественно непрямыми) и не использовать другие источники. Возможно, препятствие вызывают трудности, связанные с прямым определением или со способами непрямых расчетов. В открытом варианте ответа «другое» на вопросы об используемых и желаемых источниках респонденты писали о разнице в РИ, обусловленной региональными особенностями, отмечали необходимость больших исследований, выполненных с учетом особенностей каждого конкретного региона страны. Был представлен и такой ответ: «Централизованная система. Данные от производителей или референт-центров». Также коллеги хотели бы верифицировать РИ из инструкции. В числе поступивших ответов респонденты обозначили также национальные руководства как источник РИ.

В следующем вопросе, об использовании источников РИ относительно возрастных отличий по биохимическим аналитам, в качестве вариантов ответа приводились источники, перечисленные в начале опроса (относительно любых тестов, вопрос №1). Ответы респондентов на этот вопрос подтвердили первоначальные их ответы относительно используемых источников. Небольшая часть лабораторий (5%) указали в качестве источника другие лаборатории.

Гендерные отличия

Респондентам задавался вопрос о гендерном отличии РИ по некоторым аналитам и предлагались варианты: АСТ, АЛТ, натрий и «ни один из перечисленных вариантов». Ответы поделились в процентном отношении так: 57,7% — какой-либо вариант, 42,3% — ни один из перечисленных вариантов; большая часть использует различные РИ для мужчин и женщин для АЛТ и АСТ, меньшая — одинаковые. С тем чтобы выявить проблемную зону, связанную с выбором РИ в зависимости от пола, включался вопрос о натрии. На этом этапе 12 (8,5%) респондентов ответили, что в их лабораториях есть отличия в РИ для натрия, хотя этот аналит в сыворотке не имеет гендерных отличий. Этот ответ дали 4 врача КДЛ и биолог, 6 заведующих лабораторией, один заместитель главного врача и один фельдшер-лаборант, это снова может говорить о том, что такая важная тема, как РИ, требует пристального внимания и сопровождения компетентными специалистами внутри лаборатории и, возможно, внешними экспертами.

В некоторых справочных материалах (например, в справочнике Тица [6]) РИ для АСТ и АЛТ имеют гендерные отличия, в некоторых учреждениях это имеет принципиальное значение перед медицинскими манипуляциями, при этом, как отмечалось выше, у 42,3%, лабораторий эти отличия в РИ в бланке не указывались. В клинических рекомендациях нет прямых указаний, поскольку в них приводится превышение относительно верхнего предела РИ. В инструкциях производителей могут быть указаны как общие РИ для мужчин и женщин, так и различные.

Возрастные различия

Респондентам также был задан открытый вопрос с просьбой самостоятельно перечислить аналиты, для которых используются отдельные РИ для лиц старше 70 лет. Треть респондентов (46; 33,6%) перечислили аналиты, по которым ответ из лабораторий выдается с сопровождением иных РИ. Респонденты указали аналиты: кальций, NT-proBNP, креатинин и единично — мочевину, гемоглобин, амилазу, гаптоглобин, остеокальцин. Среди других были перечислены аналиты, отличия в РИ которых для лиц старше 70 лет относительно предшествующих возрастных групп сомнительны: андростендион, кортизол в слюне, СТГ, тромбоциты, ферритин. Также некоторые респонденты рассматривали D-димер как аналит, который для лиц в пожилом возрасте выдается в бланке отчета с другими РИ.

Две трети (66,4%) респондентов не использовали РИ для лиц старше 70 лет, что вызывает вопросы по корректности предоставления РИ пациентам, так как в большой части лабораторий обследуются возрастные пациенты.

Информация на бланке

В ответах на вопрос о выводе на бланк пороговых значений и информации профессиональных сообществ, респонденты указали: 18,9% из 127 ответивших выводят информацию по холестерину, 22% — по гликированному гемоглобину, 7,1% — по ПСА, 4,7% по — ТТГ. Поскольку была предоставлена возможность свободного ответа, респонденты, продолжив идею с липидным профилем, указали также холестерин не-ЛПВП и ЛПНП. Также в ответах были указаны МНО, витамин D, АМГ, тестостерон, тропонин. Остальные респонденты (64%) не указывают важной информации по пороговым значениям на бланке выдачи результата.

