Случаи кандидемии составляют примерно 8 на 100 000 жителей [1, 2]. В обзоре J. Guinea [3] рассматриваются глобальные факторы, влияющие на формирование таксономической структуры кандидемий, из них три основных: географический регион, факторы риска, связанные с пациентом, и эпидемиологические особенности конкретной больницы. Из всех случаев кандидемий (92%) составляют в основном только пять видов Candida (C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei). Однако их распределение варьирует в популяционных исследованиях, проведенных в разных географических регионах. C. albicans является наиболее часто встречающимся видом, но имеются значительные различия между количеством случаев, вызванных C. glabrata и C. parapsilosis. В исследованиях ученых из Северной Европы и США сообщается о частом выделении C. glabrata из крови, тогда как в Испании и Бразилии регистрируется уменьшение фунгемий, вызванных C. glabrata, и увеличение частоты высева из крови C. parapsilosis. В глобальном масштабе частота C. albicans снижается, в то время как случаи кандидемии, обусловленные C. glabrata и C. krusei, стабильны, а C. parapsilosis и C. tropicalis увеличиваются. Характеристики пациентов и предшествующая противогрибковая терапия также оказывают значительное влияние на распределение и частоту Candida spp., независимо от географического региона. C. albicans чаще встречается у пациентов в возрасте до 18 лет, частота C. parapsilosis уменьшается со снижением возраста, а C. glabrata чаще встречается у пожилых людей. Candida spp. выделяются в основном у пациентов отделения интенсивной терапии, онкогематологических подразделений и новорожденных. Наконец, использование противогрибковых средств также влияет на распределение Candida spp. в структуре возбудителей кандидемии. Как показано в исследовании из Франции, в котором проанализированы данные по 2441 пациенту и 2618 штаммам Candida spp. [4], терапия флуконазолом или каспофунгином сказалась на распределении Candida spp.: частота выделения из крови C. glabrata и C. krusei увеличивалась при использовании флуконазола, а C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei — при назначении каспофунгина. При кандидемии летальность составляет 15—35% для взрослых и 10—15% для новорожденных, а госпитализация для каждого эпизода стоит приблизительно 40 000 дол. США. Показатели ранней и поздней летальности (7 и 30 дней после установления диагноза соответственно) различны (13% против 30%). В то время как ранняя летальность связана с отсутствием адекватной противогрибковой терапии и длительным использованием центральных венозных катетеров, поздняя летальность в основном обусловлена факторами, связанными с исходным состоянием пациента [3]. Летальность явно коррелирует с задержкой начала адекватного противогрибкового лечения. Неправильная терапия включает отсутствие противогрибкового лечения, задержку начала лечения или использование препарата, к которому штамм возбудителя оказался устойчивым. Соответствующие меры по минимизации этих трех ситуаций должны способствовать снижению летальности, связанной с кандидемией. Знание частоты встречаемости основных видов Candida в том или ином стационаре создает условия для адекватного и своевременного выбора эмпирического противогрибкового лечения [5].

Целью исследования было определение основных видов Candida, выделяемых из крови взрослых и детей в онкологическом стационаре, выявление резистентных штаммов к флуконазолу (FLU) и вориконазолу (VOR).

