Введение

Синдром Мюира—Торре (СМТ; синонимы: синдром множественных опухолей сальных желез, синдром Торре) — редкий генетический синдром с аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью [1]. СМТ ассоциирован с множественными неоплазиями сальных желез и онкопатологией внутренних органов [1—3]. Первые описания заболевания принадлежат E. Muir и соавт. (1967) и D. Torre (1968). Эпонимический термин является общеупотребимым и в настоящее время [1, 2, 4]. СМТ встречается крайне редко в популяции, возможны спорадические случаи заболевания. Гендерные особенности заболевания свидетельствуют о преобладании лиц мужского пола (2—3:1). СМТ регистрируют у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста с доминированием лиц старше 50 лет [1, 2, 4, 5].

По данным литературы [1—4], СМТ является вариантом синдрома Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), описаны сочетания СМТ с синдромом Тюрко (сочетание семейного аденоматозного полипоза и злокачественных опухолей мозга — медуллобластом, глиом и астроцитом).

Этиология СМТ ассоциирована с мутациями генов системы репарации ДНК (MMR), выпадением HMR-белков и формированием микросаттелитной нестабильности генома клеток, приводящей к появлению новообразований кожи и внутренних органов [1—5]. Установлено, что у пациентов с СМТ превалируют мутации гена MSH2, значительно реже выявляются мутации гена MLH1, мутаций генов PMS2 и MSH6 не обнаружено [1, 3, 5, 6].

Клиническая картина СМТ характеризуется появлением доброкачественных и злокачественных опухолей кожи с себацейной дифференцировкой. Сальножелезистые новообразования локализуются преимущественно на коже лица (в анатомических зонах с максимальной концентрацией сальных желез — лоб, нос и носогубные складки, веки, виски, щеки) и шеи, реже на волосистой части головы, ушных раковинах и себорейных участках туловища. Опухоли кожи при СМТ представлены аденомами, себацеомами, поверхностной эпителиомой с сальножелезистой дифференцировкой, кератоакантомами, карциномой сальных желез, базально-клеточным раком с себацейной дифференцировкой [1—7]. В настоящее время сальножелезистую гиперплазию кожи относят к дополнительным клиническим признакам СМТ [1, 2, 8].

Аденома сальных желез при СМТ клинически проявляется папулой диаметром 1 см с гладкой или шероховатой поверхностью. Цвет эффлоресценций варьирует от телесно-розового до желто-коричневого. Аденомы сальных желез растут медленно, в течение нескольких лет. На коже век могут наблюдаться полипоидные элементы.

Себацеома характеризуется появлением солитарного медленно растущего куполообразного узла или бляшки светло-желтого, желтого или оранжевого цвета диаметром до 3 см. Поверхность элемента гладкая, реже бородавчатая или гиперкератотическая. Доминирующая локализация опухоли — волосистая часть головы. При изъязвлении себацеома симулирует базалиому или кератоакантому. Новообразование может сочетаться с себорейным кератозом или сальножелезистым невусом.

Клинические проявления поверхностной эпителиомы с сальножелезистой дифференцировкой вариабельные. Наиболее часто образование представлено солитарной плоской или слегка элевирующей бляшкой с четкими границами и гиперкератотической поверхностью розовато-желтого или светло-коричневого цвета. Рост его очень медленный, размеры варьируют от 0,5 мм до 4,5 см.

Кератоакантома в большинстве случаев представлена солитарным, быстропрогрессирующим плотным узлом моллюскоподобной формы, телесного или розового цвета, диаметром 1—2 см. В центре опухоли имеется кратерообразное углубление (псевдоязва), заполненное роговыми массами. Периферический валик кератоакантомы розового цвета с телеангиэктазиями и сглаженным кожным рисунком.

Карцинома сальных желез представляет собой плотный, спаянный с окружающими тканями, безболезненный узел или инфильтрированную бляшку желтовато-розового или желто-красного цвета. При распаде опухоли образуется глубокий язвенный дефект с четкими границами, ярко-красными приподнятыми краями, кратерообразным дном и серозно-гнойным отделяемым. Периокулярная карцинома сальных желез обычно локализуется на веках, наиболее часто поражается верхнее веко. Экстраокулярные опухоли располагаются преимущественно на коже волосистой части головы, лица и шеи. Установлен высокий злокачественный потенциал карциномы сальных желез, однако при СМТ ее прогноз более благоприятный.

