Введение
В основе коагулопатии при COVID-19 предположительно лежит системная гиперкоагуляция на фоне выраженного воспалительного ответа [1]. Гиперактивация плазменного звена свертывания, которая регистрируется большинством исследователей у пациентов при COVID-19, приводит к образованию патологического фибрина, и в итоге отложению тромбов в сосудах и микроциркуляторном русле легких [2]. На данный момент актуальной и нерешенной задачей является поиск диагностических методов оценки нарушений системы гемостаза у пациентов на фоне течения новой коронавирусной инфекции. Предположительно, интегральные тесты, могут дать возможность мониторинга изменений свертывания крови, прогнозирования течения заболевания у пациентов с COVID-19. Основными используемыми методами в настоящее время являются тест генерации тромбина (ТГТ), тромбоэластография/тромбоэластометрия (далее — тромбоэластометрия) (ROTEM) и тромбодинамика (ТД). Интегральные тесты позволяют одномоментно оценить все звенья свертывающей системы крови. Данные методы характеризуют конечный этап всего каскада — процесс превращение фибриногена в фибрин и образование фибринового сгустка, а не отдельные факторы свертывающей системы [3]. Каждый из этих тестов имеет свои особенности.
Принцип теста генерации тромбина основан на реакции отщепления тромбином метки от субстрата при добавлении последнего к образцу плазмы. Этот тест обладает способностью к определению динамики концентрации образующегося тромбина. Имея высокую чувствительность к колебаниям тромбина при различных патологических состояниях, тест, однако, не характеризует финальный этап образования сгустка — выработку фибрина и его полимеризацию [4].
Метод тромбоэластографии/тромбоэластометрии основан на возможности измерять эластические свойства образующегося сгустка. Тест дает характеристику процесса превращения фибриногена в фибрин и полимеризацию последнего с образованием конечного фибринового сгустка. Анализируя эластические свойства сгустка, можно получать информацию о механической способности сгустка к сопротивлению потоку крови — одной из основных его рабочих характеристик [5, 6].
Метод тромбодинамики реализован путем фотографической регистрации роста фибринового сгустка. Одним из принципиальных отличий этого теста является воплощенная в нем модель поврежденной сосудистой стенки. Рост сгустка запускается от нанесенного на поверхность тонкого слоя тканевого фактора, что позволяет разделить в пространстве два различных по природе процесса: запуск роста фибринового сгустка и процесс «доращивания» сгустка на отдалении от поврежденной сосудистой стенки. Именно второй из этих процессов определяет конечные размеры фибринового сгустка в организме, предопределяя тем самым его способность к остановке кровотечения или отсутствие таковой. При наличии тенденции к образованию сгустков чрезмерных размеров появляется склонность к тромбозу [3, 7].
Таким образом, сравнение возможностей этих методов между собой может позволить более точно определить их клинико-лабораторную значимость по отношению к течению новой коронавирусной инфекции.
Цель работы — сравнительная оценка интегральных тестов (тест генерации тромбина, тромбоэластометрия, тест тромбодинамики) у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19 разной степени тяжести.
Материал и методы
В обсервационное проспективное исследование был включен 141 пациент с различной тяжестью COVID-19. Работа была выполнена на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им В.И. Кулакова» Минздрава России в период апрель—июль 2020 г. и ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» в период декабрь 2020 г. — март 2021 г. В эти периоды данные учреждения были перепрофилированы в инфекционные госпитали по лечению больных с COVID-19.
Исследование было одобрено Комиссией по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (протокол №5 от 28 мая 2020 г.).
Пациенты были распределены по степени тяжести на три группы: 1-я группа — легкое течение (n=39), 2-я группа — среднетяжелое течение (n=65), 3-я группа — тяжелое течение (n=37).
Критерии стратификации:
— легкое течение — температура (Т) тела <38°C, кашель, слабость, боли в горле. Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения;
— среднетяжелое течение — Т тела >38 °C, ЧДД >22/мин, одышка при физических нагрузках, изменения при КТ, типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний, КТ 1—2), SpO2 <95%, СРБ >10 мг/л;
— тяжелое течение — ЧДД >30/мин, SpO2 ≤93%, PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст., снижение уровня сознания, ажитация, нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/ч), острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки, изменения в легких при КТ, типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3—4), лактат артериальной крови >2 ммоль/л, qSOFA >2 баллов.