Беременные

Беременные — сложный контингент для изучения РИ, с которым проводить большие исследования с последующим расчетом прямым методом затруднительно. Источников справочной информации относительно этих значений крайне мало, притом что зачастую РИ, представленные в инструкции, рассчитаны на малой популяции или не представлены совсем. В анкете фигурировал вопрос, какие РИ используются у беременных. Варианты ответов были те же, что и в начале анкетирования, в вопросе относительно всей совокупности исследуемых. Из 65 респондентов, ответивших, что выполняют и предоставляют на бланке выдачи РИ для беременных женщин, 57 уточнили, что, хотя в качестве источника используют информацию из вкладыша к реагентам (68,4%), в большем проценте случаев относительно других категорий пациентов (вопрос №1) используют и другие источники: результаты больших исследований (21%), международные и отечественные рекомендации (64,9%), справочник Тица (8,8%), опубликованные РИ из других источников (14%). Самостоятельный расчет лабораториями не проводился. Как было сказано выше, для остальных контингентов в целом (вопрос №1) относительно всей совокупности эта доля составляла 90,1% для использования инструкции, 21,8% для больших популяционных исследований, 69,7% для международных и отечественных рекомендаций, 28,2% для справочника Тица.

В качестве аналитов, по которым используются отдельные РИ для беременных, респонденты указали: D-димер, ХГЧ, ЛГ, ФСГ, ДГЭА, ТТГ, ГТТ, гомоцистеин, прогестерон.

Следует отметить больший процент использования источников извне для контингента беременных. Учитывая, что РИ могут быть не представлены в инструкции или само исследование, по результатам которого они представлены, может не удовлетворить лабораторию, лабораториям приходится искать другие источники РИ. Как было сказано выше, число респондентов, желающих использовать внешние источники, превалирует над реальным. Неудовлетворенность представленной информацией и во многих случаях ее отсутствие в самом популярном источнике заставляет искать РИ в других источниках с проводившимися качественными исследованиями и четко описанными условиями получения РИ, что правильно было бы сделать по всем аналитам.

Гемостаз

Один из непростых разделов лабораторных исследований относительно определения РИ — гемостаз. Из-за затруднительной стандартизации к РИ в этой области подходят по-разному, но одна из очевидных сложностей — использование реагентов «не родных» производителей, из-за чего вопрос с источником РИ усложняется. Из 123 респондентов, выполняющих исследования гемостаза, всего 42,3% использовали реагенты производителя прибора. Возникает вопрос об использовании РИ при различии производителей реагента и анализатора. В этом случае из 70 лабораторий 9 использовали вкладыш к реагентам производителя прибора, 54 вкладыш к реагентам производителя реагента, 7 использовали справочную информацию. В свободном поле встретился комментарий, что лаборатория осознает эту ситуацию как проблему, до конца не решенную.

В завершении анкетирования респондентам был задан вопрос открытого типа с предложением прокомментировать ситуацию с РИ в их лаборатории. Ответы получены от нерепрезентативного для анализа числа респондентов (от 22 респондентов).

Обсуждение

Опрос не подтвердил актуальность темы РИ в нашем лабораторном сообществе. В течение месяца простую анкету заполнили 160 лабораторий. Это мизерная часть от их общего числа в РФ (7,191 тыс.) и малая доля среди активных лабораторий, сотрудники которых участвуют в РКЛМ (порядка 2500 человек) и регулярно посещают сайт ФЛМ (из 7040 прочитавших письмо с рассылкой, в которое входила информация об опросе, просмотрели новость до конца 462 пользователя; на сайте 214 человек перешли по ссылке на новость).