Базально-клеточный рак с сальной дифференцировкой — это патоморфологический тип опухоли, локализующейся преимущественно в местах наибольшего скопления сальных желез (нос, щеки, лобно-височная область, волосистая часть головы). Клиническая картина базалиомы вариабельная. Наиболее часто встречается нодулярная форма, которая характеризуется появлением медленнорастущего полупрозрачного узелка куполообразной формы диаметром от 0,5 до 3 см. Цвет элемента телесно-розовый, поверхность гладкая с множественными телеангиэктазиями. С течением времени опухоль изъязвляется, покрывается геморрагической коркой, насильственное удаление которой сопровождается точечным кровотечением. Язвенный дефект неправильной формы с четкой демаркацией и бугристым дном ярко-красного цвета. По периферии элемента встречаются отдельные полупрозрачные узелки с перламутровым блеском. Размер язв варьирует от нескольких миллиметров до 5 см и более [1—4, 7].

Кроме новообразований сальных желез, у больных СМТ выявляют злокачественные опухоли внутренних органов. Наиболее часто (53% случаев) регистрируют колоректальный рак, у 24% пациентов выявляют злокачественные неоплазии мочеполовой сферы, реже — рак молочной железы, бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, опухоли головы и шеи, злокачественные гематологические заболевания. У каждого 2-го больного СМТ наблюдаются первично-множественные злокачественные новообразования внутренних органов [1—4, 6, 9]. Кожные симптомы СМТ в 56—76% случаев регистрируют после выявления рака внутренних органов, у 22% пациентов они предшествуют висцеральной онкопатологии, реже (2—6% случаев) опухоли кожи развиваются синхронно с неоплазиями других органов и систем [1—5].

Диагностическими критериями СМТ являются солитарные или множественные сальножелезистые новообразования кожи и одна или несколько злокачественных опухолей внутренних органов [4]. При подозрении на СМТ показано прицельное обследование пациента и его близких родственников с целью своевременного выявления онкопатологии внутренних органов, а также проведение молекулярно-генетических исследований и медико-генетического консультирования [1—4].

СМТ дифференцируют с синдромами Каудена, Горлина—Гольца, Брука—Шпинглера, Бирта—Хогга—Дьюба, множественными кератоакантомами типа Фергюссона—Смита и Гжибовского.

Лечение СМТ заключается в радикальном хирургическом иссечении злокачественных опухолей кожи и висцеральных новообразований с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптатов. При кератоакантоме показано назначение инъекций реаферона (интерферона-ɑ2b) в область опухолевого образования. В лечении доброкачественных опухолей сальных желез используют физические (криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная абляция, электрокоагуляция) и химические (трихлоруксусная кислота) методы деструкции. Для лечения опухолей кожи и предотвращения появления новых новообразований может применяться также комбинация интерферона-ɑ2a с пероральным приемом изотретиноина [1—4, 8].

Клиническое наблюдение СМТ

Пациентка М., 1960 года рождения (62 года), направлена на консультацию к врачу-дерматоонкологу в ГБУЗ Пермского края «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» с жалобами на появление и быстрое распространение образований на коже лица, не сопровождаемых субъективными симптомами.

Анамнез заболевания. В течение 3 лет больная отмечает появление и медленный рост новообразований на лице. После хирургического иссечения опухолей на коже лба и в височной области в мае 2022 г. отмечены прогрессирующий рост ранее существовавших новообразований, появление новых элементов, образование множественных корок.

Профессиональный анамнез: педагог начальной школы, в настоящее время пенсионерка. Семейное положение: замужем, 2 детей, 3 внуков. Наличие вредных привычек отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Личный онкологический анамнез: экстирпация матки с придатками в 2017 г. по поводу аденокарциномы матки (T1M0N0); первично-множественный синхронный базально-клеточный рак кожи с сальной дифференцировкой в области лба (T1M0N0) и правой височной области (T1M0N0), диагноз установлен в мае 2022 г. по результатам патоморфологического исследования операционного материала. Наследственная отягощенность по онкологическим заболеваниям: у матери пациентки выявлен солитарный базально-клеточный рак кожи лба, у тети по линии матери — рак толстого кишечника.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, питание повышенное. Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 20 в 1 мин. При перкуссии ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс 65 уд/мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 160/90 мм рт.ст. Живот правильной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Со стороны других органов и систем какой-либо патологии не выявлено.

Сопутствующие заболевания. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I ФК. Артериальная гипертензия (изолированная систолическая) III стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность I ФК. Сахарный диабет II типа, компенсированный. Ожирение I степени.