Критериями включения пациентов в исследования являлись: согласие пациента на участие в исследование и подтвержденный диагноз COVID-19, критериями исключения — беременность, неподтвержденный диагноз COVID-19, несоблюдение протокола и преаналитического этапа исследования.
У пациентов 1-й группы, находящихся на амбулаторном лечении по месту жительства, первое взятие крови на исследование проводилось в день обращения за медицинской помощью (точка 1), а второе — после выздоровления (через 14—28 дней) (точка 2). У пациентов 2-й и 3-й группы взятие крови на исследование также было выполнено дважды: в день поступления (точка 1) и через 14 дней (точка 2). Все пациенты, включенные в исследование, получали антикоагулянтную терапию: пациенты с тяжелой (n=37) и среднетяжелой формами (n=65) COVID-19-низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактических весозависимых или лечебных дозах, пациенты с легкой формой COVID-19, находящиеся на амбулаторном лечении — прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан 10 мг/сутки или апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки) или НМГ в весозависимых профилактических дозах (n=14). Взятие крови проводилось перед очередным введением антикоагулянтов, согласно общим рекомендациям по взятию проб для лабораторных исследований [8]. Летальных исходов в анализируемых группах пациентов зарегистрировано не было. Диагностика и лечение пациентов осуществлялось в соответствии с временными методическими рекомендациями МЗ РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, версии 10 [9].
Идентификацию вируса у пациентов определяли в мазках из носоглотки с помощью ПЦР.
Материалом для исследования гемостаза служили образцы венозной крови. Взятие крови осуществляли из периферической вены с помощью закрытых систем «S-Monovette» (SARSTEDT, Германия) с цитратом натрия 3,2%. В качестве образцов для исследования системы гемостаза с помощью тромбоэластометрии использовалась цельная венозная кровь. Бедную тромбоцитами плазму получали центрифугированием в течение 15 мин при 1600 g (использовали для теста генерации тромбина), и часть плазмы повторно обрабатывали центрифугированием при 10 000 g в течение 5 мин для получения плазмы, свободной от тромбоцитов (для теста тромбодинамики).
Тромбоэластометрию проводили на приборе ROTEM (Pentapharm, Германия) с использованием 0,2 М раствор кальция хлорид (модуль — NATEM). Оценивали следующие параметры: время коагуляции (CT), время формирования сгустка (CFT), максимальная амплитуда (MCF), угол α (°). Тест тромбодинамики (ТД) выполнялся на системе диагностической лабораторной «Регистратор тромбодинамики Т-2» (ООО ГемаКор, Россия) с использованием коммерческих наборов к нему. На основе полученных фотоизображений процесса свертывания в измерительной кювете строилась зависимость размера сгустка от времени и рассчитывались численные параметры пространственной динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования: Tlag — время задержки роста сгустка (мин), V — средняя скорость роста сгустка, рассчитанная на 15—25 минуте (мкм/мин), Vi — начальная скорость роста сгустка вблизи активаторной области (мкм/мин), Vst — стационарная скорость роста сгустка вдали от активной поверхности (мкм/мин), CS — размер сгустка на 30 минуте исследования (мкм), D — относительный показатель плотности образовавшегося фибринового сгустка (усл.ед.).
Тест генерации тромбина проводился на автоматизированном анализаторе Siemens Healthcare Diagnostics с использованием реагента «ЕТР INNOVANCE» (эндогенный тромбиновый потенциал). Параметры, получанные на основе кривой генерации тромбина: высота пика (Cmax) — максимальная концентрация тромбина, эндогенный потенциал тромбина (AUC) — площадь под кривой. Результаты выражались в мА и в процентах от нормы, определенных по калибровочной кривой.