Таксономическая структура возбудителей кандидемии проанализирована за период с 2004 по 2016 г. Стационар ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России имеет 1000 коек для взрослых и 100 коек для детей. Гемокультивирование в течение 5 сут производили в 2 микробиологических геманализаторах-инкубаторах (автоматизированная система непрерывного длительного мониторинга): BD BACTEC FX 400 («Becton Dickinson», США) и Bact/ALERT 3D («BioMerieux», Франция). Идентификацию проводили с использованием масс-спектрометрического анализа белковой фракции микробной клетки на приборе MALDI-TOF Microflex LT (Biotyper, «Bruker Daltonics», Германия). Чувствительность к FLU и VOR определяли на приборе VITEK 2 («BioMerieux», Франция). Карты для определения чувствительности грибов на приборе VITEK 2 включают амфотерицин В, 5-фторцитозин, FLU и VOR, возможности для определения чувствительности Candida spp. к эхинокандинам исключены. Для оценки полученных нами значений минимальной ингибирующей концентрации (minimal ingibitory concentration, MIC) антимикотиков использовали клинические пограничные значения (clinical breakpoint, CBP), рекомендованные EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности, Version 8.0, valid from 2015−11−16) [доступно на http://www.EUCAST.org]. CBP в настоящее время для многих видов кандид и антимикотиков пока не установлены, поэтому для некоторых видов кандид и антимикотиков при оценке значений MIC было использовано эпидемиологическое пороговое значение (epidemiological cutoff value, ECOFF) [6], которое было введено несколько лет назад EUCAST. Так, штаммы считали резистентными при следующих значениях ECOFF: для VOR и C. glabrata >0,5 мкг/мл; для C. krusei и VOR >0,5 мкг/мл; для C. guilliermondii и FLU >8 мкг/мл, а VOR >0,25 мкг/мл; для C. pelliculosa и FLU >4 мкг/мл, а VOR >0,25 мкг/мл; для C. kefyr и FLU >1 мкг/мл, а VOR >0,015 мкг/мл; для C. lusitaniae и FLU >2 мкг/мл, а VOR >0,03 мкг/мл; для С. dubliniensis и FLU >0,5 мкг/мл, а VOR >0,03 мкг/мл [7—9].

Статистическую значимость полученных результатов оценивали с помощью дисперсионного анализа с применением критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия с вероятностью не менее 95% (p<0,05). Статистические расчеты производили по компьютерной программе, разработанной группой медицинской кибернетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

С 2004 по 2016 г. получено 440 положительных гемокультур от 261 пациента (75 детей и 186 взрослых) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Эпизоды фунгемии (Candida spp., прочие грибы) у одного и того же больного с идентичным возбудителем в течение 7—10 дней учитывали как один эпизод. Всего было выделено 318 штаммов грибов (236 от взрослых и 82 от детей), из них кандиды (17 видов) составили 311 штаммов (79 от детей, 232 от взрослых). Данные представлены в табл. 1. Средний возраст детей составил 12 лет (от 1 года до 18 лет). Мальчиков было 43, средний возраст 6 лет (от 1 года до 16 лет), девочек — 28, средний возраст 7 лет (от 1 года до 18 лет). Средний возраст взрослых составил 51 год (от 25 до 86 лет). Из них мужчин 101 человек, средний возраст 47 лет (от 26 до 83 лет), женщин 85, средний возраст 56 лет (от 25 до 86 лет).

В целом в таксономической структуре кандидемий лидирует С. parapsilosis (51,1%, 159/311), на втором месте — C. albicans (21,5%, 67/311), на третьем — C. guilliermondii (7,4%, 23/311). Вид C. krusei составил 3,5% (11/311), C. glabrata — 3,2% (10/311), C. tropicalis — 2,6% (8/311). Редкие виды кандид составили 10,6% (33/311). У взрослых статистически значимо чаще из крови были выделены С. parapsilosis, чем C. albicans (131/232, 56,5±3,3% против 43/232, 18,5±2,6% соответственно, p<0,0001); доля C. guilliermondii составила 6,0% (14/232), C. krusei — 4,7% (11/232), C. glabrata — 3,4% (8/232), C. tropicalis — 2,2% (6/232). У детей достоверных различий в частоте выделения С. parapsilosis и C. albicans не выявлено: доля С. parapsilosis составила 35,4% (28/79), C. albicans — 30,4% (24/79), C. guilliermondii — 11,4% (3/79), C. krusei — 0%, C. glabrata — 2,5% (2/79), C. tropicalis — 3,8% (3/79). У детей в 2 раза чаще, чем у взрослых, из крови были выделены редкие виды кандид (13/79, 16,5% против 20/232, 8,6%, p>0,05).