Status localis. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, III фототип кожи по Т. Фицпатрику. Кожный патологический процесс ограниченный, симметричный, локализуется преимущественно на коже лица (рис. 1). На коже лба множественные мелкие папулы телесного цвета, мягкой консистенции, куполообразной формы с пупковидным вдавлением в центре. В центральной части элементов комки беловато-кремового цвета. В области спинки носа, периназальной области с переходом на верхние части щек и кожи лба сгруппированные бляшки полигональной формы желтого цвета с четкими границами, расположенные по линиям Блашко, диаметром от 5 мм до 2 см, покрытые толстыми желто-коричневыми корками. В правой скуловой области плоская бляшка розовато-желтого цвета размером 0,5×0,8 см, округлой формы с резко очерченным приподнятым краем и гиперкератозом поверхности. На коже верхнего века правого глаза, вблизи внутреннего кантуса солитарное полиповидное образование телесного цвета с гладкой поверхностью диаметром 0,5 мм. В правой периорбитальной области солитарная куполообразная папула розового цвета с шероховатой поверхностью диаметром 0,8 мм.

Рис. 1. Множественные новообразования сальных желез на коже лица.

Результаты лабораторных исследований. Общеклинические лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.

Видеодерматоскопическое исследование патологических очагов. На коже лба дерматоскопические признаки соответствуют картине гиперплазии сальных желез (рис. 2): очаги телесно-розового цвета с множественными сгруппированными светло-желтыми комками округлой формы (агрегаты сальных желез), тонкие извитые радиально расположенные сосуды (сосудистая корона).

Рис. 2. Дерматоскопическое изображение гиперплазии сальной железы на коже лба.

На коже верхней части правой щеки бесструктурная зона кремово-белого цвета с множественными округлыми комками и корками светло-желтого и желто-оранжевого оттенка, по периферии которой эритематозный венчик с извитыми сосудами (рис. 3). Выявленные симптомы соответствуют дерматоскопической картине реактивной сальножелезистой пролиферации.

Рис. 3. Дерматоскопическая картина реактивной сальножелезистой пролиферации на коже верхней части правой щеки.

На коже правой скуловой области округлая бляшка розовато-желтого цвета с четкой демаркацией (рис. 4). На поверхности бляшки рассеянные округлые и овоидные комки бледно-желтого и желтого цвета разных размеров, а также множественные полиморфные извитые и гломерулярные сосуды. По периферии бляшки корки желтого цвета. Указанная дерматоскопическая картина может интерпретироваться как новообразование сальных желез.

Рис. 4. Дерматоскопическая картина поверхностной эпителиомы с сальножелезистой дифференцировкой на коже правой скуловой области.

На коже верхнего века правого глаза округлое светло-желтое образование полипообразной формы, состоящее из разных по размеру комков беловато-желтого цвета (рис. 5). В основании опухоли видны извитые сосуды. Рядом отмечено образование меньших размеров со сходной дерматоскопической картиной. В правой периорбитальной области папула розовато-желтого цвета с просвечивающимися размытыми зонами бледно-желтого оттенка, желто-оранжевыми округлыми комками разных размеров на поверхности и извитыми сосудами по периферии (рис. 6). Выявленные особенности новообразований соответствуют дерматоскопической картине аденом сальных желез.

Рис. 5. Дерматоскопическая картина аденом сальных желез на коже верхнего века правого глаза.

Рис. 6. Дерматоскопическая картина аденомы сальных желез в правой периорбитальной области.

Результаты патоморфологических исследований биоптатов кожи. В биоптате кожи правой лобно-височной области справа утолщенный эпидермис с явлениями гиперкератоза. Субэпидермально выявлялась умеренная лимфоидная инфильтрация; в верхних слоях дермы определялись сгруппированные гиперплазированные сальные железы с дольчатым строением и центральным дренирующим протоком (в дольках имелись незрелые себоциты). Заключение: патоморфологическая картина соответствует сально-железистой гиперплазии кожи.

В биоптате кожи, полученном из новообразования, локализованного в правой скуловой области, эпидермис утолщен, умеренный акантоз и папилломатоз; субэпидермально определяется полосовидный лимфоцитарный инфильтрат. В верхних слоях дермы выявляются множественные дольки, состоявшие из дифференцированных себоцитов. Заключение: изменения соответствуют патоморфологической картине поверхностной эпителиомы с себацейной дифференцировкой.

В биоптатах опухолей кожи верхнего века правого глаза и правой периорбитальной области субэпидермально выявлялена скудная преимущественно периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. В дерме визуализированы узлы, состоящие из множественных четко отграниченных долек, переплетенных коллагеновыми волокнами. В центральной части долек встречались зрелые себоциты, по периферии наблюдались мелкие базофильные базалоидные клетки. Заключение: изменения соответствуют патоморфологической картине аденом сальных желез.