Исследование уровня гепарина в крови (определение анти-Xa активности) проводилось с использованием реагентов HemosIL (Италия) на автоматическом коагулометре ACL TOP 700 (Intrumentation Laboratory, США).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью таблиц Microsoft Excel и пакета статистической программы Statistica V10 (США). В случае нормального распределения количественных переменных данные были представлены средней арифметической величиной и стандартным отклонением (M±Sd), для оценки различий в группах применялись методы параметрической статистики (ANOVA — для сравнения данных в трех группах). В случае отклонения распределения от нормального — как медиана и интерквартатильный размах Me (Q25—Q75). Для сравнения достоверности различий показателей между группами наблюдения были использованы непараметрические критерии Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса. Для сравнения категориальных данных в двух и более группах, а также для оценки значимых различий между ними использовался тест χ2. Сравнение двух независимых переменных, распределенных по нормальному закону, проводилось с помощью параметрического T-теста Стьюдента. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты
Были изучены клинико-лабораторные данные пациентов в трех группах в зависимости от тяжести инфекции. В группе с легким и среднетяжелым течением COVID-19 преобладали женщины (82 и 63% соответственно), в группе с тяжелым течением — мужчины (59%) (p=0,0009). Пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 были значимо старше (p<0,0001). Пациенты с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ ≥25 кг/м2) преобладали в группе с тяжелым течением COVID-19 (p=0,0138) (табл. 1). Средний ИМТ соответствовал избыточной массе тела во всех группах пациентов.
Таблица 1. Характеристика пациентов с различной тяжестью COVID-19
| Параметр | 1-я группа (n=39) | 2-я группа (n=65) | 3-я группа (n=37) | p-значение (межгрупповое между тремя группами) |
| Пол | ||||
| мужчины | 7 (17,9%) | 24 (36,9%) | 22 (59,5%) | p1—2<0,001 p1-—3<0,001 |
| женщины | 32 (82,1%) | 41 (63,1%) | 15 (40,5%) | p1—2<0,01 p1—3<0,001 p2—3<0,001 |
| Возраст, годы | 38 (34—54) | 60 (43—78) | 63 (53—71) | p1—2=0,0001 p1—3=0,0001 |
| Возраст ≥56 лет | 8 (20,5%) | 41 (63,1%) | 25 (67,6%) | p1—2<0,0001 p1—3<0,0001 |
| Рост, м | 1,67±0,09 | 1,68±0,08 | 1,69±0,07 | >0,05 |
| Масса тела, кг | 71,3±15,4 | 78,5±20,3 | 83,3±12,5 | p1—3<0,01 p1—2<0,01 p2—3<0,01 |
| ИМТ, кг/м2 | 25,2±4,4 | 27,4±6,2 | 29,1±5,3 | p1—3<0,01 |
| Пациенты с ИМТ ≥25 кг/м2 | 19 (48,7%) | 34 (52,3%) | 29 (78,4%) | p1—2<0,05 p2—3<0,05 |
Таким образом, мужской пол, старший возраст, избыточная масса тела и ожирение являлись безусловным фактором риска тяжести COVID-19, что согласуется с данными других исследований [2, 5, 9, 10].
В нашем исследовании ротационная тромбоэластометрия (ROTEM) выполнялась в модуле Natem, особенностью которого является использование рекальцинированной крови, без дополнительных активаторов свертывания. Показатели время свертывания (CT) и время образования сгустка (CFT) между группами не отличались. Хотя полученные данные оставались в пределах референсного диапазона во всех группах, но для пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 для всех параметров ROTEM были отмечены значимые различия (табл. 2).
