В 2010 г. ААСС создала международный консорциум по глобальной гармонизации результатов в клинической химии. Одно из направлений его деятельности — публикация конкретных технических процедур, в соответствии с которыми должен происходить процесс гармонизации в отношении определенной измеряемой величины. Конечная цель — гармонизация калибраторов, реагентов и аналитических систем [1].

С повышением качества процедур, реагентов и аналитических систем улучшаются сходимость измерений и воспроизводимость. В такой ситуации смещение для конкретной лаборатории, как и систематические смещения, связанные с аналитической системой/методом, выходят на первый план. Смещение — значимая составляющая неопределенности измерения (англ. measurement uncertainty, MU), полученной в разных лабораториях, при использовании различных аналитических систем и методов [1]. Существует множество причин, обусловливающих смещение при измерении. Одна из них, выявляемая при внутрилабораторном контроле качества (внуКК) или в программах ВОК, — связана с использованием контрольных материалов (КМ) с матрицами, отличными от матрицы образцов пациентов, например обезжиренных и лиофилизированных КМ [1]. Матрица образца — это компоненты образца, не являющиеся аналитом, а матрикс-эффект — это совокупное влияние всех компонентов образца, кроме аналита, оказываемое на конечный результат анализа измеряемого вещества [1]. Производители аналитических методов добавляют вещества, которые минимизируют интерференцию белков, связывающих гормоны, аутоиммунных и гетерофильных антител. Тем не менее в обработанных контрольных материалах (например, обезжиренных или лиофилизированных) могут проявляться матрикс-эффекты, результаты измерений которых могут различаться при использовании разных аналитических методов [1].

В статье «Смещение в клинической химии», которая представляет собой обзор международно признанных концепций и методов расчета, используемых для анализа уровня смещения, Э. Теодорссон и соавт. определяет коммутативность (англ. commutability) как качественное понятие, описывающее близость матричных свойств референсных и контрольных материалов и свежих образцов пациента. Свежие естественные образцы являются полностью совместимым материалом, который можно использовать для сравнения аналитических методов [1]. Коммутативность крайне желательна для стабильных КМ, используемых для внуКК в течение длительного периода времени и программ ВОК. В этом контексте коммутативность и стабильность становятся противоположными качествами, поскольку для стабилизации КМ, как правило, производится удаление липидов, а лиофилизация существенно изменяет матрицу. Однако КМ могут быть коммутативными, если изменения при их производстве не приводят к интерференции и не оказывают влияния на результат исследования [1].

Смена лотов реагентов и калибраторов — обычное явление в лабораторной практике. Смещение по результатам измерений (КМ и/или образцов пациентов), наблюдаемое вследствие смены лота, позволяет идентифицировать межлотовую вариацию (англ. between reagent lot variation) (МЛВ). Клинически значимое смещение — это такое смещение, которое влияет на принятие клинического решения о состоянии здоровья пациента (относится ли результат к «здоровой» или «больной» популяции) с заранее заданным уровнем значимости (например, p<0,05) в контексте всех компонентов MU, включая биологическую вариацию [1]. В случае выявления клинически значимого смещения, причиной которого стала смена лота реагента или калибратора, МЛВ также становится клинически значимой. Поэтому при обнаружении смещения важно определить не только его причину, но и клиническую значимость. Документ, опубликованный Институтом клинических и лабораторных стандартов (CLSI), EP-26A, описывает следующие формы проявления МЛВ [2]:

— смещение наблюдается на результатах измерений КМ и результатах пациентов;

— смещение наблюдается только на результатах измерений КМ;

— смещение наблюдается только на результатах пациентов.

Один из вариантов МЛВ, когда смещение наблюдается только на результатах контрольных измерений, мы хотим продемонстрировать случаем из нашей лабораторной практики. Для ведения оперативного внуКК используется программное обеспечение BIORAD Unity Real Time, а в качестве КМ для аналитов мочи был выбран Liquichek Urine Chemistry Control (Bio-Rad Laboratories Inc., США), жидкая форма, которого имеет хорошую стабильность. Значение альбумина мочи в КМ аттестовано производителем для используемого в лаборатории иммунотурбидиметрического метода. В описании к КМ сказано, что продукт изготовлен из человеческой мочи с добавлением химических веществ и компонентов человеческого и животного происхождения [3]. При этом в инструкции к набору реагентов для определения альбумина в моче производитель обращает внимание пользователя на то, «что в анализе используются поликлональные антитела против альбумина человека, которые могут реагировать на такие схожие по структуре белки, как бычий альбумин. Перекрестная реактивность может варьировать между сериями, что может привести к изменению значений контролей. Рекомендуется использовать КМ, содержащий альбумин человека».

При смене лота реагента для определения альбумина в моче на контрольных картах Леви—Дженнингс был обнаружен резко выраженный, устойчивый во времени сдвиг на обоих уровнях КМ, что было четко зафиксировано и подтверждено данными, приведенными в таблице. На 1-м уровне КМ, который соответствует концентрации, близкой к пределу медицинского решения, было зафиксировано клинически значимое смещение. Комбинированная контрольная карта Леви—Дженнингс, где в качестве дополнительных пределов установлены выбранные лабораторией требования к аналитическому качеству в формате TE, также демонстрирует недопустимое превышение смещения, что косвенно должно указывать на увеличение ложноположительных результатов пациентов, измеренных на новом лоте реагента (рис. 1).