Описание результатов патоморфологического исследования операционного материала, полученного из опухолей кожи, локализованных в лобной и правой височной областях (ретроспективно): опухоли состоят из комплексов базалоидных клеток с палисадообразным строением; множественные митозы, некроз клеточных структур с образованием полостей и щелей. В тяжах и гнездах базалоидных клеток встречаются скопления зрелых себоцитов. В дерме лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. Заключение: изменения соответствуют патоморфологической картине базально-клеточного рака кожи с сальной дифференцировкой.

На основании данных анамнеза, клинической картины и проведенного обследования больной установлен диагноз СМТ.

В настоящее время пациентка находится под диспансерным наблюдением врачей онколога и дерматовенеролога; для проведения молекулярно-генетического исследования с целью выявления мутаций в генах, ассоциированных с СМТ, направлена на консультацию к врачу-генетику.

Обсуждение

Установлено, что СМТ крайне редко встречается в популяции, регистрируется у представителей обоих полов старше 50 лет с гендерным преимуществом у мужчин [1—7, 9]. У наблюдавшейся нами больной первые симптомы заболевания возникли в возрасте 59 лет и характеризовались появлением и медленным ростом новообразований на коже лица в течение 3 лет с последующим прогрессированием опухолей после хирургического иссечения базалиом.

Согласно данным литературы [1—9], спектр клинических проявлений СМТ представлен доброкачественными и злокачественными опухолями кожи с сальножелезистой дифференцировкой. Известно, что при СМТ наиболее часто встречаются аденомы и себацеомы — 27—68 и 68% случаев соответственно, реже — эпителиомы — 27—30% случаев; другие новообразования с себацейной дифференцировкой регистрируют в 6% случаев [1—3, 5].

В приведенном клиническом случае спектр клинических проявлений был аналогичным. По данным анамнеза заболевания, у пациентки установлен первично-множественный синхронный базально-клеточный рак кожи с сальной дифференцировкой. При клиническом осмотре и патоморфологическом исследовании на коже правой скуловой области выявлена поверхностная эпителиома с сальножелезистой дифференцировкой, на коже верхнего века правого глаза и правой периорбитальной области — аденомы сальных желез. При дерматоскопическом исследовании обнаружены характерные признаки новообразований себацейной системы — множественные сгруппированные светло-желтые и беловато-желтые округлые и овоидные комки разных размеров, извитые сосуды. Дополнительным клиническим признаком СМТ у пациентки следует рассматривать сальножелезистую гиперплазию кожи лба [1, 2, 8].

При СМТ установлена ассоциация кожных симптомов с раком внутренних органов, при этом у каждого 4-го больного регистрируют злокачественные опухоли мочеполовой системы [1, 2, 6, 7]. У нашей пациентки, согласно анамнестическим данным, в 2017 г. выявлена аденокарцинома матки T1N0M0. Известно, что в большинстве (56%) случаев клинические признаки поражения кожи при СМТ развиваются после выявления рака внутренних органов и проявляются в широком временном диапазоне [1—3, 6]. В описываемом клиническом наблюдении интервал между диагностированием злокачественного новообразования матки и первыми кожными симптомами составил 5 лет. Кроме того, установленный отягощенный личный и семейный онкологический анамнез пациентки также свидетельствует в пользу диагноза СМТ [3, 9].

Таким образом, приведено описание клинического случая СМТ, проявившегося характерными симптомами поражения кожи (первично-множественный синхронный базально-клеточный рак кожи с сальной дифференцировкой, аденомы сальных желез, поверхностная эпителиома с сальножелезистой дифференцировкой), онкопатологией внутренних органов в виде аденокарциномы матки и сальножелезистой гиперплазией кожи лба, являющейся дополнительным клиническим признаком заболевания.

Заключение

Приведенное описание СМТ свидетельствует о необходимости углубленного обследования пациентов с множественными новообразованиями сальных желез для своевременного выявления онкологической патологии внутренних органов (КТ или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, консультации узких специалистов), а также для проведения молекулярно-генетического исследования и медико-генетического консультирования как больного, так и его близких родственников.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Г. Седова

Сбор и обработка материала — Т.Г. Седова

Написание текста — Т.Г. Седова, В.Д. Елькин

Редактирование — В.Д. Елькин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — T.G. Sedova

Collecting and interpreting the data — T.G. Sedova

Drafting the manuscript — T.G. Sedova, V.D. Elkin

Revising the manuscript — V.D. Elkin