Для всех трех групп были обнаружены значимые различия только в 1-й точке в структурных параметрах (А10, А20, MCF), характеризующих размер и плотность сгустка. При этом гиперкоагуляция была отмечена только в 3-й группе в начале заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Параметры тромбоэластометрии (ROTEM) у пациентов с COVID-19 разной степени тяжести в двух точках, Me(Q25—Q75)
| Показатель единицы измерения, (референсные интервалы) | 1-я группа (n=39) | 2-я группа (n=65) | 3-я группа (n=37) | p-значение (межгрупповое) | |
| CT (время свертывания), с (558—1181) | 1-я точка | 641 (545—711,2) | 681,5 (581,5—817) | 708 (584,2—835,7) | >0,05 |
| 2-я точка | 835 (741—960) p1—2<0,0005 | 783 (678—1021) p1—2<0,005 | 923 (614,7—1035) | >0,05 | |
| CFT (время образования сгустка), с (150—562) | 1-я точка | 227 (212—383) | 216,5 (160,5—273) | 175 (146—232,8) | >0,05 |
| 2-я точка | 254 (118—326) p1—2<0,005 | 253 (199,5—404,5) p1—2<0,0005 | 441 (169,7—756,7) P1—2<0,05 | >0,05 | |
| Угол α (время свертывания), % (27—61) | 1-я точка | 51 (45,5—56,8) | 53 (45,5—60) | 57 (53—64,2) | >0,05 |
| 2-я точка | 47 (35—52) p1—2<0,0005 | 47 (35—54,5) p1—2<0,005 | 51 (30,5—64,3) | >0,05 | |
| Плотность сгустка через 10 мин (A10), мм (22—52) | 1-я точка | 39 (34,3—43,8) | 44 (37,5—52,5) | 53 (40,5—59) | p1—p2=0,0055 p1—p3=0,0032 |
| 2-я точка | 39 (32—42) | 38 (28—46) p1—2<0,0005 | 33 (17,3—50,2) | >0,05 | |
| Плотность сгустка через 20 мин (A20), мм (36—64) | 1-я точка | 48 (45—52,7) | 55 (48,5—62) | 62 (50,8—70) | p1—p2=0,0011 p1—p3=0,0007 |
| 2-я точка | 50 (44—53) | 50 (42,7—56,3) p1—2<0,05 | 45 (34,5—62,7) P1—2<0,05 | >0,05 | |
| Максимальная плотность сгустка (MCF), мм (40—64) | 1-я точка | 50 (48—54) | 56,5 (52—64,5) | 64,1 (53—70,5) | p1—p2=0,0004 p1—p3=0,0001 |
| 2-я точка | 52,5 (47—56) | 53 (48—58) p1—2<0,05 | 54 (49,3—64,8) | >0,05 | |
| TPI (индекс тромботического потенциала), у.е., (4—30) | 1-я точка | 14 (10,2—18,8) | 18 (13—32,5) | 30,1 (18,3—49,3) | p1—p2=0,015 p1—p3=0,003 |
| 2-я точка | 13 (7—18) | 13,5 (8—21) p1—2<0,05 | 8 (5,25—28,3) | >0,05 | |
| Лизис сгустка (ML), %, <16 | 1-я точка | 2 (0—4) | 3 (1—5,5) | 3 (0—4,3) | >0,05 |
| 2-я точка | 0,5 (0-2) | 0 (0-2) | 0 (0-1,8) | >0,05 |
Примечание. p1—2 — p значение при сравнении показателя по U-критерию Манна—Уитни в группах при первом обращении и через 14—18 дней; p1—p2; p1—p3; p2—p3 — p значения при сравнении показателя по критерию Краскелла—Уоллиса в группах с разным течением COVID-19
При анализе параметров теста тромбодинамики были обнаружены межгрупповые различия для показателей скоростей роста сгустка (V, Vst, Vi), размер сгустка (CS) и плотности сгустка (D). Для данных параметров в трех группах было выявлено достоверное снижение во 2-й (в конце лечения) точке по сравнению с 1-й (в начале лечение) (табл. 3). Спонтанные сгустки (Tsp), обнаруживались при анализе образцов крови пациентов всех групп в начале лечения: в 1-й — у 8 (20%) пациентов; во 2-й — у 12 (19%); в 3-й — у 5 (14,7%) и в конце лечения: в 1-й — у 8 (20%) пациентов; во 2-й — у 8 (12,3%); в 3-й — у 4 (10,8%). Наличие спонтанного тромбообразования является признаком усиленного образования тромбина и повышенного содержания тромбоцитарных микровезикул, которые являются признаком сверхактивации тромбоцитов [3].