Оценена чувствительность 242 штаммов 10 видов кандид: C. albicans (56), С. parapsilosis (134), C. glabrata (9), C. krusei (7), C. tropicalis (7) (EUCAST V. 8.0, 2015−11−16), C. lusitaniae (2), C. guilliermondii (20), C. kefyr (2), C. dubliniensis (1), C. pelliculosa (3) (ECOFF). Данные представлены в табл. 2.

В целом из 235 штаммов Candida (исключены 7 штаммов C. krusei вследствие природной резистентности данного вида к FLU) у 136 отмечена резистентность к FLU (57,9±3,2%), что статистически значимо выше, чем резистентность к VOR (112/242, 46,3±3,2%, p<0,02). Для C. parapsilosis статистически значимо выше доля штаммов, резистентных к FLU, в сравнении с C. albicans (94/134, 70,1±3,96% против 17/56, 30,4±6,2%, p<0,0001). Кроме того, для C. parapsilosis статистически значимо выше доля штаммов, резистентных к VOR, в сравнении с C. albicans (80/134, 59,7±4,3% против 13/56, 23,2±5,7%, p<0,0001).

Для C. glabrata из 9 штаммов только у одного для FLU MIC ≥165 мкг/мл, и этот штамм, безусловно, можно расценивать как резистентный к флуконазолу (1/9, 11,1%). Согласно EUCAST V.8.0, 2015−11−16 штамм считается чувствительным к FLU, если MIC ≤0,002 мкг/мл, а резистентным — при MIC >32 мкг/мл. В нашем исследовании интервал MIC для остальных 8 штаммов составил от 2 до 16 мкг/мл, и все 8 штаммов были расценены как резистентные после повторного тестирования. Кроме того, все 8 штаммов были выделены из крови пациентов, у которых терапия FLU по поводу инвазивного кандидоза была клинически неэффективной. Таким образом, резистентность C. glabrata к FLU составила 100%. По данным H. Wisplinghoff и соавт. [10], при анализе данных, полученных из 52 больниц США при 1218 эпизодах кандидемии при инфекциях кровотока, резистентность C. glabrata к FLU также составила 100%. Клинические изоляты с мультирезистентностью к эхинокандинам и триазолам могут возникать под давлением отбора, обусловленного специфической медикаментозной терапией, в течение относительно короткого периода времени [11, 12].

C. guilliermondii в структуре кандидемий занимает 3-е место по частоте выделения, и доля резистентных штаммов к FLU и VOR довольно значительна (40 и 30% соответственно). Вызывает сомнения достоверность полученных результатов по резистентности одного штамма C. lusitaniae и одного штамма C. kefyr, так как штаммы обоих видов были чувствительны к FLU, но резистентны к VOR.

Исследования по коррекции и гармонизации значений CBP продолжаются, так как все понимают необходимость надежности методов определения оптимальных значений CBP для выявления резистентности. Несмотря на это, официальные значения CBP не всегда приводят к правильной классификации MIC, полученных с использованием коммерческих систем, поскольку эти тест-системы не включают весь необходимый диапазон концентраций антимикотиков [13].

В табл. 3 представлены данные по чувствительности/резистентности видов Candida, которые наиболее часто были выделены из крови взрослых и детей: 5 видов для флуконазола (226/235, 96,2%), 6 видов для вориконазола (233/242,96,3%).