Из-за недостаточной стандартизации методов и с учетом особенностей контингентов лаборатория должна выбирать максимально подходящие источники для РИ, однако информация представлена в разных источниках фрагментарно, не для всех контингентов. Это затрудняет поиск и вынуждает использовать самый простой и доступный источник — вкладыш к реагенту (несмотря на то что компании-производители, предоставляя во вкладышах информацию по РИ, комментируют, что РИ должны быть установлены самостоятельно или как минимум верфицированы согласно [3]). С другой стороны, невозможно быть уверенным в адекватности информации применительно к этому источнику, что еще больше затрудняет поиск нужных РИ. Мы рекомендуем проводить верификацию РИ, предложенных производителем, равно как взятых из иных источников, по алгоритму CLSI C28-A3 [3]. Тем более что этот документ вошел в список из полутора десятков документов CLSI, которые будут переведены на русский язык согласно плану Технического комитета по национальной стандартизации ТК 380 на 2023 г. В то же время мы понимаем, что процесс верификации РИ сопряжен с затратами согласно протоколу CLSI C28-A3 [3], это как минимум 20 исследований на каждый аналит. И если для крупных и средних лабораторий — участников опроса (15 лабораторий) это некритичный расход реагентов на эксперимент подтверждения выбранных РИ, то для мелких лабораторий это весьма ощутимый удар по бюджету. Для них экспертам ФЛМ надо искать другие подходы к верификации, да и в целом для создания системы менеджмента качества в мелких лабораториях.

Прослеживается желание самостоятельно рассчитывать РИ из базы данных, однако лаборатории не приступили к выполнению этого способа, возможно, из-за отсутствия конкретного алгоритма, рекомендованного для расчета. Встает также по-прежнему актуальный вопрос о необходимости наличия в штате отдельного сотрудника, ответственного за контроль качества, в обязанности которого помимо аналитики входили бы вопросы преаналитики и постаналитики.

По ответам на анкетирование можно предположить желание респондентов использовать лучшие источники, однако растерянность при их выборе, сложность в расчетах или трудозатраты для верификации выбранных РИ замедляют процесс поиска или сводят его к минимуму.

Опрос выявил актуальность разработки единых рекомендаций для установки лабораториями РИ (лучший вариант — использование CLSI C28-A3 [3] после его перевода и утверждения ТК 380). Также он может служить началом проведения более масштабного исследования с целью изучения логики выбора РИ и дальнейшей попытки гармонизации этого выбора.

Финансирование исследования: данное исследование было проведено при поддержке Федерации лабораторной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Вопросы анкеты проведенного опроса

Вводные вопросы (*):

*Пожалуйста, укажите адрес вашей электронной почты

*Пожалуйста, укажите ваши Ф.И.О.

* Пожалуйста, укажите город и название лаборатории, где Вы работаете: ________________________________________________________________________________________________________________

*Как давно Вы работаете в данной лаборатории?_________________________________________________

*Какую должность Вы занимаете?_____________________________________________________________

*Отметьте тип Вашей лаборатории:

А) Государственная (нецентрализованная)

Б) Частная (нецентрализованная)

В) Централизованная, государственная

Г) Централизованная, частная

Д) Государственно-частное партнерство

1. Каковы источники референтных интервалов, используемых в Вашей лаборатории? (можно выбрать несколько вариантов)

А) Вкладыши к реагентам

Б) Большие исследования, монографии

В) Рекомендации (международные и российские)

Г) Справочник Тица

Д) Опубликованные референтные интервалы в других справочниках

Е) Взятые референтные интервалы из других лабораторий

Ж) Самостоятельный расчет референтных интервалов из собственной базы данных

2. Какое количество проб крови производит Ваша лаборатория в день?

А) до 500

Б) 500—2500

В) более 2500

3. Если бы выбор зависел только от Вас, какие источники референтных значений Вы предпочли бы использовать?