Таблица 3. Параметры теста тромбодинамики у пациентов с COVID-19 разной степени тяжести в 2-х точках, Me(Q25—Q75)
| Показатель единицы измерения, (референсные интервалы) | 1-я группа (n=39) | 2-я группа (n=65) | 3-я группа (n=37) | р-уровень (межгрупповое) | |
| V, мкм/мин 20,0—29,0 | 1-я точка | 36,6 (34,4—39,9) | 32,1 (28,9—36,6) | 28,8 (26,3—32,9) | p1—p2=0,0006 p1—p3<0,0001 p2—p3=0,037 |
| 2-я точка | 33,4 (30,0—36,7) p1—2<0,05 | 26,3 (16,9—32,3) p1—2<0,0005 | 22,1 (10,9—29,5) p1—2<0,05 | p1—p2<0,0001 p1—p3<0,0001 | |
| Tlag, мин 0,6—1,5 | 1-я точка | 1,1 (0,9—1,1) | 1,0 (0,9—1,2) | 1,1 (1,0—1,1) | >0,05 |
| 2-я точка | 0,9 (0,9—1,0) p1—2<0,005 | 1,0 (0,9—1,1) p1—2<0,05 | 1,0 (0,9—1,1) | >0,05 | |
| Vi, мкм/мин 38,0—56,0 | 1-я точка | 62,9 (59,5—66,6) | 60,1 (56,5—63,2) | 58,2 (53,3—62,2) | p1—p3=0,0013 |
| 2-я точка | 59,2 (55,5—62,7) p1—2<0,05 | 56,2 (45,9—60,0) p1—2<0,0005 | 54,5 (44,7—57,9) | p1—p2=0,011 p1—p3=0,0018 | |
| Vst, мкм/мин 20,0—29,0 | 1-я точка | 36,6 (34,4—39,9) | 32,1 (28,9—36,6) | 28,8 (26,3—32,9) | p1—p2=0,0002 p1—p3<0,0001 p2—p3=0,014 |
| 2-я точка | 33,4 (30,0—36,7) p1—2<0,05 | 26,3 (16,9—32,3) p1—2<0,0005 | 22,1 (10,9—29,5) p1—2<0,05 | p1—p2=0,0001 p1—p3<0,0001 p2—p3=0,043 | |
| Cs, мкм 800—1200 | 1-я точка | 1416 (1349—1498) | 1297 (1186,5—1394) | 1211,5 (1118,5—1289,5) | p1—p2=0,0006 p1—p3<0,0001 p2—p3=0,0054 |
| 2-я точка | 1320 (1193—1415) p1—2<0,005 | 1121 (874—1313) p1—2<0,0005 | 1046 (706—1175) | p1—p2=0,0003 p1—p3<0,0001 | |
| D, усл. ед. 15 000—32 000 | 1-я точка | 24 708 (22 737—28 786) | 27 673 (24 902—31 588) | 33 230 (28 427—35 324) | p1—p2=0,0041 p1—p3<0,0001 p2—p3=0,0016 |
| 2-я точка | 22 256 (20 376—24 571) p1—2<0,005 | 25 647 (22 026—28 452) p1—2<0,005 | 27 334 (25 203—31 668) p1—2<0,005 | p1—p2=0,0027 p1—p3<0,0001 p2—p3=0,034 |
Примечание. p1—2 — значение при сравнении показателя по U-критерию Манна—Уитни в группах при первом обращении и через 14—18 дней, p1—p2; p1—p3; p2—p3 — p значения при сравнении показателя по критерию Краскелла—Уоллиса в группах с разным течением COVID-19.
В тесте генерации тромбина были обнаружены межгрупповые различия показателя Cmax (максимальная концентрация тромбина) только в начале лечения (1-я точка). Также при сравнении показателей ТГТ в начале и в конце лечения были выявлены достоверные изменения для Cmax в группе с легким течением болезни (табл. 4).
Таблица 4. Параметры теста генерации тромбина у пациентов с COVID-19 разной степени тяжести в двух точках, Me(Q25—Q75)
| Показатель единицы измерения, (референсные интервалы) | 1-я группа (n=39) | 2-я группа (n=65) | 3-я группа (n=37) | p-уровень (межгрупповое) | |
| AUC, % от нормы (94,6—101,4) | 1-я точка | 100,0 (94,25—107,8) | 99,0 (84,3 — 105,0) | 102,0 (86,0—111,0) | >0,05 |
| 2-я точка | 100,0 (80,5—111,0) | 101,0 (82,8—111,5) | 97,5 (78,5—118,8) | >0,05 | |
| AUC, мА | 1-я точка | 428,1 (406,2—457,2) | 434,1 (370,3—461,1) | 460,7 (400,6—501,6) | >0,05 |
| 2-я точка | 433,2 (392,2—450,5) | 431,1 (355,0—484,8) | 432,0 (344,6—522,0) | >0,05 | |
| Cmax % от нормы, (97—105,4) | 1-я точка | 104,0 (95,0—112,0) | 100,0 (83,0—106,0) | 94,5 (86,0—109,5) | p1—p2=0,015 p2—p3=0,044 |
| 2-я точка | 100,5 (88,0—108,0) p1—2<0,05 | 101,0 (87,0—112,8) p1—2<0,05 | 97,9 (90,5—118,2) | >0,05 | |
| Cmax, мин | 1-я точка | 107,0 (97,9—112,3) | 100,5 (83,5—108,9) | 104,6 (89,7—116,1) | p1—p2=0,0018 |
| 2-я точка | 100,8 (87,8—108,0) p1—2<0,05 | 101,3 (86,8—112,6) | 98,7 (89,3—121,6) | >0,05 |
Примечание: p1—2 — значение при сравнении показателя по U-критерию Манна—Уитни в группах при первом обращении и через 14—18 дней, p1—p2; p1—p3; p2—p3 — p значения при сравнении показателя по критерию Краскелла—Уоллиса в группах с разным течением COVID-19.