В отношении чувствительности к FLU в целом было проанализировано 226 штаммов Candida пяти видов (см. табл. 3). К FLU in vitro резистентность выявлена в 58,4% (132/226) случаев. У взрослых резистентность к FLU выявлена в 69,8% (120/172) случаев. Зарегистрирована статистически значимо более высокая резистентность к FLU для C. parapsilosis в сравнении с C. albicans (89/111, 80,2±3,8% против 3/36, 36,1±8,1% соответственно, p<0,0001). Не выявлено статистически значимых различий в частоте резистентности между C. parapsilosis и C. guilliermondii. У детей резистентность к FLU зарегистрирована в 22,2% (12/54) случаев. Не обнаружено статистически значимых различий в частоте резистентности к FLU штаммов C. parapsilosis в сравнении с C. albicans (5/23, 21,7±8,8% против 4/20, 20±9,2% соответственно). Не выявлено статистически значимых различий в частоте резистентности между C. parapsilosis и C. guilliermondii.

В отношении чувствительности к VOR было проанализировано 233 штамма Candida шести видов, из которых in vitro резистентность выявлена у 108 (46,4%) штаммов. У взрослых резистентность к VOR составила 56,2% (100/178). Отмечается статистически значимо более высокая резистентность к VOR для C. parapsilosis в сравнении с C. albicans (79/111, 71,2±4,3% против 10/36, 27,8±7,6% соответственно, p<0,0001). Также наблюдаются статистически значимые различия в частоте резистентности между C. parapsilosis и C. guilliermondii (79/111, 71,2±4,3%, 4/11, 36,4±15,2% соответственно, p<0,05). У детей из 55 штаммов у 8 (14,5%) выявлена резистентность к VOR. Не было статистически значимых различий в частоте резистентности к VOR у штаммов C. parapsilosis в сравнении с C. albicans (3/23, 13±7,2% против 3/20, 15±8,2% соответственно). Не выявлено статистически значимых различий в частоте резистентности между C. parapsilosis и C. guilliermondii.

Сравнительный анализ резистентности Candida spp. к FLU у детей и взрослых показал, что в целом у всех основных видов Candida spp., выделенных из крови, статистически значимо чаще регистрировалась резистентность к FLU у взрослых в сравнении с детьми (120/172, 69,8±3,5% против 12/54, 22,2±5,7% соответственно, p<0,0001). Что же касается отдельных видов Candida, то для C. albicans не выявлено статистически значимых различий в частоте резистентности к FLU у взрослых в сравнении с детьми (13/36, 36,1±8,1% против 4/20, 20±9,2% соответственно). Для C. parapsilosis статистически значимо чаще отмечалась резистентность к FLU у взрослых в сравнении с детьми (89/111, 80,2±3,8% против 5/23, 21,7±8,8% соответственно, p<0,0001). Таким образом, для C. parapsilosis in vitro значимо чаще наблюдается резистентность к FLU у штаммов, выделенных из крови взрослых онкологических больных. Из 9 штаммов C. glabrata у детей выделен только 1 штамм, резистентный к FLU, и 8 штаммов — у взрослых. Из 7 штаммов C. tropicalis резистентные штаммы (4) были выделены только из крови взрослых. Из крови детей были выделены 45% (9/20) штаммов C. guilliermondii, из них 2 (22,2%) штамма с резистентностью к FLU. У взрослых C. guilliermondii, резистентные к FLU, регистрировались в 2,5 раза чаще (6/11, 54,5%), чем у детей.

Сравнительный анализ резистентности Candida spp. к VOR у детей и взрослых показал, что целом у всех основных видов Candida, выделенных из крови, у взрослых статистически значимо чаще выявлена резистентность к VOR в сравнении с детьми (100/178, 56,2±3,7% против 8/55, 14,5±4,8% соответственно, p<0,0001). Следует отдельно отметить, что для C. albicans не выявлено статистически значимых различий в частоте резистентности к VOR у взрослых в сравнении с детьми (10/36, 27,8±7,6% против 3/20, 15±8,2% соответственно). В то же время для основного возбудителя C. parapsilosis статистически значимо чаще выявлена резистентность к VOR у взрослых в сравнении с детьми (79/111, 71,2±4,3% против 3/23, 13±7,2% соответственно, p<0,0001). Из 9 штаммов C. glabrata только у 2 штаммов, причем только от взрослых пациентов, была выявлена резистентность к VOR. Из 7 штаммов C. tropicalis только от взрослых пациентов были выделены 4 штамма, резистентные к VOR. Из 20 штаммов C. guilliermondii 9 штаммов выделены из крови детей, из них 2 штамма были резистентны к VOR (22,2%). Из крови взрослых выделено 11 (55%) штаммов C. guilliermondii, из которых 4 (36,4%) — с резистентностью к VOR.