А) Вкладыши к реагентам

Б) Большие исследования, монографии

В) Рекомендации (международные и российские)

Г) Справочник Тица

Д) Опубликованные референтные интервалы в других справочниках

Е) Взятые референтные интервалы из других лабораторий

Ж) Расчитанные прямым методом

З) Самостоятельный расчет референтных интервалов из собственной базы данных (непрямой метод) / перенос референтных интервалов

И) Ваш вариант_____________________________________

4. Отметьте ниже, для каких из следующих тестов Ваша лаборатория предоставляет референтные интервалы отдельно для разных возрастов (можно выбрать несколько вариантов ответов)

А) Креатинин

Б) Билирубин

В) ТТГ

Г) Т4 свободный

Д) Железо

5. Каковы источники этих референтных интервалов? (можно выбрать несколько вариантов ответов, если в предыдущем вопросе Вы выбрали несколько ответов)

А) Вкладыши к реагентам

Б) Большие исследования, монографии

В) Рекомендации (международные и российские)

Г) Справочник Тица

Д) Опубликованные референтные интервалы в других справочниках

Е) Взятые референтные интервалы из других лабораторий

Ж) Самостоятельный расчет референтных интервалов из собственной базы данных (непрямой метод) / перенос референтных интервалов

З) Ваш вариант___________________________________________________________________________

6. Укажите, для каких из следующих тестов Ваша лаборатория предоставляет референтные интервалы отдельно для мужчин и женщин (можно выбрать несколько вариантов ответов)

А) АСТ

Б) АЛТ

В) Натрий

7. Предоставляет ли Ваша лаборатория специфические референтные интервалы для людей старше 70 лет по каким-либо аналитам?

А) Да

Б) Нет

8. Если вы ответили «да» на предыдущий вопрос, напишите, пожалуйста, для каких аналитов Ваша лаборатория предоставляет отдельные референтные интервалы для людей старше 70 лет (перечислить)_________________________

________________________________________________________________________________________

9. Бывают ли случаи, когда на бланке выдачи Ваша лаборатория предоставляет рекомендации международных сообществ помимо референтных значений (например, для холестерина, гликированного гемоглобина)?

А) Да, для холестерина

Б) Да, для гликированного гемоглобина

В) Да, для ПСА

Г) Да, для ТТГ

Д) Нет

Е) Для других аналитов (укажите рекомендации) ___________________________________________________

10. Предоставляет ли Ваша лаборатория специфические референтные интервалы для беременных женщин по каким-либо аналитам?

А) Да

Б) Нет

11. Если вы ответили «да» на предыдущий вопрос, уточните, используемые источники РИ в Вашей лаборатории для беременных женщин?

А) Вкладыши к реагентам

Б) Большие исследования, монографии

В) Рекомендации (международные и российские)

Г) Справочник Тица

Д) Опубликованные референтные интервалы в других справочниках

Е) Самостоятельный расчет референтных интервалов из собственной базы данных (непрямой метод) / перенос референтных интервалов

Ж) Ваш вариант__________________________________________________________________________

12. Вопрос о гемостазе: если Вы используете реагенты, отличные от реагентов производителей приборов (сторонних производителей реагентов), пожалуйста, укажите, какие референтные интервалы Вы используете?

А) Используются реагенты того же производителя, что и производитель прибора

Б) Во вкладышах к реагентам производителей приборов

В) Во вкладышах к реагентам стороннего производителя реагентов

Г) Опубликованные референтные интервалы в справочниках

Д) Ваш вариант___________________________________________________________________________

13. Финальный (открытый)

Если у Вас есть время и Вы готовы поделиться с нами дополнительной информацией, дайте, пожалуйста, в свободной форме ответы на вопросы:

— Какие источники референтных интервалов Вы используете для оценки системы гемостаза? Как Вы оцениваете значение МИЧ? Используете ли Вы для работы реагенты того же производителя, что и анализатор?

________________________________________________________________________________________

— Есть ли какие-то источники референтных интервалов по аналитам, которые не обсуждались в опросе, отличные от вкладышей к реагентам и справочника Тица, которые Вы используете в лаборатории? Если вы используете референтные интервалы, взятые из монографий, пожалуйста, укажите, названия и авторов. Как Вы выбираете референтные интервалы для различных аналитов? Есть ли в Вашей лаборатории документ, в котором были бы указаны референтные интервалы всех аналитов, выполняющихся в лаборатории, и их источники?

________________________________________________________________________________________