Далее мы проанализировали влияние НМГ на параметры интегральных тестов (пациенты, получавшие прямые пероральные антикоагулянты, были исключены). Из 141 пациента, включенных в исследование, 116 пациентов, получали НМГ. Взятие крови проводилось перед очередным введением НМГ, тем самым минимизировав их влияние на систему гемостаза. Однако на «хвосте» действия НМГ уровень анти-Xa активности у многих пациентов определялся и составил в группе с легким течением болезни — 0,029±0,125 МЕ/мл; со среднетяжелым течением — 0,158±0,246 МЕ/мл и с тяжелым — 0,180±0,297 МЕ/мл. Поэтому для оценки влияния НМГ на параметры тестов были сформированы две подгруппы пациентов в зависимости от уровня анти-Xa активности: анти-Xa>0 МЕ/мл (n=63) и анти-Xa=0 МЕ/мл (n=53). Взаимосвязи между параметрами ТГТ и -тромбоэластометрии с уровнем анти-Xa активности выявлено не было. В ТД параметры V, Vi, Vst, CS продемонстрировали различия в обеих группах (см. рисунок).
Результаты параметров тромбодинамики.
(CS — размер фибринового сгустка через 30 мин, мкм; V — скорость роста сгустка, мкм/мин) в зависимости от значения антиХа активности плазмы крови. Средняя линия прямоугольной области — медиана, нижняя и верхняя граница — 25-й и 75-й процентили.
Обсуждение
Активация тромбообразования (вплоть до тромботических осложнений) — важный элемент патогенеза COVID-19. Выраженность данных процессов сопряжена с тяжестью проявлений COVID-19 и его прогнозом. Согласно литературным данным, традиционные методы оценки свертывания обладают низкой чувствительностью к изменениям гемостаза и тромботическим осложнениям у пациентов с новой коронавирусной инфекцией: у большинства пациентов при поступлении до гепаринотерапии наблюдались нормальные показатели АЧТВ и легкое удлинение ПВ вне зависимости от тяжести течения заболевания [9, 10]. Большинство авторов сходится во мнении, что стандартные тесты гемостаза чувствительны к коагулопатии потребления, которая, возможно, развивается в результате потребления факторов свертывания на патологическое тромбообразование, из-за этого в этих тестах наблюдаются легкие изменения в сторону гипокоагуляции. При этом, несмотря на большое количество данных с указанием на развитие ДВС при COVID-19 [13], не сообщается о драматических удлинениях АЧТВ и ПВ и кровотечениях, характерных при развитии классического ДВС в стадии коагулопатии потребления. Как данные литературы [9, 10], так и собственные результаты [11, 12] показывают, что единой динамики показателей стандартной коагулограммы у пациентов с различной степенью тяжести COVID-19 не наблюдается. Совокупность этих тестов также не позволяет выделить группы риска развития осложнений у пациентов на фоне течения новой коронавирусной инфекции. В последнее время в клинической практике все чаще применяются интегральные тесты оценки системы гемостаза, которые дают объективизацию сложному динамическому процессу свертывания крови и более приближены к его течению in vivo.
Ключевым преимуществом нашего исследования является одновременная оценка трех различных интегральных методов системы гемостаза (тромбоэластометрия, тест тромбодинамики, тест генерации тромбина), которые более чувствительны к различным нарушениям свертывающей системы крови, в том числе и к гиперкоагуляционному состоянию [3]. Однако их место в оценке изменений гемостаза у пациентов с COVID-19 до конца не определено.