Таблица. Данные статистической обработки контрольных измерений двумя лотами набора реагентов для определения альбумина в моче

Примечание. n — количество измерений, X — действующий лот реагента, Y — новый лот реагента.

Рис.1. Комбинированная карта Леви—Дженнингс для альбумина в моче. Установочные значения для группы 1 до перерасчета.

Для того чтобы принять решение, насколько МЛВ значима для результатов пациентов, был предпринят следующий шаг — сравнительные измерения образцов пациентов на новом и используемом лотах реагента. Предварительно установлена критическая разница (CD, англ. critical difference) в результатах измерения образцов пациентов, которая будет решающей в принятии заключения о дальнейшем использовании этого лота реагента. Известно, что каждая лаборатория должна иметь требования к аналитическому качеству для каждого аналита, измеряемого количественным методом. Их устанавливают разными способами, в числе прочих на основе рекомендаций EFLM [4]. Стандарт CLSI EP26-А рекомендует использовать установленные в лаборатории требования к аналитическому качеству как CD для оценки влияния МЛВ на результаты измерений аналитов в пробах пациентов. Решение принимается руководителем лаборатории с учетом клинически значимой разницы результатов в диапазоне медицинского решения [2].

При выявлении клинически значимого смещения на новом лоте реагента образцы пациентов с концентрациями в диапазоне, близком к значению принятия медицинского решения, были протестированы на текущем и новом лотах реагента.

Тестирование образцов пациентов проводилось одновременно на обоих лотах реагентов в диапазоне значений 5—30 мг/л. Этот интервал значений является диапазоном отрицательных результатов и близок к порогу принятия медицинского решения 30 мг/л. При сравнении полученных результатов основывались на целевых значениях для аналитических требований, описанных в ГОСТ Р53022.2-2008, — коэффициент вариации — 9% и смещение (B, англ. bias) — 8,22%. Смещение параллельных результатов измерений образцов пациентов не превышало указанных целевых значений.

Компания-производитель КМ была проинформирована о наблюдаемом смещении на результатах контрольных измерений, вызванном сменой лота реагента. После предоставления всей запрошенной информации о лоте используемого реагента, лоте используемого калибратора, протоколов результатов контрольных измерений на новом лоте реагента и результатах пациентов на обоих лотах компания зафиксировала наше обращение, и спустя некоторое время был получен ответ о том, что аналогичные обращения были получены от других пользователей. Выявленный на новом лоте реагента сдвиг был объяснен проявлением матрикс-эффекта КМ. Как следствие, для текущего лота КМ были предоставлены новые лот-специфические значения с учетом используемого лота реагента. Установочные данные ВнуКК были скорректированы, определены новые средние значения и квадратичное отклонение (SD) для обоих уровней КМ, контрольные карты для внуКК перестроены (рис. 2), лот реагента взят в работу. Алгоритм действий при отсутствии смещения на образцах пациентов предлагает протокол CLSI EP-26A [2]. Результат внешней оценки качества, программы Bio-Rad EQAS (Bio-Rad Laboratories Inc., США) на реагенте данного лота был также сопоставим с результатом группы сравнения — смещение в однородной группе сравнения составило 2,69%.

Рис. 2. Контрольная карта Леви—Дженнингс для альбумина в моче.

Стрелкой обозначен момент смещения контрольных измерений. Установочные значения для группы 1 после пересчета.

Матрикс-эффект хорошо описан и является одним из негативных свойств КМ промышленного производства [3, 6]. В нашем случае матрикс-эффект стал причиной значимого смещения, проявившегося только на результатах контрольных измерений. Идеальное поведение КМ идентично поведению образцов пациентов, а смещение, наблюдаемое на контрольных картах, как правило, экстраполируется на ожидаемый сдвиг на результатах пациентов. Оценить коммутативность КМ не всегда возможно, не поработав с КМ. Только при использовании коммутативных КМ можно ожидать, что результаты пациентов последуют той же тенденции, что и результаты контрольных измерений.

В нашем случае, определяя концентрацию альбумина в моче иммунотурбидиметрическим методом, мы наблюдали матрикс-эффект как проявление некоммутативности КМ по определенному аналиту — альбумину в моче. Смещение, вызванное матрикс-эффектом КМ, на контрольных картах проявилось лишь на одном из используемых ранее лотов реагентов.

Использование КМ, содержащих вещества животного происхождения, становится причиной проблем в тестах, основанных на взаимодействии антигена и антитела. Компоненты животного происхождения и другие компоненты матрицы КМ могут реагировать по-разному с разными лотами антител в реагенте, что в свою очередь приводит к дополнительной нагрузке персонала лаборатории в поиске причин значимого смещения результатов контроля качества.

Благодарности. Исследование не имеет спонсорской поддержки. Публикуется впервые.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.