Для взрослых пациентов выявлены статистически достоверные различия в частоте резистентности Candida in vitro: к FLU чаще выявляли резистентность по сравнению с VOR (120/172, 69,8±3,5% против 100/178, 56,2±3,7% соответственно, p<0,01). Для детей статистически значимых различий в частоте резистентности у Candida in vitro между FLU и VOR не наблюдали (12/54, 22,2±5,7% против 8/55, 14,5±4,8% соответственно).

Из 132 штаммов Candida, резистентных к FLU, в 90,9% случаев штаммы были выделены от взрослых (p<0,0001). Из 108 штаммов Candida, резистентных к VOR, в 92,6% случаев штаммы были также выделены от взрослых (p<0,0001).

Таким образом, в ходе анализа было определено, что при кандидемии из крови именно взрослых пациентов статистически значимо чаще были выделены резистентные in vitro к обоим препаратам штаммы большинства основных видов Candida, что, скорее всего, связано с более частым использованием у детей эхинокандинов, а не триазолов.

Для практики определенный интерес представляет доля штаммов, резистентных к FLU, но чувствительных к VOR. С этой целью были проанализированы 128 основных видов штаммов, выделенных из крови и резистентных in vitro к FLU. Из них 28 (21,9%) штаммов сохранили чувствительность к VOR: 17,6% — C. albicans, 17,0% — C. parapsilosis, 77,8% — С. glabrata, 25% — C. guilliermondii (табл. 4).

В целом в таксономической структуре кандидемии на первом месте стоит С. parapsilosis, на втором — C. albicans, на третьем — C. guilliermondii. Таксономическая структура возбудителей при кандидемии взрослых и детей сходна, но лидирующие виды различны. Так, для взрослых основным возбудителем при кандидемии является С. parapsilosis, а для детей в равной степени важное значение имеют 2 вида: С. parapsilosis и C. albicans. Значительная доля С. parapsilosis в структуре кандидемий в онкологическом стационаре, несомненно, связана с широким применением внутрисосудистых катетеров, установленных на длительное время. Следует заметить, что образцы крови у детей были получены только из внутрисосудистых катетеров. В отношении С. parapsilosis известно много интересных биологических особенностей, которые предположительно непосредственно связаны с вирулентностью данного вида (например, избирательное прикрепление к синтетическим материалам и образование биопленок на пластических поверхностях) [14].

В целом резистентность к FLU у основных видов Candida выше, чем резистентность к VOR, особенно высока резистентность штаммов C. parapsilosis, причем к обоим препаратам. Для детей статистически значимых различий по резистентности Candida к FLU и VOR не наблюдались. Резистентность C. glabrata к FLU составила 100%, что необходимо учитывать при выборе эмпирической терапии. Статистически значимо чаще выявлена резистентность к FLU у взрослых в сравнении с детьми. Доля штаммов, in vitro резистентных к FLU, но чувствительных к VOR, составила 21,9%. Наиболее значительна доля С. glabrata (77,8%).

Таким образом, высокий уровень резистентности Candida spp. к обоим препаратам не позволяет использовать их для лечения как антимикотики первой линии, а также в качестве эмпирической терапии у взрослых.

Участие авторов:

Разработка критериев включения/исключения пациентов, анализ результатов, написание текста статьи, подборка литературы по теме исследования, статистическая обработка результатов, правка текста статьи: Н.С.Б.

Идея исследования, правка текста статьи: Н.В.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.