Тромбоэластометрия имеет ряд преимуществ по сравнению с коагулогическими тестами и остальными интегральными методами, так как в качестве образца используется цельная кровь, что позволяет получить информацию о скорости образования сгустка, его эластичности и процессе фибринолиза сгустка в режиме реального времени, а также отражает вклад форменных элементов (тромбоцитов, эритроцитов), содержащихся в цельной крови, а также фактора XIII [14]. Структурные параметры (А10, А20, MCF), характеризующие размер и плотность сгустка, наиболее четко отражают степень гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 [15]. Несколько исследований до пандемии COVID-19 показали, что максимальная плотность сгустка MCF является прогностическим фактором тромбоза [16]. По результатам нашего исследования, тромбоэластометрия показал слабую связь структурных параметров (А10, А20, MCF) с тяжестью коронавирусной инфекции. Повышение плотности сгустка (А10 и MCF) отмечалось только для группы с тяжелой степенью (в 3-й группе) в начале заболевания. При этом для группы со среднетяжелым течением COVID-19 для всех параметров было выявлено статистически значимые различия, характеризующие нормализацию гемостаза через 14 дней. Известно, что параметры ROTEM, особенно CT, реагируют на гепаринотерапию, однако, проанализировав собственные данные мы не обнаружили влияния НМГ (по уровню антиХа активности в крови) на показатели тромбоэластометрии, тем самым можно предполагать, что тест показывает истинную картину изменений свертывающей системы. Хотелось бы отметить сильную вариабельность результатов (от гипо- до гиперкоагуляции) в группе с тяжелым течением COVID-19, что не позволяет использовать тромбоэластометрии для данной группы пациентов при мониторинге гемостаза.
Тромбин является ключевым ферментом в системе гемостаза. Все изменения в коагуляционном каскаде зависят от скорости его образования и количества. Технология определения генерации тромбина с помощью ТГТ позволяет комплексно анализировать динамику формирования тромбинового сгустка. По результатам проведенного анализа, различия были выявлены только в группе с легким течением COVID-19, возможно данный факт связан с тем, что взятие крови у данной группы пациентов осуществлялось через 14—28 дней после включения в исследование, в то время как для 2-й и 3-й группы — через 14 дней после поступления в стационаре. В работе Chistolini A. et. al. показано, что эндогенный потенциал тромбина (AUC) — это единственный параметр, который был значительно увеличен (p=0,046) в группе пациентов, получавших высокие дозы НМГ [17]. В нашем исследовании, напротив, ТГТ также, как и тромбоэластометрия не продемонстрировал различий в зависимости от значений уровня антиХа активности в плазме крови, возможно это связано с тем, что взятие крови осуществлялось не на пике действия низкомолекулярных гепаринов.
При анализе данных выявлено, что в тесте тромбодинамики практически все показатели (кроме Tlag — время задержки скорости роста сгустка) имели значимые различия, как между группами, так и между двумя точками. При этом в группах легкого и среднетяжелого течения COVID-19 была отмечена положительная динамика. Тест основан на прямом наблюдении за ростом фибринового сгустка в плазме крови после помещения специальной вставки-активатора в мерную емкость с плазмой. Вставка, на конце которой находится иммобилизованный тканевой фактор, имитирует поврежденный эпителий сосудов. Наблюдение осуществляется оптическим методом. Подобно ситуации in vivo, коагуляция активируется на поверхности, несущей тканевой фактор, и распространяется глубоко в объем плазмы без прямого контакта с ней, но благодаря свойствам самого каскада коагуляции. Это дает возможность одновременно и независимо регистрировать нарушения на всех этапах процесса [7]. При этом ТД — это единственный метод, на который оказывает существенное влияние НМГ, что также подтверждено многочисленными предыдущими работами [18, 19], в том числе и у пациентов с COVID-19 [20].
Заключение
Полученные результаты позволяют сформулировать следующие выводы:
1. Результаты интегральных тестов (тест генерации тромбина, тромбоэластометрия, тест тромбодинамики) демонстрируют аналогичную динамику выздоровления: нормализация параметров гемостаза в период реконвалесценции у пациентов с вирусной инфекцией COVID-19 разной степени тяжести.
2. Мониторинг системы гемостаза с помощью тромбоэластометрии может быть рекомендован у пациентов с легким и среднетяжелым течением COVID-19 как в период заболевания, так и в период реконвалесценции. Однако, в группе с тяжелым течением COVID-19 отмечается сильная вариабельность результатов (от гипо- до гиперкоагуляции), что может говорить о низкой прогностической значимости метода для данной группы пациентов.
3. Показатели теста тромбодинамики чувствительны к минимальным уровням гепаринемии у пациентов с COVID-19, что отражает фактическое состояние системы гемостаза на фоне введения НМГ.
Благодарности. Авторы благодарят коллектив Государственной клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева за оказанное содействие в сборе данных для статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Работа выполнена в рамках государственного задания «Изучение влияния коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-COV-2, на систему гемостаза» 121020500102-4.